Tobelo………………………………………………

Kepada
Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Halmahera Utara
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama Nulfawan Pobela, AMd Nip. 198303062011
Jabatan Staf Dinas Kelautan & PeMasa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6. Cuti di luar tanggungan Negar

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTIN
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN N

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON Hormat saya.

(………………………………..
NIP……………………………

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN

TIDAK DISETUJUI
Sekretaris Daerah

Fredy Tjandua, SPT, M.

Nip. 1969051619960310
……………………………………………

retaris Daerah Kabupaten Halmahera Utara

di
Tempat
BERIAN CUTI

2. Cuti Besar
4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di luar tanggungan Negara

s/d

2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

Hormat saya.

(………………………………..)
NIP……………………………
TIDAK DISETUJUI

TIDAK DISETUJUI
Sekretaris Daerah

Fredy Tjandua, SPT, M.Si

Nip. 196905161996031006