Kanker pankreas adalah penyebab utama keempat kematian akibat kanker di Indonesia

Amerika Serikat (1). Diperkirakan, pada tahun 2008,

f37,680 orang Amerika didiagnosa menderita kanker pankreas dan
bahwa 34.290 meninggal karena penyakit ini (1). Beberapa faktor telah terjadi
mengidentifikasi bahwa meningkatkan risiko kanker pankreas, termasuk
usia lanjut, diet tinggi daging dan lemak, diet rendah sayuran
dan folat, diabetes melitus, obesitas, pankreatitis kronis, parsial
gastrektomi, radiasi, riwayat keluarga kanker pankreas, dan
merokok (2–6). Dari semua faktor risiko yang diketahui ini, rokok
merokok tetap menjadi penyebab utama pankreatik yang dapat dicegah
kanker (6, 7). Sekitar 20% kanker pankreas berada
disebabkan oleh merokok, dan meta analisis terbaru dari 82
studi yang diterbitkan antara 1950 dan 2007 tentang merokok dan
Kanker pankreas menemukan bahwa perokok saat ini memiliki 1,74 kali lipat
(95% interval kepercayaan, 1,61-1,87) meningkatkan risiko pengembangan
kanker pankreas (6, 7). Merokok juga dikaitkan dengan
kanker pankreas onset dini dan berhenti merokok telah terjadi
terbukti mengurangi risiko kanker pankreas (8–12).
Analisis genetik dari kanker lain yang disebabkan oleh merokok
telah mengungkapkan peningkatan jumlah mutasi terkait kanker
gen serta jenis mutasi tertentu pada kanker yang direseksi
dari perokok (13-19). Hubungan antara merokok dan
perubahan genetik spesifik pada kanker paling kuat untuk paru-paru
karsinoma (14, 19). Merokok dikaitkan dengan lipatan f11
peningkatan risiko relatif kanker paru-paru, dan titik aktivasi
mutasi pada gen KRAS lebih sering terjadi pada adenokarsinoma
paru-paru yang direseksi dari perokok daripada mereka
adenokarsinoma dari bukan perokok (16, 19-21) Sebagian besar dari ini
mutasi adalah G: C ke T: Sebuah transversi, jenis mutasi yang terkait
dengan karsinogen seperti hidrokarbon polisiklik aromatik di
asap tembakau (16, 22). Hebatnya, mutasi yang sama ini bisa terjadi
terlihat pada kanker paru-paru yang diperoleh dari mantan perokok, menunjukkan hal itu
mutasi gen KRAS ini terjadi bertahun-tahun sebelum kanker terjadi
direseksi (15). Demikian pula, beberapa penelitian menunjukkan bahwa gen TP53
mutasi lebih sering terjadi pada kanker paru-paru dari perokok
mereka berada dalam kanker paru-paru dari tidak pernah perokok; lagi, G: C ke T: A
transversions mendominasi dengan kekhususan terhadap situs CpG (14,
17, 23-25). Jadi, ada 'sidik jari' tembakau yang kuat
karsinogen dalam DNA kanker paru-paru (24, 26).
Analisis terbaru dari genom kanker pankreas, meliputi
urutan gen pengode protein 20,661 dalam serangkaian
24 kanker pankreas, memberikan kesempatan unik untuk berkorelasi
perubahan genetik somatik pada kanker pankreas dengan merokok
status (27). Dalam penelitian sebelumnya,> 750 juta bp DNA
diurutkan dalam dua fase (27). Pertama, di layar penemuan,
urutan ekson protein-coding dari 20.661 gen
diurutkan dalam 24 adenocarcinoma tingkat lanjut dari pankreas. Dari
1.562 mutasi somatik ditemukan menggunakan pendekatan ini, 62,4%
missense, 25,5% adalah identik, 5,0% adalah insersi kecil
atau penghapusan, 3,8% adalah omong kosong, dan 3,3% berada di situs sambatan atau
dalam wilayah yang belum diterjemahkan (27). Selain itu, 198 homozigot
penghapusan dan 144 amplifikasi angka copy tinggi diidentifikasi
pada kanker yang termasuk dalam layar penemuan menggunakan kepadatan tinggi
array oligonukleotida (27). Pada fase kedua dari penelitian ini, the
layar validasi, 39 gen yang bermutasi lebih dari satu kali dalam
layar penemuan disekuensing dalam panel tambahan 90
adenocarcinoma berciri khas dari pankreas (27).
Di sini, kami menghubungkan data ini dengan riwayat merokok pasien sebagai
serta dengan berbagai faktor klinis lain seperti usia pasien,
seks, stadium, dan lokasi kanker di dalam pankreas.

Material and methods

Pasien. Semua catatan yang tersedia secara retrospektif ditinjau pada 114
pasien (24 di layar penemuan dan 90 dari layar validasi). Ini
termasuk ulasan grafik rumah sakit pasien, pasien elektronik
catatan medis, dan Penelitian Kanker Panker Johns Hopkins
Database (28). Sembilan puluh delapan dari 114 (86%) pasien termasuk dalam penelitian ini
sudah meninggal pada saat penelitian.
Bukan perokok didefinisikan sebagai pasien yang melaporkan bahwa mereka tidak pernah
merokok dalam hidup mereka. Perokok didefinisikan sebagai pasien yang melaporkan itu
mereka merokok dalam hidup mereka. Ex-perokok didefinisikan sebagai perokok yang
sudah berhenti> 1 tahun sebelum operasi untuk kanker pankreas mereka. Informasi adalah
tidak tersedia pada paparan merokok orang lain.
Analisis statistik. Jumlah total mutasi, penghapusan, dan
amplifikasi dibandingkan antara parameter klinis menggunakan
Model regresi Poisson yang disesuaikan dengan status merokok dan termasuk
istilah overdispersion untuk menjelaskan variasi pasien-ke-pasien. SEBUAH
pendekatan serupa digunakan untuk membandingkan jumlah mutasi antara
smokers and nonsmokers, adjusted for age and gender. Analyses were
adjusted for gender because genes specific to the Y chromosome were not
sequenced; therefore, more alleles were sequenced in the cancers obtained
from women than in the cancers obtained from men (27). The difference
in frequency of specific mutation types (base-pair changes and insertions/
deletions) and the context in which the mutations occurred were
compared between smokers and nonsmokers using mixed-effect logistic
regression models that adjusted for age and gender. The difference in
frequency of mutations and deletions of the known driver genes (KRAS,
TP53, SMAD4, and CDKN2A/p16) between smokers and nonsmokers was
evaluated with Fisher’s exact test. The number of statistical comparisons
was not defined before the analyses; therefore, the P values presented are
not adjusted for the number of comparisons and are included for
descriptive purposes only.

Results
dan riwayat merokok dari setiap pasien yang termasuk dalam
studi sequencing asli disediakan dalam Tabel Tambahan S1
dan S2 (27). Secara singkat, usia rata-rata untuk perokok dan bukan perokok
adalah 65 tahun. Layar penemuan termasuk 10 pria dan 14 wanita,
dan layar validasi termasuk 43 pria dan 47 wanita (27).
Enam puluh empat dari 114 pasien termasuk perokok, dan 50 pasien
bukan perokok. Dari 64 perokok, 38 telah melaporkan bahwa mereka punya
berhenti merokok, dan 26 dari 38 mantan perokok telah berhenti> 10 tahun sebelumnya
diagnosis mereka. Para perokok di layar penemuan merokok dengan maksud
dari 43 pak-tahun, dan perokok di layar validasi merokok
rata-rata 38 pak-tahun. Tidak ada nilai P V 0,05 untuk setiap
dari parameter klinis diperiksa antara perokok dan bukan perokok
(Tabel 1).
Mutasi di layar penemuan. Kami pertama kali memeriksa
mutasi diidentifikasi oleh sekuensing di layar penemuan dan
menghitung jumlah mutasi per sampel untuk masing-masing
parameter klinis dievaluasi (Tabel 2).
Ada kecenderungan untuk lebih banyak mutasi pada perokok dibandingkan dengan
bukan perokok. Jumlah mutasi berkisar antara 40 hingga 187 per
tumor untuk perokok dan 34-72 per tumor untuk bukan perokok. Sebagai
telah dilaporkan sebelumnya dengan kanker paru - paru, varians dari
jumlah mutasi titik untuk perokok lebih tinggi daripada
bukan perokok (estimasi rasio varians, 9.0; interval kepercayaan 95%,
2.7-32.7; P <0,001; ref. 19). 11 perokok memiliki rata-rata 75,5
mutasi intragenik per karsinoma (SD, 41,7) dan bukan perokok
memiliki rata-rata 56,2 mutasi (SD, 13,9; P = 0,06 ketika disesuaikan
usia dan jenis kelamin; Tabel 3). Jadi, f25% mutasi intragenis
pada kanker pankreas yang didapat dari perokok tampaknya
merokok terkait.
Ketika penghapusan dan amplifikasi homozigot juga
disertakan bersama dengan mutasi yang diidentifikasi oleh sekuensing,
karsinoma dari 11 perokok memiliki rata-rata 90,9 (SD, 44,4)
perubahan genetik per tumor dan karsinoma dari tumor
bukan perokok memiliki rata-rata 69,5 (SD, 16,4; P = 0,08). Ada
tidak ada perbedaan signifikan yang diamati pada jumlah amplifikasi
atau dalam jumlah penghapusan pada perokok dan bukan perokok.
Meskipun jumlahnya kecil, tidak ada perbedaan yang signifikan
diamati antara mantan perokok dan perokok saat ini
sehubungan dengan nomor atau jenis mutasi.
Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati dalam jumlah
mutasi untuk variabel klinis lain yang diperiksa untuk pasien
termasuk dalam layar penemuan (Tabel 2).
Kategori mutasi di layar penemuan. Selanjutnya kita
memeriksa berbagai kategori perubahan yang diamati di
layar penemuan (Tabel 3). Sebagaimana dicatat di atas, jumlah
penghapusan dan amplifikasi homozigot tidak berbeda antara
bukan perokok dan perokok. Oleh karena itu, analisis kami lebih terfokus
pada mutasi yang diidentifikasi oleh sekuensing.
Ketika gen KRAS dan TP53, keduanya dilaporkan sebelumnya
target karsinogen terkait tembakau, dikeluarkan dari
analisis, sejumlah besar mutasi masih diidentifikasi di
kanker diperoleh dari perokok (rata-rata, 73,9; SD, 41,9) daripada di
kanker yang diperoleh dari bukan perokok (rata-rata, 54,4; SD, 14,1;
P = 0,06 ketika disesuaikan untuk usia dan jenis kelamin). Pola yang sama adalah
diamati ketika keempat 'gen pegunungan', '' KRAS, TP53, SMAD4,
dan gen CDKN2A, dikeluarkan dari analisis, dengan rata-rata
dari 73,5 (SD, 41,7) mutasi pada perokok dan 53,9 (SD, 14,1)
mutasi pada orang yang tidak merokok (P = 0,05 saat disesuaikan dengan usia dan
jenis kelamin; Tabel 3; ref. 27). Akhirnya, kami menyusun daftar 65 pengemudi
gen (Tambahan Tabel S3). Ini 65 gen driver termasuk
gen yang diidentifikasi dalam analisis sekuensing genome-wide kami sebelumnya,
gen dilaporkan sebagai gen driver dalam literatur, dan gen dengan> 10
perubahan dalam database Cosmic8 (27, 29-31). Ketika driver ini
gen dikeluarkan dari analisis, perbedaannya tetap ada,
dengan rata-rata 73,3 (SD, 41,8) mutasi pada perokok dan 53,2 (SD,
13.8) mutasi pada orang yang tidak merokok (P = 0,05 saat disesuaikan dengan usia
dan jenis kelamin). Hasil ini menunjukkan bahwa perbedaan yang diamati dalam
jumlah mutasi yang terdeteksi oleh sekuensing antara perokok
dan bukan perokok tidak didorong oleh gen penggerak utama ini.
