PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : TOILET PASIEN Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
closet
7. Membersihkan
ember
8. Mengecek kran air
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
1. Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Mengecek kran air : setiap hari
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
6. Membersihkan closet : setiap hari,
7. Membersihkan ember : Setiap hari
8. Mengecek kran air : setiap hari
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG PENDAFTARAN Bulan : Nopember 2017

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Mencuci Korden
7. Mencuci Taplak
meja
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca : 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair : 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
7. Mencuci Taplak meja : 1 minggu/ sekali. SAIPUL ZAHRO MASRUROH FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
8. X :tidak berlaku, (-) : tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG GAWAT DARURAT Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Mengecek kran
air
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Taplak
meja
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebelair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Mengecek kran air: setiap hari,
7. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL LUQMANUL HAKIM, S.Kep,Ns FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
8. Mencuci taplak meja : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG KAI/KB Bulan : Nopember 2017

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Mengecek kran
air
6. Melawa-lawa
7. Membersihkan
KM /WC.
8. Mencuci Korden
9. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca : 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair : 1 minggu/ sekali,
5. Mengecek kran air : setiap hari
6. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
7. Membersihkan kamar mandi/WC : setiap hari, SAIPUL ANAM KORI’AH, Amd.Keb FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
8. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
9. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
10. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : GUDANG OBAT DAN APOTEK Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

10. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

11. Mengepel : Setiap Hari
12. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
13. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
14. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
15. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
16. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM CHUSNUL CHOTIMAH FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
17. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
18. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG GIZI Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

19. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

20. Mengepel : Setiap Hari
21. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
22. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
23. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
24. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
25. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM ANNA RACHMAWATI FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
26. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
27. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG PEMERIKSAAN UMUM/BP Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

28. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

29. Mengepel : Setiap Hari
30. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
31. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
32. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
33. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
34. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM WAHYUDIN Amd.Kep FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
35. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
36. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : LABORATORIUM Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

37. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Penanggung jawab Ruang Koordinator

38. Mengepel : Setiap Hari
39. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
40. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
41. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
42. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
43. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM WAHYUDIN Amd.Kep FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
44. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
45. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG DAPUR Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

46. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

47. Mengepel : Setiap Hari
48. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
49. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
50. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
51. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
52. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
53. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
54. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG ADMINISTRASI Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

55. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

56. Mengepel : Setiap Hari
57. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
58. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
59. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
60. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
61. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
62. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
63. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG TUNGGU Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

64. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

65. Mengepel : Setiap Hari
66. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
67. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
68. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
69. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
70. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
71. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
72. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG KEPALA PUSKESMAS Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

73. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

74. Mengepel : Setiap Hari
75. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
76. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
77. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
78. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
79. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
80. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
81. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : RUANG IMUNISASI Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
4. Membersihkan
Mebeleer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

82. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

83. Mengepel : Setiap Hari
84. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
85. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
86. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
87. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
88. Mencuci Korden: 3 bulan/sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
89. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
90. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl.Raya Kambangan-Bandar KM.5 Kecamatan Blado Batang
email:puskesmasblado2@gmail.com
CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : TOILET KARYAWAN Bulan : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan
Kaca
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan
closet
7. Membersihkan
ember
8. Mengecek kran air
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:
91. Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
92. Mengepel : Setiap Hari
93. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
94. Mengecek kran air : setiap hari
95. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali, SAIPUL ANAM FACHRUDIN AR, S.Kep, Ns
96. Membersihkan closet : setiap hari,
97. Membersihkan ember : Setiap hari
98. Mengecek kran air : setiap hari
99. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan