Anda di halaman 1dari 19

A.

Aplikasi Asuhan Keperawatan Perioperatif


I. Pengkajian Data
a. Biodata
Identitas Pasien
Nama : TN “P”
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Kawin
Alamat : Jl. Malino BT Kaluku
Pendapatan : Tidak tentu
Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Penanggung
Nama : Ny “M”
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama : Sakit perut kanan bawah
b) Riwayat keluhan utama : Klien merasakan sakit perut 2 hari yang lalu.
- Penyebab/Pencetus : Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit
perut
- Sifat Keluhan : hilang timbul
- Lokasi penyebaran : pada abdomen
c) Hal-hal yang memperberat keluhan : pada saat beraktivitas
d) Hal-hal yang memperingan keluhan : istirahat, minum obat.
e) Keluhan lain yang menyertai : Klien kurang nafsu makan.
f) Pertolongan obat yang pernah diberikan : tidak diketahui
2) Riwayat kesehatan masa lalu : Klien sudah pernah mengalami penyakit yang
sama sejak 3 bulan yang lalu.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit
keturunan
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum klien : Nampak lemah
2) Kesadaran composmentis (GCS : 15)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 16 x/m, Pernapasan : 24 x/m, dan
Suhu : 36oC
4) Tinggi badan : 160 cm
5) Berat badan : 50 kg
6) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Insfeksi : Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan, Keadaan rambut dan
hygiene kepala, Warna rambut : putih beruban, Penyebaran rambut merata :
tidak ada alopesia (kebotakan)
Palpasi: Tidak mudah rontok, Tidak teraba benjolan
b) Muka
Inspeksi: Struktur muka simetris kiri dan kanan, Ekspresi wajah
meringis, Wajah tampak pucat
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada benjolan pada muka
c) Mata
Inspeksi: Tidak terdapat udema pada palpebral, Tidak terjadi icterus pada
sclera, Posisi mata simetris ki/ka, Konjungtiva tidak ada tampak
anemis, Fungsi penglihatan baik
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, Memakai alat bantu.
d) Hidung dan sinus
Inspeksi: Tidak terdapat cairan/secret hidung, Fungsi penciuman baik,
Struktur hidung simetris ki/ka
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada sinus
e) Telinga
Inspeksi: Struktur telinga simetris ki/ka, Lubang telinga tidak berisi serumen,
Pendengaran baik, Tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
f) Mulut
Inspeksi: Keadaan gigi lengkap, Tidak memakai gigi palsu, Tidak terdapat
peradangan pada gusi, Bibir kering, Kemampuan bicara baik, Keadaan lidah
bersih
g) Tenggorokan
Inspeksi: Tidak nyeri pada saat menelan, Tidak ada keculitan saat menelan
h) Leher
Inspeksi: Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa, Tidak
ada distensi venajubularis, Tidak terdapat pelebaran venajubularis
Palpasi: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe,
Tidak ada pelebaran venajubularis
i) Thorax dan pernapasan
Inspeksi: Bentuk dada simetris ki/ka, Irama pernapasan mengikuti gerakan
dada, Frekuensi pernapasan 16 x/m, Tipe pernapasan : normal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: Suara napas vesikuler, Bunyi tambahan tidak ada
Perkusi: Sonor
j) Jantung
Inspeksi: Tidak nampak ictus cerdis
Palpasi: Tidak teraba denyut apek 3 jari dibawah papilla mammae pada intra
kostalis.
Perkusi: Tidak teraba pembesaran jantung
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, Bunyi jantung pekak, Bunyi
tambahan tidak ada.
k) Abdomen
Inspeksi: Tidak ada pembesaran pada abdomen, Tidak ada bekas luka pada
abdomen
Palpasi: Teraba benjolan pada abdomen kanan bawah, Ada nyeri tekan
abdomen kanan bawah
Auskultasi: Peristaltik 11 x/m
Perkusi: Tympani.
l) Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada
masalah.
m) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Motorik : pergerakan terbatas, Kekuatan otot : 4, Sensori : peka terhadap
ransangan suhu, Refleks : normal
Ekstremitas bawah
Motorik : pergerakan terbatas, Refleks : patella
d. Pola Kegiatan Sehari-hari
1) Nutrisi
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

- Pola makan 2-3 kali/hari Klien malas makan

- Nafsu makan Porsi makan tidak ½ porsi makan


dihabiskan dihabiskan

- Pola minum - + 8 gelas/hari kurang dari 8 gelas


dalam 1 hari

2) Eliminasi BAB
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit
- Frekuensi BAB + 2 kali/hari Tidak pernah BAB

- Konsistensi kuning kecoklatan -

- Frekuensi BAK 3-4 kali/hari 1-2 kali/hari

3) Istirahat dan Tidur


Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

- Tidur malam 2000 – 05 Tidak teratur

- Tidur siang Tidak tentu Tidak teratur

4) Personal Hygiene
Kebiasaan Sebelum Sakit Selama sakit

- Mandi 2 kali/hari, pagi dan Tidak pernah


sore

- Sikat gigi 2 kali/hari, pagi dan Tidak pernah


sore

- kebersihan rambut 2-3 kali/minggu Belum pernah

5) Kesehatan Sosial
a) Interaksi dengan keluarga, perawat atau tim kesehatan lain dan pasien yang
lainnya.
b) Orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.
6) Data Spritual
a) Klien beragama Islam dan taat beribadah
b) Klien percaya akan karunia yang diberikan
7) Data Psikologis
a) Klien measa sedih terhadap penyakit yang dideritanya
b) Harapan klien terhadap kesehatannya agar dia bisa sembuh total seperti
semula.
c) Hubungan klien dengan perawat baik dan bisa bekerjasama dengan baik.
8) Pemeriksaan Laboratorium
HB : 9,0 gram/m
HL : 17,800
LED : 50
9) Pengobatan / Perawatan
Pengobatan : Amoxan, Dulcolax
e. Data Fokus
DS DO
- Klien mengeluh nyeri abdomen kanan- Klien nampak meringis
bawah
- Klien menanyakan tentang proses- Klien nampak sering bertanya.
penyakitnya. - Klien nampak khawatir
Klien mengatakan cemas bila- Klien nampak gelisah.
mengingat penyakitnya. - Ekspresi wajah tegang
Klien merasa khawatir tentang kondisi Klien dan keluarga selalu bertanya
yang dialaminya sekarang. tentang kondisnya
Klien mengeluh mual - Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering
- Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 kali per menit
P : 24 kali per menit
S : 36oC
II. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Faeces yang terperangkap Gangguan rasa


Klien mengeluh nyeri dalam lumen app menyerap air nyaman nyeri
abdomen bagian kanan meningat
bawah
DO Obstruksi limen apendiks
Klien nampak meringis
Vital Signs Hyperplasia jaringan limfoid
TD : 120/80 mmHg sub mukosa
N : 16 x/m
P : 24 x/m Lumen menyempit
S : 36oC
Imvasi kuman e.coli

Udema, diapedesis bakteri dan


ulserasi mukosa

Apendisitis

Pengeluaran mediator kimia


oleh sel radang

Merangsang nociceptor

Medulla spinalis

Corteks serebri

Nyeri
2. DS : Apendisitis Kurang
Klien mena-nyakan pengetahuan
tentang penyakitnya. Kurang informasi tentang tentang penyakit
DO : penyakit dan prosedur dan
- Klien nampak sering tindakan pengobatannya
bertanya
- Klien nampak Kurang pengetahuan
khawatir
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
3. DS : Perubahan status kesehatan Kecemasan
- Klien menyatakan
cemas bila Ada rencana operasi
mengingat
penyakitnya Kurang informasi
- Klien merasa
khawatir tentang Kecemasan
kondisi yang
dialaminya sekarang
DO :
- Klien nampak
gelisah
- Ekspresi wajah
tegang
- Klien dan keluarga
selalu bertanya
tentang kondisinya.
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC

4. DS : Peningkatan Kekurangan
- Klien mengeluh mual metabolisme tubuh volume cairan
DO :
- Klien mengeluh Perporasi jaringan
muntah-muntah
- Turgor bibir nampak Rangsangan medulla spinalis
kering
Vital Signs Mual/muntah
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m Kekurangan volume cairan
P : 24 x /m
S : 36 oC

III. Diagnosa Keperawatan


DIAGNOSA TANGGAL DI TANGGAL
NO
KEPERAWATAN TEMUKAN TERATASI
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 22 September Masalah belum
berhubungan dengan peradangan 2018 teratasi
pada apendisitis
2. Kurang pengetahuan tentang 22 September Masalah belum
proses penyakitnya dan 2018 teratasi
pengobatannya berhubungan
dengan kurang informasi.:
3. Kecemasan berhubungan dengan 22 September Masalah belum
perubahan status kesehatan 2018 teratasi
4 Kekurangan volume 22 September Masalah belum
cairan berhubungan 2018 teratasi
dengan muntah praoperasi
IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn “P” Tgl Masuk : 22 September 2018
Umur : 50 tahun Tgl. Pengkajian : 23 September 2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki Dx.Medik :Apendisitis

Hari Rencana Keperawatan


No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan Intervensi Rasional
1. Minggu, Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri, lokasi, 1. Tingkatkan nyeri
23September nyeri b/d peradangan pada keperawatan selama 1x 2 jam karakteristik, dan yang didapatkan
2018 apendisitis ditandai dengan : diharapkan nyeri akan integritas nyeri dengan sebagai pendomen
Klien mengeluh nyeri berkurang/hilang kriteria : skala (0-10) intervensi
abdomen bagian kanan 1. Klien tidak mengeluh 2. Kaji tanda-tanda vital selanjutnya.
bawah Klien nampak nyeri lagi pada saat 3. Ajarkan teknik 2. Perubahan tanda-
meringiS, Nyeri tekan (+) beraktivitas relaksasi misalnya tanda vital
pada abdomen kanan bawah 2. Klien dapat bergerak napas dalam merupakan indi-kator
Tanda –tanda vital dengan leluasa 4. Lakukan masase pada terjadinya nyeri.
TD : 120/80 mmHg 3. Tanda-tanda vital dalam daerah nyeri 3. Teknik relaksasi
N : 16 x/m batas normal. 5. Penatalaksanaan (napas dalam) dapat
P : 24 x/m pembe-rian obat mening-katkan sup-
S : 36oC analgetik. lain O2 ke jaringan
sehingga nyeri
berkurang.
4. Dapat mengurangi
nye-ri
5. Obat analgetik dapat
mengurangi nyeri.

2. Minggu, Kurang pengetahuan proses Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat 1. Sebagai dasar untuk
23September penyakitnya dan pengoba- keperawatan selama 1x 2 jam pengetahuan klien intervensi
2018 tannya b/d kurang informasi. diharapkan pengetahuan klien tentang penyakit-nya. selanjutnya.
Klien menanyakan tentang tentang proses penyakit dan 2. Diskusikan tentang 2. pemahaman tentang
proses penya-kitnya, Klien pengo-batannya meningkat pe-ngobatan yang penyakit dapat
nampak bertanya, Klien dengan kriteria : diberikan dan efek mening-katkan
nampak khawatir 1. Klien menyatakan telah samping obat. kerjasama de-ngan
memahami tentang 3. Berikan informasi program terapi.
penyakit dan untuk membatasi 3. Berikan penjelasan
pengobatannya. aktivitas gu-na tgg penyakit dan
2. Klien kooperatif dalam mencegah kelelahan. pengoba-tannya.
program pengobatan. 4. Jelaskan prosedur tin- 4. Menambah
dakan pembendahan pengetahu-an kien
tentang tinda-kan
yang akan dibe-
rikan.
3. Minggu, Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Dengan mengetahui tentang
23September dengan perubahan status tindakan klien. lingkup ke-cemasan klien
2018 kesehatan ditandai dengan : keperawatan selama 2. Beri kesempatan klien akan memudahkan pe-
Klien menyatakan cemas 1x 2 jam diharapkan untuk mengungkapkan nentuan intervensi se-
bila mengingat penyakitnya, rasa cemas teratasi keluhannya. lanjutnya.
klien merasa kha-watir dengan kriteria : 3. Beri informasi tentang 2. Dengan mendengarkan
tentang kondisi yang 1. Klien mengerti perawatan yang diper-lukan keluhan, klien akan merasa
dialaminya se-karang, tentang penyakit selama dirawat diperhatikan dan dapat
ekspresi wajah tegang, klien atau kondisi 4. Ciptakan lingkungan yang mengurangi kecemasannya.
dan keluarga selalu bertanya yang nyaman dan tenang 3. Pemberian informasi yang
tentang kondisnya. dialaminya. adekuat dapat menurunkan
2. Klien kooperatif kecemasan klien dan dapat
dalam melakukan pera-watan
perawatan dan dengan baik.
pengobatan. 4. Agar klien tidak me-rasa
3. Ekspresi wajah bosan dalam menghadapi
tegang perawatan.

