Anda di halaman 1dari 49

Asuhan Keperawatan Pada Ny.

R dengan
Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)
di Kelurahan Sari Rejo Kec. Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah


Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Clara Osellia Fitria

142500033

PROGRAM STUDI DIII


KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan
judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.R dengan Prioritas Masalah “Gangguan
Rasa Nyaman (Nyeri) di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia”, yang
merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih
banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan
kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan
adanya kritik serta saran dari semua pihak yang membangun guna dijadikan
pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada
1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

3. Cholina T.Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II


Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep. Sp. Mat selaku Wakil Dekan III
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku ketua prodi DIII
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

6. Iwan Rusdi, S.Kp, MNS selaku dosen pembimbing yang telah


membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya kepada
penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai
tepat waktu.

Universitas Sumatera Utara


7. Ismayadi,S.Kep, Ns, M.Kes, CWCCA, CHt.N selaku dosen penguji yang
telah meluangkan waktu, serta dengan sabar menguji dan membimbing
penulis.

8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas


Sumatera Utara Medan.

9. Kepada orang tua saya, ayah S.Simanjuntak dan Ibu M.Silitonga, kakak
saya Ruth Simanjuntak dan adik saya Jacob Simanjuntak yang sudah
memberikan motivasi, dukungan, semangat, perhatian, dan kasih sayang,
serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah
ini dengan baik.

10. Kepada teman-teman DIII 2014 atas dukungan dan masukannya selama
menyelesaikan KTI ini.

Medan, Juli 2017


Hormat Saya

Clara Osellia Fitria

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .................................................................................................i

Kata Pengantar ........................................................................................................ii

Daftar Isi ...................................................................................................................iv

Bab I Pendahuluan

A. Latar Belakang ......................................................................................1


B. Tujuan ...................................................................................................3
C. Manfaat .................................................................................................4
Bab II Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .....................................................................5
I. Pengkajian ..............................................................................................16
II. Analisa Data ..........................................................................................20
III. Rumusan Masalah................................................................................20
IV. Perencanaan .........................................................................................22
B. Asuhan Keperawatan Kasus
I. Pengkajian ..............................................................................................23
II. Analisa Data ..........................................................................................30
III. Rumusan Masalah................................................................................32
IV. Perencanaan Keperawatan ...................................................................33
V. Pelaksanaan Keperawatan ....................................................................35
Bab III Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan ...........................................................................................37
B. Saran .....................................................................................................37
Daftar Pustaka..........................................................................................................38
Lampiran ..................................................................................................................39

Universitas Sumatera Utara


BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan
oleh manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun
psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan.
Teori hirearki yang dikemukakan oleh Abraham Maslow menyatakan
bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar yaitu : pertama
kebutuhan fisiologis yang merupakan kebutuhan paling dasar pada manusia
antara lain pemenuhan kebutuhan nutrisi (makanan), eliminasi, istirahat dan
tidur, aktivitas, keseimbangan suhu tubuh serta seksual. Kedua yaitu kebutuhan
rasa aman dan perlindungan, dibagi nmenjadi perlindungan fisik dan
psikologis, perlindungan fisik meliputi perlindungan dari ancaman terhadap
tubuh dan kehidupan seperti kecelakaan, penyakit bahaya lingkungan
dll.Perlindungan psikologis meliputi perlindungan dan ancaman peristiwa atau
pengalaman baru atau asing yang dapat mempengaruhi jiwa seseorang.Ketiga
yaitu kebutuhan rasa cinta meliputi kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki,
memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan persahabatan dan
kekeluargaan. Keempat yaitu kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai
oleh orang lain dan pengakuan dari orang lain. Kelima yaitu kebutuhan
aktualisasi diri merupakan kebutuhan tertinggi dari hirearki Maslow, yang
merupakan kebutuhan berkontribusi pada orang lain atau lingkungan serta
mencapai potensi diri sepenuhnya (Poter & Pery, 2005).

Kenyamanan adalah konsep sentra tentang kiat keperawatan. Berbagai


teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan
memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki
karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang
mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri (Poter &
Pery, 2005)

Universitas Sumatera Utara


Menurut Priharjo dalam Mubarak, nyeri dapat didefenisikan sebagai
perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Mubarak, 2007).Nyeri
dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan
keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. (Potter & Perry, 2005).
Seperti hal nya hpertensi,penyakit ini merupakan salah satu penyakit yang
dapat menimbulkan nyeri.

Pada umumnya hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :


Sistolik dan Diastolik. Sistolik dikelompokkan menjadi 3 yaitu : hipertensi
ringan 140-159 mmHg, hipertensi sedang 160-179 mmHg, dan hipertensi berat
>180. Diastolik dikelompokkan menjadi 3 yaitu hipertensi ringan 90-99,
hipertensi sedang 100-109 mmHg, dan hipertensi berat >110 mmHg.

Beberapa hal yang dapat memicu tekanan darah tinggi adalah


ketegangan, kekhawatiran, stasus sosial, kebisingan, gangguan, dan
kegelisahan. Pengendalian emosi negative tersebut tergantung pada
kepribadian masing-masing individu.Pasien yang menderita penyakit hipertensi
biasanya mengalami penurunan derajat atau kenaikan derajat. Hipertensi dapat
dipengaruhi oleh gaya hidup (merokok, minum alkohol), stress, obesitas
(kegemukan), kurang olah raga, keturunan dan tipe kepribadian (Smeltzer,
2002). Hipertensi juga sering menyebabkan penderitanya terganggu dalam hal
yang berhubungan dengan pola aktifitas/istirahat, pola eliminasi, pola
makan/cairan,adanya rasa nyeri/ketidaknyamanan, gangguan pernapasan, dan
gangguan sistem sirkulasi.

Banyaknya angka kejadian hipertensi dimasyarakat harus mendaptkan


perhatianyang serius terutama dari pelayanan kesehatan. Sesuai dengan misi
dan keyakinan perawat yaitu membantu klien untuk memenuhi kebutuhannya
secara holistik yang mencangkup aspek bio-psiko-sosial-spiritual, maka
perawat harus memberikan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif
melalui pendekatan proses keperawatan agar klien dan lingkungannya dapat
memandang dirinya sebagai individu yag berharga dan dapat melakukan fungsi
normal sebagi individu yang memiliki konsep diri yang positif sehingga
kebutuhannya akan terpenuhi secara optimal.

Universitas Sumatera Utara


Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya
populasi usia lanjut (lansia), maka jumlah pasien dengan hipertensi
kemungkinan besar juga akan bertambah, dimana baik hipertensi sistolik
maupun diastolik sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia >
65 tahun. Pravelensi penderita hipertensi pada usia lanjut (lansia) sendiri
mencapai 30-65 persen.

Dampak dari hipertensi sendiri adalah dapat menyebabkan serangan


jantung, stroke dan masalah ginjal dapat juga mempengaruhi penglihatan mata.

Pada kasus ini penderita hipertensi adalah seorang lansia, dan


berdasarkan pengklasifikasian hipertensi penderita ada di tahap hipertensi
berat.Dari pengkajian di dapatkan bahwa Ny.R tidak mengerti tentang penyakit
yang dialaminya dan klien sering mengeluh nyeri pada bagian kepala, dan
tengkuk.Nyeri yang dialami Ny.R biasanya berlangsung cukup lama dan
mengganggu kenyamanan klien karena dapat menyebabkan sulit dalam
melakukan aktifitas sehari-harinya.

Berdasarkan latar belakang dan pengkajian yang dilakukan penulis


tertarik melakukan pengelolaan kasus dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan
judul Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Gangguan
Rasa Nyaman (Nyeri) di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Mampu memberikan asuhan keperawatan pada Ny.R dengan masalah
kebutuhan dasar Gangguan Rasa Nyaman (nyeri).

2. Tujuan khusus

a. Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada Ny.R dengan


masalah gangguan rasa nyaman (nyeri).

Universitas Sumatera Utara


b. Mampu merumuskan diagnose keperawatan pada Ny.R dengan masalah
gangguan rasa nyaman nyeri
c. Mampu menetapkan rencana tibdakan pada Ny.R dengan masalah
gangguan rasa nyaman nyeri
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pad any.R dengan
masalah gangguan rasa nyaman nyeri.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.R dengan masalah gangguan rasa
nyaman nyeri.

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai informasi penting tentang perkembangan ilmu
keperawatan, khususnya asuahan keperawatan pada klien dengan gangguan
rasa nyaman nyeri.
2. Bagi keluarga pasien
Dapat digunakan sebagai sarana informasi dan menambah pengetahuan
keluarga dalam merawat lansia dengan maslah gangguan rasa nyaman nyeri.

Universitas Sumatera Utara


BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
MASALAHGANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
1.1 Pengertian Hipertensi

Hipertensi di defenisikan oleh Joint National Committee on Detection,


Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC) sebagai tekanan yang
lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat
keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai
hipertensi maligna.

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal


tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu
periode. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya, antara lain faktor
keturunan, jenis kelamin, dan usia (laki-laki yang berumur 35-50 tahun dan
wanita pasca menopause beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet
(mengkonsumsi tinggi garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan
perkembangan hipertensi), berat badan, gaya hidup, (merokok, alkohol).
Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer (Widharto,
2007).

1.2. Klasifikasi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya terbagi 2, yaitu :

 Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten


tekanan arteri yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol
homeostatik normal. Hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan
mencakup > 90% dari kasus hipertensi (Murwani, 2008).
 Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar
kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui
dan ini menyangkut > 10% dari kasus-kasus hipertensi. (Murwani,
2008).

Universitas Sumatera Utara


Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu :

 Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan


diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya
ditemukan pada anakanak dan dewasa muda.Hipertensi campuran
(sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah
pada sistol dan diastol.
 Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan
tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya
ditemukan pada usia lanjut. (Murwani, 2008).

1.3 Etiologi Hipertensi


Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup
dan Total Peripheral Resistance (TPR).Maka peningkatan salah satu dari ketiga
variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi (Guyton,
2007).
Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan
abnormal saraf atau hormon pada nodus SA.Peningkatan kecepatan denyut
jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan
hipertiroidisme.Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya
dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak
menimbulkan hipertensi (Guyton, 2007).
Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi
apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat
gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang
berlebihan.Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan
aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal.
Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik
akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah.
Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik
(Guyton, 2007).
Peningkatan Total Periperial Resistence (TPR) yang berlangsung lama
dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol,

Universitas Sumatera Utara


atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal.
Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada
peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih
kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk
mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit.Hal ini disebut
peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan
peningkatan tekanan diastolik.Apabila peningkatan afterload berlangsung lama,
maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan
hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga
ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk
memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga
mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan
penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (Guyton, 2007).

1.4 Pengertian Nyeri

Nyeri (Pain) adalah kondisi perasaan yang tidak menyenagkan.Sifatnya


sangat subjektif karna perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal
skala ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan dan mengefakuasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2008).
Internasional Association for Study of Pain (IASP), mendefenisikan
nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenagkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat akut
yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (Potter &
Perry).
Nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi
pada suatu bagian tubuh. Nyeri seringkali dijelaskan dalam istilah proses
destruktif jaringan (misalnya seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar, melilit,
seperti dirobekrobek, seperti diremas-remas) atau suatu reaksi badan/emosi
(misalnya perasaan takut, mual, mabuk). Terlebih lagi setiap perasaan nyeri
dengan intensitas sedang sampai kuat disertai dengan rasa cemas (ansietas) dan
keinginan kuat melepaskan diri dari perasaan itu (Harrison, 1999).Peningkatan
aktivitas sistem saraf simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat

Universitas Sumatera Utara


mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan warna
kulit.

1.5 Teori Nyeri


a. Teori Spesivitas ( Specivicity Theory)
Teori Spesivitas ini diperkenalkan oleh Descartes, teori ini menjelaskan
bahwa nyeri berjalan dari resepror-reseptor nyeri yang spesifik melalui jalur
neuroanatomik tertentu kepusat nyeri diotak (Andarmoyo, 2013).Teori
spesivitas ini tidak menunjukkan karakteristik multidimensi dari nyeri, teori ini
hanya melihat nyeri secara sederhana yakni paparan biologis tanpa melihat
variasi dari efek psikologis individu (Prasetyo, 2010).

b. Teori Pola (Pattern Teory)


Teori Pola diperkenalkan oleh Goldscheider pada tahun 1989, teori ini
menjelaskan bahwa nyeri di sebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang di
rangsang oleh pola tertentu, dimana nyeri ini Universitas Sumatera Utara
merupakan akibat dari stimulasi reseprot yang menghasilkan pola dari implus
saraf (Andarmoyo, 2013).
Pada sejumlah causalgia, nyeri pantom dan neuralgia, teori pola ini
bertujuan untuk menimbulkan rangsangan yang kuat yang mengakibatkan
berkembangnya gaung secara terus menerus pada spinal cord sehingga saraf
trasamisi nyeri bersifat hypersensitif yang mana rangsangan dengan intensitas
rendah dapat mengahasilkan trasmisi nyeri (lewis, 1983 dalam Andarmoyo,
2013).

c. Teori Pengontrol Nyeri (Theory Gate Control)


Teori gate control dari Melzack dan Wall ( 1965) menyatakan bahwa
implus nyeri dapat diatur dan dihambat oleh mekanisme pertahanan
disepanjang sistem saraf pusat, dimana implus nyeri dihantarkan saat sebuah
pertahanan dibuka dan implus dihambat saat sebuah pertahanan tertutup
(Andarmoyo, 2013).

Universitas Sumatera Utara


d. Endogenous Opiat Theory
Teori ini di kembangkan oleh Avron Goldstein,ia menyatakan bahwa
terdapat substansi seperti opiet yang terjadi selama alami didalam tubuh,
substansi ini disebut endorphine (Andarmoyo, 2013).
Endorphine sendiri mempengaruhi transmisi impuls yang
diinterpertasikikan sebagai nyeri.Endorphine kemungkinan bertindak sebagai
neurotrasmitter maupun neoromodulator yang menghambat trasmisi dari pesan
nyeri (Andarmoyo, 2013).

1.6 Klasifikasi Nyeri


Berdasarkan kalsifikasinya secara umum nyeri dapat dibagi menjadi
nyeri akut dan nyeri kronis
a) Nyeri Akut

Nyeri akut merupakan suatu kondisi yang biasanya berlangsung tidak


lebih dari enam bulan.Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab
serta lokasi nyeri sudah diketahui.Nyeri akut ditandai dengan peningkatan
tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkat presepsi nyeri
(Mubarak & Chayatin, 2008).

Menurut Prasetyo, nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan),


memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan
oleh trauma, bedah, atau imflamasi.Hampir setiap individu pernah merasakan
nyeri ini, seperti sakit kepala sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot,
nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan.

b) Nyeri Kronis

Nyeri kronis merupakan suatu kondisi yang biasanya berlansung lebih


dari enam bulan.Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak.Nyeri cenderung hilang
timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan.Selain itu pengindraan nyeri
menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi lebih mudah tersinggung dan
sering mengalami insomnia.Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian,

Universitas Sumatera Utara


sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga.Nyeri kronis
biasanya hilang timbul dalam priode waktu (Mubarak & Chayatin, 2008).

Berdasarkan sumbernya nyeri dapat terbagi menjadi nyeri nosiseptif


dan nyeri neuropatik

1. Nyeri Nosiseptif

Nosiseptif berasal dari kata “noxsious/harmful nature” dan dalam hal


ini ujung saraf nosiseptif menerima informasi yang mampu merusak
jaringan.Nyeri nosiseptif bersifat tajam dan berdenyut.

2. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel saraf.Nyeri


neuropatik terasa seperti terbakar kesemutan dan hipersensitif terhadap
sentuhan atau dingin. Nyeri spesifik terdiri atas beberapa macam, antara lain
nyeri somatik, nyeri yang umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di
bawah kulit (superficial) pada otot dan tulang. Macam lainnya adalah nyeri
menjalar (referred pain) yaitu nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang jauh
letaknya dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri, biasanya dari cidera
organ visceral.Sedangkan nyeri visceral adalah nyeri yang berasal dari
bermacam-macam organ viscera dalam abdomen dan dada (Guyton & Hall,
2008).

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri adalah

1. Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri khususnya


pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan diantara
kelompok usia ini dapat bmempengaruhi bagaimana anak-anak danlansia
bereaksi terhadap nyeri.

2. Jenis Kelamin

Universitas Sumatera Utara


Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon terhadap nyeri.Akan tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh
factor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik dalam setiap individu.

3. Kebudayaan

Keyakinan dan niali-nilai budaya mempengaruhi cara induvidu


mengatasi nyeri. Induvidu mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang
diterima leh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap
nyeri.

4. Makna Nyeri

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi


pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga
dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut.

5. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat


mempengaruhi presepsi nyeri.Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan
respon nyeri yang menurun.Konsep ini merupakan salah satu konsep yang
perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relasasi,
teknik imajinasi, dan masase.

6. Ansietas

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks.Ansietas


seringkali menigkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan
suatu perasaan.

7. Keletihan

Keletihan meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan menyebabkan


sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.Hal ini

Universitas Sumatera Utara


dapat menjadi masalah umum pada setiap induvidu yang menderita penyakit
dalam jangka lama.

8. Pengalaman Sebelumnya

Setiap induvidu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri


sebelumnya tidak selalu berarti bahwa induvidu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih muda pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak
pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping
terhadap nyeri.

9. Mekanisme Koping

Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat


seseorang merasakan kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien yang
merasa kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terjadi.

10. Dukungan keluarga dan sosial

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran


orang-orang terdekat klien dan bagai mana sikap mereka terhadap klien.

1.7. Manajemen Nyeri

1. Pendekatan farmakologi

Teknik farmakologi adalahcara yang paling efektif untukmenghilangkan


nyeri dengan pemberian obat-obatan pereda nyeri terutama untuk nyeri yang
sangat hebat yang berlangsung selama berjam-jam atau bahkan berhari-
hari.Metode yang paling umum digunakan untuk mengatasi nyeri adalah
analgesic (Strong, Unruh, Wright & Baxter, 2002).

Menurut Smeltzer & Bare (2002), ada tiga jenis analgesik yakni:

a) Non-narkotik dan anti inflamasi nonsteroid (NSAID): menghilangkan nyeri


ringan dan sedang. NSAID dapat sangat berguna bagi pasien yang rentan
terhadap efek pendepresi pernafasan.

Universitas Sumatera Utara


b) Analgesik narkotik atau opiad: analgesik ini umumnya diresepkan untuk
nyeri yang sedang sampai berat, seperti nyeri pasca operasi. Efek samping dari
opiad ini dapat menyebabkan depresi pernafasan, sedasi, konstipasi, mual
muntah.

c) Obat tambahan atau ajuvant (koanalgesik): ajuvant seperti sedative, anti


cemas, dan relaksan otot meningkatkan control nyeri atau menghilangkan
gejala lain terkait dengan nyeri seperti depresi dan mual (Potter & Perry, 2006).

2. Intervensi Keperawatan Mandiri (Non farmakologi)

Intervensi keperawatan mandiri menurut Bangun & Nur’aeni (2013),


merupakan tindakan pereda nyeri yang dapat dilakukan perawat secara mandiri
tanpa tergantung pada petugas medis lain dimana dalam pelaksanaanya
perawat dengan pertimbangan dan keputusannya sendiri. Banyak pasien dan
anggota tim kesehatan cenderung untuk memandang obat sebagai satu-satunya
metode untuk menghilangkan nyeri. Namun banyak aktifitas keperawatan
nonfarmakologi yang dapat membantu menghilangkan nyeri, metode pereda
nyeri nonfarmakologi memiliki resiko yang sangat rendah.Meskipun tidakan
tersebut bukan merupakan pengganti obat-obatan (Smeltzer & Bare, 2002).

a) Masase dan Stimulasi Kutaneus Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh


secara umum. Sering dipusatkan pada punggung dan bahu.Masase dapat
membuat pasien lebih nyaman (Smeltzer & Bare, 2002). Sedangkan stimulasi
kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan selama 3-10 menit untuk
menghilangkan nyeri, bekerja dengan cara melepaskan endofrin, sehingga
memblok transmisi stimulus nyeri (Potter & Perry, 2006).

Salah satu teknik memberikan masase adalah tindakan masase punggung


dengan usapan yang perlahan (Slow stroke back massage).Stimulasi kulit
menyebabkan pelepasan endorphin, sehingga memblok transmisi stimulus
nyeri.Teori gate control mengatakan bahwa stimulasi kulit mengaktifkan
transmisi serabut saraf sensori A Beta yang lebih besar dan lebih cepat. Proses
ini menurunkan transmisi nyeri melalui serabut C dan delta-A yang

Universitas Sumatera Utara


berdiameter kecil sehingga gerbang sinaps menutup transmisi implus nyeri
(Potter & Perry, 2006.

b) Efflurage Massage Effleurage adalah bentuk masase dengan menggunakan


telapak tangan yang memberi tekanan lembut ke atas permukaan tubuh dengan
arah sirkular secara berulang (Reeder dalam Parulian, 2014).

c) Distraksi Distraksi yang memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain


pada nyeri dapat menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan
mekanisme terhadap teknik kognitif efektif lainnya. Distraksi diduga dapat
menurunkan persepsi nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol desenden,
yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak
(Smeltzer and Bare, 2002

d) Terapi Musik Terapi musik adalah usaha meningkatkan kualitas fisik dan
mental dengan rangsangan suara yang terdiri dari melodi, ritme, harmoni,
bentuk dan gaya yang diorganisir sedemikian rupa hingga tercipta musik yang
bermanfaat untuk kesehatan fisik dan mental (Eka, 2011). Perawat dapat
menggunakan musik dengan kreatif di berbagai situasi klinik, pasien umumnya
lebih menyukai melakukan suatu kegiatan memainkan alat musik,
menyanyikan lagu atau mendengarkan musik.Musik yang sejak awal sesuai
dengan suasana hati individu, merupakan pilihan yang paling baik (Elsevier
dalam Karendehi, 2015).

e) GIM (Guided Imagery Music)

GIM (Guided Imagery Music) merupakan intervensi yang digunakan


untuk mengurangi nyeri.GIM mengombinasikan intervensi bimbingan
imajinasi dan terapi musik.GIM dilakukan dengan memfokuskan imajinasi
pasien.Musik digunakan untuk memperkuat relaksasi.Keadaan relaksasi
membuat tubuh lebih berespons terhadap bayangan dan sugesti yang diberikan
sehingga pasien tidak berfokus pada nyeri (Suarilah, 2014).

Universitas Sumatera Utara


f) Terapi Musik Klasik (Mozart)

Pada dewasa ini banyak jenis musik yang dapat diperdengarkan namun
musik yang menempatkan kelasnya sebagai musik bermakna medis adalah
musik klasik karena musik ini maknitude yang luar biasa pada perkembangan
ilmu kesehatan, diantaranya memiki nada yang lembut, nadanya memberikan
stimulasi gelombang alfa, ketenangan dan membuat pendengarnya lebih rileks
(Dofi dalam Liandari, 2015).

1.8 Teknik Relaksasi

Macam-macam tehnik relaksasi

a.Tehnik nafas dalam

b. Meditasi

c. Pijatan

d. Musik dan aromatherapi

Cara melakukan tehnik relaksasi

a. Tehnik relaksasi

1). Tarik nafas dari hidung

2). Tahan selama 5 detik

3). Buang perlahan – lahan dari mulut

4). Ulangi sampai 5 – 10 kali sehingga anda merasa nyaman

b. Meditasi

1). Pusatkan pikiran anda pada satu objek

2). Bayangkan sesuatu yang nyaman/menyenangkan

c. Pijatan

Pijatan akan mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri

d. Musik dan aromatherapi

1). Dengarkan musik yang anda senangi, musik dapat membuat perasaan
santai

Universitas Sumatera Utara


2). Aroma/wewangian dapat dihirup untuk memberikan kenyamanan dan
mengurangi nyeri

I. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini,


semua data data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status
kesehatan klien saat ini.Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif
terkait dengan asfek biologis, psikologis social maupun spiritual klien.Tujuan
pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar
klien.Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah
wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik serta diagnostik (Asmadi, 2008).

Pada hipertensi sendiri, nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi


otot sefalik secara involunter (Harrison, 1999). Nyeri kepala pada pasien
hipertensi tentu menimbulkan perasaan tidak nyaman dan hal ini dapat
berpengaruh pada aktivitasnya, tidak terpenuhi kebutuhan dasarnya, bahkan
dapat berdampak sampai pada kebutuhan psikologis seperti menarik diri,
menghindari percakapan, dan menghindari kontak dari orang lain (Iqbal, 2005).

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat


dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Girton (1984)
dalam Prasetyo (2010), mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut
dintaranya :

1. Penentuan ada tidak adanya nyeri:

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus


mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun adanya
obsevasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.Setiap nyeri yang
dilaporkan oleh klien adalah nyata.Sebaliknya terkadang ada beberapa pasien
yang menyembunyikan nyerinya untuk menghindari pengobatan.

Universitas Sumatera Utara


2. Karakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

a) Faktor Pencetus (P: Provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada


klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakuakan observasi bagian-bagian
tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenetik maka perawat harus dapat mengeksplor perasaan klien dan
menyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

b) Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh


klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kaliamat-kalimat: tajam,
tumpul berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan
lainlain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-bada dalam melaporkan
kualitas nyeri yang dirasakan.

c) Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk


menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien
untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini
akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

d) Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan paisen tentag nyeri merupakan karakteristik yang


paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan
nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat.

Skala intensitas nyeri :

 Skala Intensitas Nyeri Numerik

Universitas Sumatera Utara


Skala penilaian numerik (Numerical rating scale, NRS) lebih digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsian kata.Dalam hal ini, klien menilai nyeri
dengan menggunakan skala 0-10.Skala paling efektif Universitas Sumatera
Utara digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi
(Andarmoyo, 2013).

e) Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, dan


rangkaian nyeri.

3. Respon-respon nyeri

a. Respon Fisiologis

Respon fisilogis yang timbul akibat nyeri antar lain

Respon Fisiologis Terhadap Nyeri


Respon  Peningkatan frekuensi pernapasan
Simpatik  Dilatasi saluran bronkiolus
 Peningkatan frekuensi denyut jantung
 Vasokontriksi perifer(pucat, tekanan
darah)
 Peningkatan gadar glukosa darah
 Diaforesis
 Peningkatan tegangan otot
 Dilatasi pupil
Respon  Pucat
Parasimpatik

Universitas Sumatera Utara


 Ketegangan otot
 Penurunan denyut jantung atau tekanan
darah
 Pernafasan cepat dan tidak teratur
 Mual dan muntah
 Kelemahan atau kelelahan

b. Respon perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan oleh pasien


antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang
bagian nyeri yang sakit, mengeretakkan gigi, menunjukan ekspresi wajah
meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh,
menjerit, meraung.

c. Respon afektif

Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam


melakukan pengkajian terhadap pasien dengan ganguan rasa nyeri.

d. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan


dalam kegiatan sehari-hari.

e. Presepsi klien tetang nyeri

Dalam hal ini, bagai mana klien menghubungkan antara nyeri yang ia
alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan
sekitarnya.

f. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Universitas Sumatera Utara


II. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status


kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri dan konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data focus
adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien (Potte & Perry).

Ada dua tipe data yaitu :

1. Data subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai pendapat terhadap suatu kejadian dan
situasi.Informasi tidak biasa ditentukan oleh perawat yang mencakup persepsi
tentang kesehatan kliennya.

a. Pasien mengatakan nyeri pada bagaian kepala dan tengkuk

b. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

2. Data Objektif

Data yang di observasi dan diukur menggunakan panca indera (lihat,


dengar, tekanan darah, cium, raba) selama pemeriksaan fisik, misalnya
pernapasan, berat badan, dan tingkat kesadaran.

a. Pasien tampak lemah dan meringis

b. Pasien tampak pucat

c. Pasien sering bertanya tentang penyakitnya

3. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu,


keluarga, komunitas, terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial,
atau proses kehidupan (Potter, 2005). Perumusan msaalah yang sering pada
penderita hipertensi adalah

Universitas Sumatera Utara


a) nyeri,
b) gangguan aktivitas,
c) gangguan mobilisasi,
d) gangguan pola tidur,
e) gangguan pola nutrisi
f) gangguan perawatan diri
g) kurang pengetahuan

Diagnosa perawatan NANDA yang mungkin muncul pada pasien


dengan keluhan nyeri adalah (Poter & Pery, 2006) :

1. Nyeri yang berhubungan dengan

a. Cedera fisik dan trauma.


b. Penurunan suplay darah kejaringan.
c. Peningkatan tekanan vaskuler

2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan

a. Jaringan parut.
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat.

3. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan

a. Nyeri kronik.

4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan

a. Nyeri musculoskeletal

b. Nyeri insisi

5. Resiko cedera yang berhubungan dengan

a. Penurunan resepsi nyeri

6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan

a. Nyeri muskuloskeletal.

Universitas Sumatera Utara


7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan

a. Nyeri artritis panggul

8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan

a. Nyeri punggung bagian bawah

4. Perencanaan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan


yang berpusat pada klien dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter &
Perry)
Intervensi yang umum diberikan dalam penanganan nyeri misalnya :
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika
pengurangan nyeri tidak dapat dicapai,
3. Pertahankan tirah baring dalam fase akut
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi, yaitu tarik nafas dalam,
5. Berikan posisi nyaman supine head 30 derajat, karena menyesuaikan
dengan prinsip gravitasi, dada akan terasa lebih longgar sebab tidak tertekan
oleh isi perut (NIC, 2010).
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya).
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat. Terapi nyeri pada hipertensi tidak
hanya difokuskan untuk menghilangkan gejala tetapi juga untuk mengatasi
penderitaan dan ketidakmampuan / disability yang disebabkan oleh nyeri
tersebut.

Universitas Sumatera Utara


B. Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM D-III KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Karang Bakti Landasan Ujung No
16, Medan Polonia
Golongan darah :-
Tanggal pengkajian : 13 Juni 2017
Diagnosa medis : Hipertensi
Komposisi Keluarga : Ny.R sudah menikah dan memiliki anak
yaitu 4 orang anak yang tersiri dari 3
anak perempuan dan 1 anak laki- laki.
II. KELUHAN UTAMA :
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan sakit kepala,
jika melakukan aktivitas sering terasa berat ditengkuk.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


A. Provocative/palliative
1. Apa penyebab
Pasien tidak mengetahui.

Universitas Sumatera Utara


2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien memilih untuk beristirahat ketika kepala mulai pusing.

B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri dibagian kepala pasien terasa seperti ditekan benda
berat dan pada tengkuk sangat berat
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak gelisah dan sering memeggangi kepalanya.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian kepala dan tengkuk
2. Apakah menyebar
Nyeri tidak menyeba
D. Severity
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya sangat mengganggu.
E. Time
Nyeri dialami pasien sudah lama.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Penyakit yang pernah dialami
Sejak bebrapa tahun yang lalu pasien sudah sering mengalami hal ini.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika kondisinya memburuk, pasien hanya beristirahat dan
jarang memeriksakan dirinya ke dokter
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit.
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca,
maupun kontak terhadap zat.

Universitas Sumatera Utara


F. Imunisasi
Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


A. Orangtua
Pasien mengatakan orangtuanya tidak memiliki sakit apa pun.
B. Saudara kandung
Ny.R mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
dirinya
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dan pasien sudah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan ayahnya meninggal karene ayah pasien sudah tua.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL


A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan tidak mengerti dengan sakitnya.
B. Konsep diri:
- Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat menerima kondisi
fisiknya.
- Ideal diri : Pasien merasa puas dengan kondisinya.
- Peran diri : Pasien masih dapat mengerjakan peran ibu
rumah tangga.
- Identitas : Pasien adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara dan
memiliki 4 orang anak.
C. Keadaan emosi : Pasien tampak tenang dan keadaaan emosinya
stabil. Pasien menjawab pertanyaan dengan
baik dan mudah tersenyum

Universitas Sumatera Utara


D. Hubungan sosial:
- Orang yang berarti :
Suami dan anak
- Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis
- Hubungan dengan orang lain:
Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan
harmonis
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada.
E. Spiritual:
- Nilai dan keyakinan :
Pasien mempercayai nilai-nilai dan keyakinan agama yang dianutnya.
- Kegiatan ibadah :
Pasien masih rajin mengikuti kegitan-kegiatan yang ada di
gerejanya.

VII. STATUS MENTAL


- Tingkat kesadaran : compos mentis
- Penampilan : rapi
- Pembicaraan : kooperatif, tenang,
- Alam perasaan : Lesu
- Afek : stabil, sesuai keadaan
- Interaksi selama wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata
baik
- Proses pikir : terarah, mudah menangkap arah
pembicaraan
- Waham : tidak ada
- Memori : adanya gangguan ingatan jangka
panjang

Universitas Sumatera Utara


VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah.

B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37° C
- Tekanan darah : 160 / 110 mmHg
- Nadi : 84 kali / menit
- Pernapasan : 26 kali / menit
- Skala nyeri :7
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk kepala bulat dan simetris
- Ubun-ubun : Normal, tidak ada pembengkakan
- Kulit kepala : Bersih

Rambut
- Keadaan rambut : Rambut pasien berwarna hitam dan lurus.
- Bau : tidak ada
- Kulit Kepala : bersih

Wajah
- Warna kulit : Kulit wajah putih
- Struktur wajah : Bulat dan simetris

Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap dan
simetris
- Palpebra : berkedip secara reflex.
- Pupil : Kedua pupil bulat, isokor,
- Cornea dan iris : Bening dan iris berwarna hitam.
- Visus : Baik.

Universitas Sumatera Utara


Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris.
- Lubang hidung : Tidak ada sekret, bersih
- Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung

Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal

Mulut dan faring


- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab

Leher
- Thyroid : Tidak ada pembesaran
- Denyut nadi karotis : teraba
.
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien bersih.
- Kehangatan : Teraba cukup hangat.
- Warna : putih.
- Turgor : elastis, turgor kembali < 2 detik.
- Kelembaban :Kulit pasien lembab.
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan atau
massa.

Pemeriksaan ekstermitas : Lengkap dan simetris

Universitas Sumatera Utara


IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : selera makan baik
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
- Alergi : tidak ada alergi
- Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam
- Jumlah dan jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayuran
- Waktu pemberian minum : sering
- Masalah makan dan minum: tidak ada masalah ketika makan
maupun minum

II. Perawatan diri/personal hygiene


- Kebersihan tubuh : bersih dan tak berbau
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tampak bersih

III. Pola kegiatan/Aktivitas


- Pemenuhan aktivitas : dilakukan secara mandiri
- Pola kegiatan diwaktu luang : mengikuti kegiatan gereja

X. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter fases : lembek, kekuning-kuningan
- Riwayat perdarahan : tidak ada
- Penggunaan laksatif : tidak pernah
2. BAK
- Pola BAK : 7-8 kali sehari
- Karakter urin : kuning jernih
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri/tidak kesulitan

Universitas Sumatera Utara


II. ANALISA DATA

Masalah
NO Data Penyebab Keperawatan

1 DS : Meningkatnya tekanan Gangguan rasa


- Ny. R mengatakan darah pada pembuluh nyaman (nyeri)
selalu merasa sakit darah perifer
kepala seperti ditekan
oleh benda berat
- Ny. R mengatakan Perubahan komponen
sering merasa tegang intracranial
pada bagian tengkuk

DO : Kepala seperti ditekan


-Ny. R tampak gelisah, benda berat
dan sering memegangi
kepala menahan nyeri
- Ny. R tampak lemas Sakit kepala
- TD : 160/110 mmHg
- HR : 84 x/i
- RR : 26 x/i Gangguan rasa
- Skala Nyeri : 7 nyaman (nyeri)

Universitas Sumatera Utara


2 DS : Perubahan kemampuan Kurang
- Ny. R mengatakan intelektual Pengetahuan
bahwa dia tidak
mengerti penyakit yang
di deritanya khususnya Kesulitan dalam
dalam hal pola makan pemahaman
- Ny. R mengatakan
suka mengkonsumsi
makan-makanan yang Kurang pengetahuan
asin
DO :
- Ny. R tampak sering
bertanya tentang
penyakitnya secara
berulang
- Ny. R tampak bingung

Universitas Sumatera Utara


III. RUMUSAN MASALAH

1. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2. Kurangnya pengetahuan

2. Diagnosa Keperawatan Prioritas


1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler ditandai dengan Ny. R mengatakan sakit kepala, tengkuk terasa
tegang dan mengeluh sambil memegangi kepalanya
2. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perubahan kemampuan
intelektual ditandai dengan Ny.R sering bertanya tentang penyakitnya secara
berulang-ulang.

Universitas Sumatera Utara


IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

NO
DX PERENCANAAN KEPERAWATAN

1 Tujuan :
Nyeri yang dirasakan Ny. R dapat berkurang/ hilang
Pasien dapat mengontrol nyeri

Kriteria Hasil :
Skala nyeri 0
Tanda-tanda vital normal
Wajah tampak tidak meringis
Klien tidak mengungkapkan adanya nyeri atau sakit kepala
Klen tampak nyaman

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

 Kaji TTV klien  Mengetahui TTV klien

 Lakukan pengkajian tentang nyeri yang  Mengetahui drajat/skala nyeri yang


meliputi skala, lokasi, karakteristik, sedang pasien.
intensitas, atau keparahan nyeri

 Mempertahankan tirah baring selama fase  Meminimalkan stimulus atau


akut meningkatkan relaksasi

 Beri tindakan farmakologis untuk  Tekanan yang menurunkan tekanan


menghilangkan sakit kepala, mis kompres vaskuler serebral dan yang
dingin pada dahi, pijat punggung dan memperlambat/memblok respons
leher, tenang, redupkan lampu kamar, simpatis efektif dalam menghilngkan
teknik relaksasi (panduan imajinasi, sakit kepala dan komplikasinya
distraksi) dan aktivitas waktu senggang.

 Hilangkan atau minimalkan aktivitas  Aktivitas yang meningkatkan


vasokontriksi yang dapat meningkatkan Vasokonstriksi menyebabkan sakit
sakit kepala, mis mengejan saat BAB, kepala pada adanya peningkatan tekanan
batuk panjang dan membungkuk. vaskuler serebral

 Ajarkan tekinik relaksasi  Mengurangi ketegangan pada otot-otot

 Berikan posisi nyaman  Merilekskan tubuh

Universitas Sumatera Utara


 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat  Menurunkan reaksi terhadap stimulus
mempengaruhi respon pasien terhadap dari luar dan meningkatkan istirahat
ketidaknyamanan (mis: suhu ruangan,
cahaya).
Tujuan:
2 Pasien mengetahui informasi tentang penyakitnya, terkhusus dalam pengaturan diet.

Kriteria hasil :
Pasien tidak bertanya tentang penyakitnya secara berulang-ulang.
Pasien mengetahui informasi tentang hipertensi
Pasien dapat mengatur pola diet

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

 Kaji kesiapan dan hambatan dalam  Kesalahan konsep dan menyangkal


mempelajari penyakitnya diagnosa karena perasaan sejahtera yang
sudah lama dinikmati dapat
mempengaruhi

 Jelaskan batas TD normal, TD tinggi dan  Memberikan dasar untuk pemahaman


efeknya tentang TD

 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan  Memberikan dasar untuk pemahaman


bagaimana hal ini berhubungan dengan tentang peningkatan tekanan darah.
anatomi dan fisiologi.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa  Pemahaman bahwa tekanan darah tinggi
muncul pada penyakit. dapat terjadi tanpa gejala, iniuntuk
memungkinkan pasien melanjutkan
pengobatan meskipun ketika
merasasehat.

 Identifikasi kemungkinan penyebab dengan  Meningkatkan pemahaman pasien


cara yang tepat. tentang penyebab yang

 Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor  Faktor- faktor resiko dapat meningkatkan
- faktor resiko kardiovaskular yang dapat proses penyakit atau memperburuk gejala
diubah, mis : obesitas, diet tinggi

 Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi  Untuk menghindari peningkatan TD


makanan yang dapat meningkatkan TD

Universitas Sumatera Utara


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Hari/ Implementasi Evaluasi


Dx Tanggal

1 13 Juni Mengkaji TTV klien S : Ny. R mengatakan nyeri


2017 dikepalanya belum berkurang
Skala Nyeri : 7
Mengkaji skala nyeri pada pasien
O : Ny. R masih tampak lemas
dan meringis
Mempertahankan tirah baring TD =160/110 mmHg,
selama fase akut. RR = 26 kali/menit,
HR = 84 kali/menit,

Memberitahu cara mengendalikan


factor lingkungan yang dapat A : Masalah belum teratasi
mempengaruhi respon klien Nyeri belum berkurang
terhadap ketidaknyamanan, mis :
suhu ruangan dan cahaya
P : Intervensi dilanjutkan

Mengilangkan atau meminimalkan


aktivitas vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala, mis
mengejan saat BAB, batuk panjang
dan membungkuk.

Mengajarkan tekinik relaksasi

Memberitahukan bagaimana posisi


nyaman

Memberikan tindakan non


farmakologis dengan melakukan
kompres dingin pada dahi, memijat
punggung dan leher pasien

Universitas Sumatera Utara


2 13 Juni Kaji kesiapan dan hambatan dalam S : Ny. R mengatakan mulai
2017 mempelajari penyakitnya mengerti tentang penyakit
hipertensi yang dialaminya
Menjelaskan batas TD normal, TD
tinggi dan efeknya
O : Ny. R tampak cukup mengerti
tentang penyakitnya
Menjelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan A: Masalah teratasi sebagian
fisiologi. Ny.R mulai mengerti mengenai
penyakitnya

Menggambarkan tanda dan gejala


yang biasa muncul pada penyakit P : intervensi dilanjutkan

Mengidentifikasikan kemungkinan
penyebab hipertensi

Membantu klien mengidentifikasi


factor-faktor resiko kardiovaskuler
yang dapat diubah, mis: obesitasn
diet

Menganjurkan klien untuk tidak


mengkonsumsi makanan yang
dapat meningkatkan TD

Universitas Sumatera Utara


BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Berdasarkankasusnyeri padapasienhipertensidiatas
pemberianasuhankeperawatannyerimerupakansalahsatubentukrehabilitasiawald
alammembantumemulihkanpasientersebut. Dari
hasilpengkajiandanpadapengelolaankasustersebutterdapatduamasalah yang
dialamiolehpasien, sepertimasalahgangguan rasa nyaman:
nyeridankurangnyapengetahuan .
Melaluipengkajianpenulismengambilprioritasmasalahnyaadalahgangguan rasa
nyaman: nyeri.
Setelahdiberikanasuhankeperawatanselamatigahari,
penulismengevaluasicatatanperkembanganpasien,
dimanamulaidariharipertamasampaihariketigamasalahteratasisebagiandikarena
kanpasiensudahmulaimalasuntukmelakukanseluruhrencanatindakan yang
diberikan.

