BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) merupakan suatu isu global termasuk kesalamatan fasilitas
pada rumah sakit. Sesuai dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan
perkembangan ilmupengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat
tentang kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan
kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus. Pengembangan yang
dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.

Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk

meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan
kesehatan secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan
kesehatan yang meliputi kegiatan perencanaan,pelaksanaan,pengawasan,pengendalian
dan penilaian.

Sejalan dengan Visi RS X menjadi…………………….., maka diperlukan peningkatan

kualitas dan mutu pelayanan, sehingga rumah s akit mempunyai misi memberikan
pelayanan bermutu yang mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien. Secara
umum RS X telah memilikitim K3 RS yang bertugas untuk menangani keselamatan dan
keamaan seluruh Staf dan pengunjung Rumah Sakit.Tetapi tim K3 RS tidak akan dapat
bekerja optimal tanpa dukungan semua unsurdirumah sakit. Untuk mengatur kinerja dan
koordinasi semua unsur dirumah sakit diperlukan sebuah pedoman yang dipahami
bersama.

Oleh karena itu, perlu disusun suatu prosedur atau petunjuk sistem pelaporan data
insiden manajemen risiko fasilitas rumah sakit, sehingga diharapkan rumah sakit dapat
berfungsi optimal dalam penanganan insiden dan pencegahan insiden. Prosedur tersebut
harus mencakup program pengawasan atau monitoring manajemen risiko fasilitas. Sistem
pelaporan data insiden manajemen fasilitas di RS X dituangkan dalam buku pedoman
yang menjelaskan tentang sistem monitoring manajemen fasilitas rumah sakit, alur sistem
pelaporan insiden manajemen risiko rumah sakit, data pendukung dan formulir yang

1
digunakan untuk kelengkapan data dan dokumentasi. Pedoman ini menyediakan sistem
monitoring manajemen risiko fasilitas untuk membantu pencegaha n insiden fasilitas
rumah sakit.

B. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Sebagai Implementasi program manajemen risiko terutama fungsi pengawasasn
(monitoring) dan pemantauan kondisi keamanan dan keselamatan bagi seluruh
Staf dan pengunjung RS.

2. Tujuan Khusus
Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya insiden di lingkungan RS X dengan
cara sebagai berikut:
1. Mendeteksi dan mengindentifikasi dini adanya kondisi berisiko dan berbahaya.
2. Melakukan koordinasi antar unit kerja dalam upaya menerapkan pengendalian
risiko
3. Memberikan rekomendasi keamanan dan keselamatan fasilitas, pekerjaan dan
lingkungan kepada direksi berdasarkan hasil pengendalian (monitoring) dan
pelaporan data insiden.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Keselamatan di rumah sakit meliputi pencegahan terjadinya bahaya yang
mengancam kesehatan maupun jiwa akibat adanya proses pembangunan gedung,
renovasi; pencegahan bahaya akibat ketidaktersediaan / keterbatasan fasilitas fisik
bangunan yang ada di RS.

Strategi untuk keamanan fasilitas di rumah sakit dilakukan secara preventif dan
aktif.Strategi secara preventif meliputi rencana untuk mengurangi risiko berdasarkan hasil
inspeksi dan training, akses masuk kerumah sakit, prosedur untuk identifikasi area sensitif.
Strategi secara preventif dapat dilakukan dengan cara :

a. Koordinasidenganpolisisetempat.
b. Identifikasi sistem tanda pengenalstaf, pengunjung, vendor danpasien.
c. Sistem monitoring jarak jauhseperti CCTV.
Strategi secara aktif meliputi penanganan insiden pada penghuni rumah sakit
(diantaranya staf, pengunjung dan pasien), tanda kode keamanan, laporan insiden,
identifikasi kebijakan dan prosedur yang mendukung, dan pelaporan.
Untuk area rawan keamanan perlu menambahkan perangkat keamanan khusus
untuk area yang rawan terjadi risiko seperti unit perawatan bayi, unit kebidanan, farmasi
dan unit gawat darurat (ruang tunggu, ruang triage, ruang tindakan, ruang observasi, ruang
keamanan dan safe room).

B. BAHAN dan LIMBAH BERBAHAYA

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah zat, bahan kimia dan biologi, baik dalam
bentuk tunggal maupun campuran yang dapat membahayakan kesehatan dan lingkungan
hidup secara langsung atau tidak langsung dan mempunyai sifat: racun (toksisitas),
karsinogenik, teratogenik, mutagenik, korosifdaniritatif.
Pedoman ini bertujuan untuk meminimalkan risiko bahaya maupun cidera akibat
Bahan Berbahaya Beracun. Proses yang dilaksanakan meliputi edukasi, informasi
prosedur untuk penggunaan yang aman, penyimpanan, pembuangan dan penanganan bila
terpapar tumpahan bahan berbahaya beracun.

3
C. MANAJEMEN KEDARURATAN DAN BENCANA
Merupakan upaya kesiapan rumah sakit dan merespon secara efektif kejadian
bencana yang ada baik bencana internal maupun external meliputi :
1. Menentukan jenis bencana, kemungkinan terjadinya, konsekuensi bahaya /
ancaman / kejadian
2. Menentukan peran rumah sakit dalam keadaan bencana tersebut
3. Menentukan strategi komunikasi saat bencana terjadi
4. Mengelola sumber daya baik yang dimiliki rumah sakit maupun mengaktifkan
bantuan external (suber daya alternatif)
5. Pengelolaan kegiatan klinik dan penyiapan ruangan perawatan korban
6. Mengidentifikasi peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
7. Mengalihkan penugasan staf yang tidak sesuai dengan kompetensinya saat
kejadian

Jenis dan kemungkinan terjadinya bencana dan konsekuensinya :

No Jenis Bencana Kemungkinan Konsekuensi
terjadi
INTERNAL
1 Ledakan tabung gas Bisa terjadi tapi Terjadinya kebakaran dan korban
belum pernah ada luka bakar sehingga perlu
disiapkan ruangan perawatan luka
bakar dengan jumlah yang
memadai
2 Keracunan gas Bisa terjadi, tapi Sesak nafas sehingga dibutuhkan
belum pernah ada penanganan tambahan O2 dan
kemungkinan perawatan intensif
3 Keracunanan Jarang Terjadinya gangguan pada
makanan pencernaan dan kekurangan
cairan sehingga dibutuhkan terapi
cairan
4 Kebakaran Jarang Dibutuhkan ruangan perawatan
luka bakar, persiapan tindakan
operasi untuk kemungkinan kasus
cedera

4
 5 Gempa bumi Sangat Jarang Disiapkan area yang lebih luas
untuk penanganan korban dalam
jumlah banyak. Persiapan kamar
operasi untuk antisipasi korban
cedera
6 Ledakan Bom Sangat jarang Luka bakar.
EKSTERNAL
1 Gempa bumi Jarang Disiapkan area yang lebih luas
untuk penanganan korban dalam
jumlah banyak. Persiapan kamar
operasi untuk antisipasi korban
cedera
2 Ledakan Jarang Terjadinya kebakaran dan korban
luka bakar sehingga perlu
disiapkan ruangan perawatan luka
bakar dengan jumlah yang
memadai
3 Kecelakaan lalu lintas Sering Ruangan perawatan emergensi
dan kamar operasi disiapkan
4 Keracunan makanan Sering Terjadinya gangguan pada
pencernaan dan kekurangan
cairan sehingga dibutuhkan terapi
cairan
5 Wabah penyakit Sering Disiapkan ruangan perawat khusus
sesuai jenis wabah, juga disiapkan
ruangan isolasi untuk penyakit
menular
6 Banjir Sering Area perawatan dan kamar operasi
disiapkan

Untuk penanganan pertama pada penanggulangan bencana tersedia Ambulance

sejumlah 5 buah, untuk membantu pelaksanaan transportasi evakuasi pasien dari area
kejadian baik internal maupun external RS ke unit yang dituju. Ambulance dan fasilitas
didalamnya dilakukan inspeksi setiap bulan, dan kontrol terhadap fungsi ambulance serta
ketersediaan fasilitas dikontrol oleh koordinator setiap hari.

5
 Disaster kit digunakan saat penanganan bencana yang ditempatkan di kantor kepala
ruang Instalasi Rawat Darurat. Disaster kit berupa ransel yang akan dibawa oleh tim
bencana RS untuk melakukan penanganan pada pasien baik untuk internal maupun
external disaster. Kit ini digunakan untuk penanganan pra hospital.

D. PENANGANAN KEBAKARAN
Merupakan suatu upaya pencegahan terjadinya kebakaran di Rumah Sakit dan
memastikan penghuni Rumah Sakit selamat dan aman dari risiko adanya cidera maupun
kemungkinan kehilangan nyawa saat terjadinya kebakaran, meliputi :
1. Pencegahan risiko kebakaran
2. Pengaturan konstruksi bangunan untuk mencegah kebakaran
3. Akses keluar saat terjadi kebakaran
4. Sistem peringatan dini / deteksi dini
5. Mekanisme pemadaman kebakaran
6. Evakuasi pasien

E. PERALATAN MEDIS

Adalah peralatan yang dipergunakan oleh pasien di Rumah Sakit dalam keadaan
aman, selalu tersedia dan siap pakai, akurat, dan dapat dijangkau, meliputi :

1. Inventarisir semua alat medis yang ada di ruang perawatan pasien rawat inap,
rawat jalan, kamar operasi, laboratorium, radiologi, ruang endoskopi, ruang
hemodialisa, dan ruang penyedian darah.
2. Pelaksanaan inspeksi peralatan medis di Rumah Sakit.
3. Penatalaksanaan pengujian peralatan medis baru di Rumah Sakit.
4. Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis Rumah sakit.
5. Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran.

F. SISTEM UTILITAS

Adalah suatu sistem untuk memastikan keselamatan fisik pasien, pengunjung dan
staf Rumah Sakit serta mencegah kehilangan kepemilikan, gangguan kesehatan maupun
keselamatan mereka, meliputi:

1. Secara efektif mengelola risiko pada system utilitas dengan menggunakan

kemampuan terbaik Rumah Sakit

6
 2. Mengoptimalkan sumber-sumber dengan pengelolaan system utilitas secara efisien
dan pengelolaan life cycle dari alat tersebut

3. Meningkatkan kemampuan staf dengan pendidikan pelatihan mengenai system

utilitas yang efektif

4. Meningkatkan keselamatan pasien dengan menyiapkan lingkungan fisik Rumah

Sakit yang aman

Sistem utilitas di Rumah Sakit X yang dikelola untuk operasional pelayanan adalah
antara lain :

1. Distribusi listrik dan emergensi power (Genset dan UPS)

2. Distribusi air bersih (Groundtank, Tadmon dan Pompa Air)

3. Air Conditioner

4. Plumbing (system perpipaan, drainase dan mesin IPAL)

5. Incenerator

6. Gas medis (oksigen liquid, sentral oksigen, tabung oksigen silinder,Medical Air
Compressor, Medical and Surgical Vacum System)

7. Lift

8. CCTV

9. Sistem komunikasi (nurse call, telephone)

10. Pneumatic Tube

7
 BAB III
TATALAKANA KEGIATAN

A. INDENTIFIKASI AREA BERISIKO

Dalam pedoman sistem pelaporan data insiden terdapat program pengawasan
(monitoring) untuk mempermudah pengawasan tersebut dibuat denah area berisiko untuk
indintifikasi risiko-risiko yang akan terjadi digedung-gedung tersebut. Berikut gambar
denah area berisiko di RS X :

Masukkan denah area berisiko disini

B. MONITORING AREA BERISIKO

Monitori ng terhadap pelaksanaan program pengawasan area indentifikasi risiko di
rumah sakit dilakukan terus menerus secara berkesinambungan setiap buan dan pada
setiap kejadian insiden, didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan.
Hasil monitoring akan dianalisisi untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam rencana
tindak lanjut sebagai bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan
keselamatan seluruh penduduk rumah sakit. Berikut formulir-formulir monitoring yang
dilakukan untuk setiap area berisiko di rumah sakit:

1. Monitoring Fasilitas Keamanan dan Keselamatan

CEK LIST MONITORING FASILITAS KEAMANAN DAN KESELAMATAN

BAGIAN/INSTALASI/UNIT ..................
RS X
TAHUN..............