4. Minggu, Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat dehiderasi 1. Untuk mengetahui
23September berhubungandengan muntah tindakan klien derajat dehidrasi klien
2018 praoperasi ditandai dengan: keperawatan selama 2. Anjuran pemasukan cairan 2. Membantu memenuhi
klien mengeluh mual, klien 1x 2 jam diharapkan peoral secara bertahap cairan yang hilang
mengeluh muntah-muntah, kekurangan volume 3. observasi tanda-tanda vital 3. Tanda-tanda
turgor bibir nampak kering cairan teratasi dengan 4. penatalaksanaan pemberian vital menggambarkan kon
Tanda-tanda vital kriteria : cairan imfus disi klien secara umum
TD : 120/80 mmHg 1. Klien tidak 4. Untuk mengganti cairan
N : 16 x /m mengeluh mual yang terbuang
P : 24 x /m 2. Klien
S : 36 oC tidak mengeluh
muntah-munta
3. Tanda-tanda
vital
TD : 120/80
mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
V. Implementasi
Nama Pasien : Tn “P”
No Rekam Medik : 06 35 19
Ruang Rawat : Interna
Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
Sabtu, 1. 08.00 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, S: klien mengatakan abdomen masih terasa sakit
22 September karakteristik dan integritas O: Ekspresi wajah nampak meringis, Pasien rencana
2018 nyeri dengan skala (0-10) operasi
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
S : 36oC
N : 16 x/m
R : 24 x/m
08.10 Mengukur tanda-tanda vital S: -
pasien O: Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
S : 36oC
N : 16 x/m
R : 24 x/m
08.20 Mengajarkan teknik relaksasi S: -
O: Klien menarik napas dalam (inspirasi lebih panjang
dari eksparasi) dengan melakukan sebanyak 5 kali
kolaborasi.
08.30 Kolaborasi pemberian obat S: -
analgetik O: Obat sudah diminum
2. 08.00 Mengkaji tingkat pengetahuan S: Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan
klien tentang penyakitnya pengobatannya meningkat
O: Klien nampak sering bertanya, Klien mampak
khawatir
Memberikan informasi untuk S: klien mengatakan mengerti dengan informasi yang
membatasi aktivitas guna disampaikan
mencegah kelelahan O: pasien tampak paham mengenai informasi yang
diberikan
Menjelaskan kepada klien tentang S:-
prosedur, tindakan keperawatan O: klien mengetahui prosedur tindakan keperawatan
Memberikan informasi tentang S:-
perawatan yang dilakukan selama O: klien mengerti tentang pengobatannya
sakit
09.00 Megkolaborasikan pemberian S:-
obat analgetik O: obat sudah diminum
3 08.00 Mengkaji tingkat kecemasan S: Klien masih merasa cemas terhada penyakitnya
klien O: klien masih nampak cemas dan gelisah
08.20 Memberikan kesempatan klien S:-
untuk mengungkapkan O: Pasien tampak menceritakan keluhan yang dirasakan
keluhannya
09.20 Memberikan informasi tentang S: klien mengatakan mengerti mengenai informasi yang
perawatan yang dilakukan selama diberikan oleh perawat
sakit O: klien tampak mengerti tentang pengobatannya
09.30 Memberikan dorongan spiritual S:-
pada klien O: klien nampak lebih tenang
4. 08.00 Menganjurkan pemasukan cairan S:pasien mengatakan masih mual
secara bertahap O: klien mengeluh muntah-muntah, turgo bibir klien
masih nampak kering, klien masih nampak cemas, masih
terpasang infus
08.10 Mengobservasi tanda-tanda vital S:-
O: TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
S : 36oC
P : 24 x /mnt
08.30 Melanjutkan Pemberian cairan S: -
infus O: pasien tampak terpasang Infus
VI. Evaluasi
No. Hari/Tgl Jam No. Evaluasi TTD
Dx
1 Minggu, 23 09.00 1 S:
September 2018 - Klien mengatakan abdomen
masih terasa sakit.
O:
- Ekspresi wajah nampak
meringis
- Pasien rencana operasi
- Tanda-tanda vital
Td : 120/80 mmhg
S : 36oc
N : 16 x/m
P : 24 x/m
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat analgetik
2 Minggu, 23 09.10 2 S :
September 2018 Pengetahuan klien tentang proses
penyakit dan pengobatannya
meningkat
O:
- Klien nampak sering bertanya
- Klien mampak khawatir
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan
2. Kaji tentang prosedur
tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Kolaborasi pemberian obat
3 Minggu, 23 09.20 3 S : Klien masih merasa cemas
September 2018 terhadap penyakitnya
O : Klien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjurkan intervensi
1. Kaji tingkat kecemasan
klien
2. Dengarkan semua keluhan
3. Bantu untuk
mengidentifikasi cara untuk
memahami berbagai
perubahan akibat penyakit
dan penanganannya.
4. Beri dorongan spiritual
pada klien
4 Minggu, 23 09.30 4 S : klien mengatakan masih mual
September 2018 O:
- Klien mengeluh muntah-
muntah
- Turgo bibir klien masih nampak
kering
- Klien masih nampak cemas,
masih terpasang infus
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intevensi
1. Kaji tingkat dehidrasi klien
2. Anjurkan masukan cairan
secara bertahap
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Lanjutkan pemberian cairan
infus
5. Beri minum obat
cotrimizasoel