Lampiran II PU ) *)

W.2 KA )
PB )
***)
LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……….. 200

Diare

Kholera

D.H.F

Pes

Polio

Pertusis

Campak

Rabies
Desa/Kelurahan) *) **) **) **) **) **)
N
Kecamatan ) Minggu
O
M Dati II ) Ke
O
R
Nama P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu P = Penderita M = Meninggal
**) Diisi dengan Framboesia, Hepatitis, Thypus, Abdominalis, Meningitis, Encephalitis dll.
Bila dalam keadaan wabah (outobreak) sampai nihil selama dua minggu berturut-turut.
Pengisian dilakukan setelah laporan KLB 24 jam menggunakan formulir W.1.
Pengisian diare, termasuk tersangka kholera
***) Minggu penerimaan laporan.
 DINAS
BEBAR DARI BEA
KEPADA
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Barat
di -

PENYAKIT MENULAR
Sendawar

LAPORAN
PENGIRIM
…………………………………………………….. 20…………
Jabatan ………………...……………………………………
…………………………………………………………………….

( …………………………………….. )
NIP. ……………………………….