HASIL PEMRIKSAAN
NO FASILITAS TIDAK KETERANGAN
ADA BAIK RUSAK
ADA
1 Kartu Tanda Pengenal Karywan

8
 Kartu Tanda Pengenal
2
Pengunjung
3 Kartu Tanda Penunggu Pasien

4 Fingger log pintu

5 CCTV

6 Rambu Peringatan

"HATI-HATI TERPELESET"

"AREA TEGANGAN TINGGI"

"MUDAH MELEDAK"

"MUDAH TERBAKAR"

"BAHAYA RADIASI"

"BAHAYA BERACUN"

"BAHAYA JATUH"

"BAHAYA INFEKSI"

"BAHAYA IRITASI"

Jakarta ,
Panitia K3 RS

........................................

2. Monitoring Fasilitas Bahan dan Limbah Berbahaya

CEK LIST MONITORING FASILITAS BAHAN DAN LIMBAH BERBAHAYA
BAGIAN/INSTALASI/UNIT ..................
RS X
..... / ..... / 20....

HASIL
NO POIN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK TIDAK
1 Penempatan sesuai lokasi jenis B3
Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
2
baik

9
3 Label indentitas limbah B3
4 Masih dalam waktu penyimpanan
5 Terdapat Tools spill kit
6 Terdapat SOP penggunaan Spill Kit
7 Terdapat SOP limbah B3

Jakarta ,
Panitia K3 RS

............................................

3. Monitoring Fasilitas Kedaruratan dan Bencana

CHECK LIST MONITORING FASILITAS KEDARURATAN DAN BENCANA
BAGIAN/INSTALASI/UNIT ..................
RS X
..... / ..... / 20....

HASIL
NO POIN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK TIDAK
1 Ambulance khusus bencana
2 Terdapat SOP penanganan bencana
3 Tersedianya tool kit P3K

10
 4 Tersedianya alat penganggulangan bencana

Jakarta
Panitia K3 RS

........................................

4. Monitoring Fasilitas PENANGANAN KEBAKARAN

CEK LIST MONITORING FASILITAS PENANGANAN KEBAKARAN

BAGIAN/INSTALASI/UNIT ..................
RSU X
..... / ..... / 20....

HASIL
NO POIN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK TIDAK
1 Terdapat APAR

11
 2 Posisi penempatan APAR

3 Terdapat petunjuk penggunaan APAR

4 Terdapat HIDRAN
5 Terdapat SOP penggunaan HIDRAN
6 Terdapat papan jadwal petugas siaga
7 Terdapat helm dan keterangan helm siaga
8 Terdapat Smoke Detector

Jakarta ,
Panitia K3 RS

........................................

5. Monitoring Fasilitas Peraltan Medis

CEK LIST MONITORING FASILITAS PERALATAN MEDIS
BAGIAN/INSTALASI/UNIT ..................
RS X
..... / ..... / 20....

HASIL
NO POIN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK TIDAK
1 Terdapat SOP penggunaan alat

12
 2 Terdapat kartu pemeliharaan rutin

3 Posisi penempatan alat medis

4 Terdapat stiker kalibrasi alat

Jakarta ,
Panitia K3 RS

........................................

6. Monitoring Fasilitas Peralatan Medis

CEK LIST MONITORING FASILITAS SISTEM UTILITAS
BAGIAN/INSTALASI/UNIT ..................
RS X
..... / ..... / 20....

HASIL
NO POIN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK TIDAK

LISTRIK, GENSET DAN UPS

13
 Terdapat Rambu peringatan "Tegangan Tinggi" di
1
pintu ruang Genset

2 Kondisi ruangan Genset

3 Terdapat SOP Penggunaan GENSET

4 Terdapat kartu pemeliharaan rutin GENSET

5 Indicator tekanan bahan bakar genset

6 Indicator tekanan tekanan max genset

Terdapat Rambu peringatan "Tegangan Tinggi " area

7
panel UPS

8 Terdapat SOP Penggunaan UPS

9 Terdapat kartu pemeliharaan rutin UPS

Terdapat Rambu peringatan "Tegangan Tinggi" di
10
pintu panel listrik
11 Terdapat kartu pemeliharaan rutin panel listrik

12 Kondisi ruangan Panel listrik

13 Kondisi lampu indicator panel

DISTRIBUSI AIR BERSIH, SISTEM PEMIPAAN DAN DRAINASE

Kebersihan tempat penampung air

1
(groundtank/tedmon)
2 Keadaan mesin pompa air

3 Adanya uji kelayakan air bersih

4 Keadaan pipa dan kran air

5 Keadaan saluran pembuangan air

AIR CONDITIONER (AC)