Secara signifikan lebih banyak mutasi non-sinonim yang diamati
kanker dari perokok (rata-rata, 53,1; SD, 27,9) dibandingkan pada kanker
dari bukan perokok (rata-rata, 38,5; SD, 11,1; P = 0,04 ketika disesuaikan untuk
usia dan jenis kelamin). Mutasi yang lebih identik juga diamati
pada kanker dari perokok (rata-rata, 18,7; SD, 11,3; Tabel 3)
dibandingkan dengan bukan perokok (rata-rata, 14,8; SD, 5,4; P = 0,26), tetapi ini
Perbedaannya tidak signifikan secara statistik.
Transisi lebih sering terjadi pada kanker dari perokok
(rata-rata, 43,7; SD, 16,9) daripada kanker dari bukan perokok (berarti,
35,3; SD, 9; P = 0,04 ketika disesuaikan untuk usia dan jenis kelamin). Ada
juga lebih banyak transversi pada kanker dari perokok (rata-rata, 31,8;
SD, 25.9) daripada bukan perokok (mean, 20.9; SD, 10.3), tetapi yang terakhir ini
Perbedaannya tidak signifikan secara statistik (Tabel 3).
Jenis mutasi di layar penemuan. Kami selanjutnya
memeriksa jenis mutasi spesifik yang diidentifikasi dalam penemuan
layar (Tabel 4). Di sini, mutasi ditempatkan ke 1 dari 13
kelompok: 12 kemungkinan perubahan pasangan basa (berdasarkan pembacaan
strand) dan sisipan atau penghapusan. Dari 13 kemungkinan mutasi
jenis, C: G to A: T (rasio odds, 1,6; interval kepercayaan 95%, 1,04-2,46;
P = 0,03 usia dan jenis kelamin yang disesuaikan) dan T: A ke A: T (rasio peluang, 2,32;
95% interval kepercayaan, 0,99-5,45; P = 0,05 usia yang disesuaikan dan
gender) mutasi keduanya lebih umum pada kanker dari
perokok dari pada kanker dari bukan perokok.
Tidak ada perbedaan signifikan yang diamati dalam konteks di
dimana mutasi terjadi (Tabel 4). Analisis serupa untuk
layar validasi disajikan dalam Tabel Tambahan S4.
Mutasi gen TP53 dan merokok. Mutasi titik dalam
gen TP53 diidentifikasi pada 82% dari kanker (Tabel 5).
Delapan belas dari 24 kanker di layar penemuan memendam a
Mutasi gen TP53, begitu juga 76 dari 90 kanker dalam validasi
layar. Prevalensi mutasi gen TP53 pada kanker dari
perokok tidak berbeda secara signifikan dari prevalensi TP53
mutasi gen pada kanker dari bukan perokok. Lima puluh dari 64
(78%) kanker dari perokok memendam mutasi gen TP53
dibandingkan dengan 44 dari 50 (88%) kanker dari bukan perokok
(P = 0,22). Selain itu, jenis dan konteks gen TP53
mutasi pada perokok dan bukan perokok juga serupa
(Tabel 6).
Mutasi gen KRAS dan merokok. Mutasi gen KRAS
diamati pada 113 dari 114 (99%) kanker pankreas
diurutkan. Dengan mutasi gen KRAS yang hampir universal,
jumlah mutasi gen KRAS pada kanker dari perokok
tidak berbeda secara signifikan dari jumlah pada kanker dari bukan perokok.
Seperti yang berlaku untuk gen TP53, jenis dan konteks
mutasi gen KRAS pada perokok dan bukan perokok adalah
serupa (Tabel 6).
Mutasi gen lain dan merokok. Ada total
1.562 mutasi urutan melibatkan 1.315 gen unik di
sampel tumor. Selain gen yang disajikan pada Tabel 5,
TTN bermutasi di 8 karsinoma: 4 perokok dan 4 bukan perokok.
Dari 1.310 gen yang tersisa, 1.166 bermutasi hanya dalam satu
sampel tumor. Sisa 144 gen dimutasi dalam 2, 3, atau
4 sampel tumor dan tidak dianalisis untuk perbedaan
kelompok merokok.