B. Saran
1. Bagiinstansipendidikan
Diharapkanperawatlebih optimal
dalammemberikanpelayananterhadapkebutuhandasarnyerisehinggadapatmence
gahmasalahkebutuhandasarnyeri yang lebihburuk.
2. Bagikebutuhanklien
Kepadapasiendiharapkan agar tetapmelaksanakanrencanatindakan yang
sudahdiberikan.
3. Bagi Perawat
Kepada perawat diharapkan agar lebih terampil dalam memberikan
berbagai asuhan keperawatan bagi klien.

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
DaftarPustaka

Asmadi, (2008).KonsepdanAplikasiKebutuhanDasarKlien.Jakarta
:SalembaMedika

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume
2.Edisi 8.Jakarta : EGC

Hether,H. T. (2012). DiagnosaKeperawatan: defenisi dan klasifikasi 2012-


2014. Jakarta : EGC

Hidayat, (2012).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan


Proses Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika

Mubarak, W.I., & ChayatinNurul, (2009).Ilmu Keperawatan Komunitas


PengantardanTeori.Jakarta: SalembaMedika

Mutaqin,A. (2009). PengantarAsuhan Keperawatan Klien dengan


GangguanSistemKardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika

Potter & Perry.(2006).Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta : EGC

Sulistyo,A. (2013).Konsepdan Proses KeperawatanNyeri. Jakarta:


RuzzMedika

Universitas Sumatera Utara


CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / No ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)


Tanggal D
Selasa • Mengkaji TTV klien S :Ny. R mengatakan nyeri di
kepalanya masih belum
13 Juni • Mengkaji skala nyeri pada klien berkurang
2017
• Mempertahankan tirah baring O :Ny. R masih tampak lemas

11.30 selama fase akut dan gelisah


TD= 160/110
• Memberitahukan kepada klien cara- RR= 26 kali/menit
cara mengendalikan faktor-faktor HR=84 kali/menit
lingkungan yang dapat SkalaNyeri : 7
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan (mis : A : Masalah belum teratasi
cahaya dan suhu ruangan) Klien masih merasa nyeri

P : Intervensi dilanjutkan

Selasa • Mengkaji kesiapan dan hambatan S :Ny. R mengatakan mulai


klien dalam mempelajari mengerti tentang penyakit
13 Juni penyakitnya hipertensi yang dialaminya
2017
12.00 O: Ny. R tampak cukup
• Menjelaskan patofisiologi dari mengerti namun masih sering
penyakit dan bagaimana ha lini bertanya tentang penyakitnya
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi A : Masalah teratasi sebagian
Ny.R mulai mengerti
• Menggambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyak P : intervensi dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara


Hari/ No ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)
Tangal Dx
Rabu • Mengkaji TTV klien S :Ny. R mengatakan masih
13 Juni merasakan nyeri pada kepalanya
2017 • Mengkaji skala nyeri pada klien namun sudah sedikit berkurang
13.00
• Mempertahankan tirah baring O :Ny. R masih tampak lemas
selama fase akut namun lebih baik dari sebelumnya
TD : 160/100

• Memberitahukan kepada klien RR : 22 kali/menit

cara-cara mengendalikan faktor- HR: 84 kali/menit

faktor lingkungan yang dapat Skala Nyeri : 6

mempengaruhi respon pasien


terhadap ketidaknyamanan (mis : A : Masalah teratasi sebagian
cahaya dan suhu ruangan) Nyeri mulai berkurang

• Menghilangkan/meminimalkan P : Intervensi dilanjutkan

aktifitas yang dapat meningkatkan


sakit kepala (mis: mengejan saat
BAB, batuk panjang dan
membungkuk)

• Mengajarkan teknik relaksasi

Universitas Sumatera Utara


Rabu • Mengkaji kesiapan dan hambatan S :Ny. R mengatakan cukup
klien dalam mempelajari mengerti tentang penyakit
14 Juni penyakitnya hipertensi yang dialaminya
2017
• Menjelaskan patofisiologi dari O :Ny. R tampak mengerti dan
13.30 penyakit dan bagaimana hal ini tidak banyak bertanya lagi
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi A : Masalah teratasi

• Menggambarkan tanda dan gejala P : Intervensi dihentikan


yang biasa muncul pada penyakit

• Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hipertensi

• Membantu klien mengidentifikasi


faktor-faktor resiki kardiovaskuler
yang dapat diubah (mis : obesitas
dan diet

• Menganjurkan klien unuk tidak


mengkonsumsi makanan yang dpat
meningkatkan TD

Universitas Sumatera Utara


Hari/ No ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)
Tanggal Dx
Kamis • Mengkaji TTV klien S :Ny. R mengatakan nyeri yang
15 Juni dialaminya sudah mulai berkurang
2017 • Mengkaji skala nyeri pada klien dan tidak sesering sebelumnya

• Mempertahan kan tirah baring O :Ny. R masih tampak gelisah


selama fase akut dan lemas namun sudah jauh lebih
baik dari sebelumnya
• Memberitahukan kepada klien TD : 150/110
cara-cara mengendalikan faktor- HR : 84 kali/menit
faktor lingkungan yang dapat RR : 24 kali/menit
mempengaruhi respon pasien Skala Nyeri : 6
terhadap ketidaknyamanan (mis :
cahaya dan suhu ruangan) A : Masalah teratasi sebagian
Nyeri mulai berkurang
• Menghilangkan/meminimalkan
aktifitas yang dapat meningkatkan P : Intervensi dipertahankan
sakit kepala (mis: mengejan saat
BAB, batuk panjang dan
membungkuk)

• Mengajarkan teknik relaksasi

• Memberitahukan bagaimana posisi


yang nyaman

• Memberikan tindakan non


farmakologis dengan melakukan
kompres dingin pada dahi, memijat
punggung dan leher pasien.

Universitas Sumatera Utara