Discussion
Beberapa penelitian telah mengaitkan merokok rokok dengan spesifik
perubahan genetik pada gen terkait kanker pada kanker paru-paru
(14, 16, 17, 19, 20, 23, 24). Misalnya, Westra dan rekan
melaporkan secara signifikan lebih banyak mutasi gen KRAS di paru-paru
adenokarsinoma diperoleh dari perokok aktif (30%) dan
mantan perokok (32%) daripada di paru-paru adenokarsinoma yang diperoleh
dari bukan perokok (7%; P = 0,015; ref. 15). Demikian pula, Le Calvez
dan rekan menemukan mutasi gen TP53 pada kanker paru-paru
47,5% bukan perokok, 55,6% mantan perokok, dan 77,4%
perokok saat ini (14). Baru-baru ini, Ding dan rekan-rekannya
gen sequencing 623 pada 188 adenokarsinoma paru
dan menemukan secara signifikan lebih banyak mutasi pada kanker
perokok dibandingkan pada kanker dari bukan perokok (P = 0,02;
ref. 19). Semua kanker yang didapat dari bukan perokok dipendam
Mutasi V5, sedangkan kanker diperoleh dari perokok
memiliki sebanyak 49 mutasi (19). Hasil yang sebanding
telah dilaporkan untuk jenis kanker lain yang terkait dengan rokok
merokok seperti kanker kepala dan leher dan kanker kandung kemih
(18, 32, 33).
Merokok juga telah dikaitkan dengan kanker pankreas
studi epidemiologi dan merokok telah dikaitkan dengan spesifik
mutasi genetik pada kanker pankreas (6, 13, 34). Pankreas
kanker dari perokok telah dilaporkan memiliki lebih banyak
KRAS dan lebih banyak mutasi gen TP53 daripada kanker pankreas dari
bukan perokok (13, 34). Misalnya, Jiao dan rekan menemukan itu
merokok dikaitkan dengan G: C ke A: T mutasi pada gen KRAS
pada kanker pankreas (35). Namun perlu dicatat bahwa tidak semua
penelitian telah menemukan hubungan antara merokok dan genetik spesifik
perubahan pada kanker pankreas (36, 37). Misalnya, Crous-Bou dan
rekan melaporkan pada 107 kanker pankreas dan menemukan tidak ada
hubungan antara mutasi gen KRAS dan merokok (37).
Urutan genom kanker pankreas menyediakan a
kesempatan unik untuk menghubungkan merokok dan lainnya
parameter klinis dengan mutasi genetik spesifik (27). Kami menemukan
bahwa meskipun jumlah mutasi terkait rokok tidak
tampak setinggi itu untuk kanker paru-paru, kanker pankreas
diperoleh dari perokok menyimpan lebih banyak mutasi daripada kanker
diperoleh dari bukan perokok (19). Seperti yang telah dilaporkan sebelumnya
dengan kanker paru-paru, varian dari jumlah mutasi titik di
kanker pankreas yang diperoleh dari perokok lebih tinggi dari pada
varians dari jumlah mutasi titik dalam pankreas
kanker diperoleh dari bukan perokok (19). Kami memperkirakan bahwa satu di
empat dari mutasi pada kanker pankreas yang diperoleh dari
perokok mungkin berhubungan dengan merokok.
Namun, berbeda dengan beberapa laporan sebelumnya, kami tidak melakukannya
mengamati hubungan antara merokok dan mutasi gen KRAS
(13). Ini mungkin mencerminkan kriteria pemilihan yang digunakan untuk memasukkan kasus
dalam proyek sequencing (27, 34, 38). Kanker dengan varian
morfologi, seperti karsinoma meduler, dikeluarkan dari
proyek dalam upaya meningkatkan keseragaman kanker
diurutkan. Karsinoma meduler, seperti yang telah kami laporkan sebelumnya, adalah
sering mikrosatelit-tidak stabil, mereka tidak memiliki mutasi gen KRAS, dan
beberapa disebabkan oleh mutasi germline dalam perbaikan mismatch DNA
gen (39). Dengan demikian, kriteria seleksi untuk kanker pankreas
proyek genom cenderung mengecualikan kasus-kasus tipe KRAS yang digerakkan
oleh jalur yang tidak terkait dengan merokok. Sederhananya, dengan 99% dari
kanker yang menyimpan mutasi gen KRAS, itu akan menjadi hampir
mustahil untuk mendeteksi efek merokok pada gen KRAS.
Perbedaan antara jumlah mutasi pada perokok
dan bukan perokok tidak ditemukan pada gen lain yang diketahui
Gen ‘‘ driver ’dalam kanker pankreas, seperti TP53, CDKN2A, dan
SMAD4 (27, 40–44). Pengamatan ini dapat dijelaskan oleh fakta
bahwa mutasi ini kemungkinan diperlukan untuk kanker pankreas
terjadi dan sangat dipilih selama proses tumorigenik.
Mutasi penumpang, tetapi bukan mutasi pengemudi, menyediakan a
jam molekuler yang dapat digunakan untuk menyimpulkan tingkat mutasi (45).
Perokok dapat mengembangkan kanker pankreas lebih sering dan pada a
usia yang lebih muda onset, tetapi gen driver yang bermutasi muncul
menjadi sama dalam dua kelompok (8). Meskipun perbedaan ini
antara mutasi penumpang dan mutasi pengemudi telah terjadi
diabaikan dalam literatur sebelumnya, mungkin menjelaskan sering tidak meyakinkan
hubungan antara merokok dan mutasi genetik pengemudi (37).
Kami juga memeriksa jenis mutasi dan konteksnya
dimana mutasi ini terjadi. Kami tidak mengidentifikasi tanda tangan
mutasi terkait tembakau pada perokok. Penjelasan yang mungkin
untuk heterogenitas ini adalah bahwa hal itu mencerminkan kerusakan DNA ganda
senyawa (> 100) ditemukan dalam asap rokok dan mungkin itu
mutagenisitas asap rokok tidak terbatas pada 4- (methylnitrosamino) -
1- (3-pyridyl) -1-butanone dan benzo [a] pyrene, dua wellstudied
karsinogen yang berasal dari tembakau (46). Data juga akan menjadi
konsisten dengan hipotesis bahwa karsinogen dalam tembakau
merusak DNA di pankreas dengan cara nonspesifik, tapi ini
hipotesis terakhir tidak konsisten dengan data ekstensif dari
studi tentang kanker paru-paru dan dengan temuan tembakau tertentu
karsinogen dalam jus perokok pankreas. Lain
penjelasan yang mungkin termasuk bahwa mutagenik non-tembakau terkait
faktor risiko untuk kanker pankreas dapat berbagi sifat mutagenik
dengan mutagen tembakau aktif dalam jaringan pankreas dan bahwa
produk metabolik akhir-organ beragam karsinogen tembakau
berbeda di paru-paru dan pankreas (19, 47).
Kami memeriksa jumlah mutasi pada kanker relatif
beberapa parameter klinis lainnya, seperti lokasi di dalam
pankreas (kepala lawan ekor), jenis kelamin pasien, usia pasien,
grade tumor, status margin, dan stadium. Tidak signifikan secara statistik
perbedaan ditemukan.
Keterbatasan penelitian ini harus diakui. Karena 86%
pasien meninggal pada saat penelitian ini, semua
parameter klinis dikumpulkan secara retrospektif dengan meninjau
grafik rumah sakit pasien, rekam medis pasien elektronik,
dan Database Penelitian Kanker Johns Hopkins Pankreas (28).
Meskipun beberapa penelitian telah menyarankan bahwa pelaporan diri bisa
meremehkan merokok, besarnya tidak dilaporkan ini
mungkin cukup kecil untuk hanya memiliki efek sederhana pada kami
hasil (48-50).
Kesimpulannya, kami menemukan bahwa merokok itu terkait
dengan jumlah mutasi yang lebih besar pada kanker pankreas, tetapi itu
mutasi ini tidak menghasilkan profil karakteristik.