1 Terdapat SOP Penggunaan AC

2 Terdapat kartu pemeliharaan rutin AC

INCENERATOR

1 Tempat penyempanan oli

2 Tempat penyempanan solar
3 Kondisi motor mesin

14
4 Terdapat SOP penggunanan Incenerator

5 Terdapat kartu pemeliharaan rutin incenerator

GAS MEDIS

1 Terdapat Rambu " BAHAYA OKSIDASI"

2 Kondisi Ruangan sentral gas medis

3 Posisi pemisahan jenis-jenis gas medis (O2, CO2,N2O)

4 Terdapat lable Jenis-jenis gas medis

5 Terdapat SOP penggunaan gas medis

6 Terdapat kartu pemeliharaan rutin sentral oksigen

Terdapat kartu pemeliharaan rutin Medical Air

7
Compresor
Terdapat kartu pemeliharaan rutin Medical and
8
Surgical Vacum sistem
9 Indicator tekanan Oksigen liquid

LIFT

1 Terdapat SOP penggunaan Lift

2 Keadaan ruang lift
3 Kondisi sensor lift

SISTEM KOMUNIKASI (NURSE CALL,TELEPHONE)

1 Terdapat kartu pemeliharaan rutin Nurse Call

2 Terdapat kartu pemeliharaan rutin telp

3 Keadaan panel telp

CCTV

1 Terdapat Rambu "PEMANTAUAN CCTV" dan

"TEGANGAN TINGGI" di pintu panel CCTV

2 Terdapat Finger Log Pintu

Terdapat kartu Pemeliharaan CCTV
3

15
PNEUMATIC TUBE

Terdapat Rambu "DILARANG MASUK" di pintu panel

Pneumatic Tube

Terdapat Finger Log Pintu panel Pneumatic Tube

Terdapat SOP penggunaan Pneumatic Tube

Terdapat kartu pemeliharaan Pneumatic Tube

Jakarta ,
Panitia K3 RS

........................................

Monitoring terhadap pelaksanaan program pengawasan area indentifikasi risiko di

rumah sakit dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan setiap bulan sesuai
dengan jadwal monitoring yang sudah ditetapkan dan pada setiap kejadian insiden,
didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan.Hasil monitoring akan
dianalisis untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam rencana tindaklanjut sebagai
bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamatan seluruh
pengunjung selanjutnya.
.

BAB IV
TATA CARA PELAPORAN

Dalam sistem pelaporan data insiden manajemen risiko fasilitas diperlukan formulir
pelaporan dan alur pelaporan insiden untuk mempermudah sistem pelaporan dan
mengevaluasi secara objektif insiden atau kecelakaan kerja.

A. Formulir Pelaporan Insiden / Kecelakaan Fasilitas rumah Sakit

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

16
 RSU X

Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Instalasi / Unit Kerja : .......................................................................................
Status : Pegawai / Pasien / Pengunjung / Lain........................
Tanggal Kejadian : ........./............../..............................................................
Kronologis Kejadian : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
APD yang digunakan : ......................................................................................
Cidera yang didapat : .......................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .......................................................................................
......................................................................................
...............................................................................

Jakarta ,......................
Kepala Instalasi / Unit Kerja

................................................

Note:
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut fasilitas.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Sistem Pelaporan Insiden Manajemen
Risiko Fasiltas untuk alur sistem pelaporannya.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Manajemen Risiko Fasilitas dengan lengkap agar
dapat dianalisa
 Segera kirimlan laporan ini langsung ke Komite K3 RS

B. Alur Pelaporan Insiden / Kecelakaan Fasilitas Rumah Sakit

INSIDEN / KECELAKAAN

17
 PELAPORAN KORBAN

KA UNIT KERJA PENGOBATAN

PANITIA K3 RS RTL DAN EVALUASI

DIREKTUR RS

Keterangan:
a. Insiden yang dilaporkan terdirii dari kecelakaan kerja, kebakaran,
peledakan, keracunan, pencemaran lingkungan, kejadian bahaya
lainnya.
b. Apabila terjadi suatu insiden / kecelakaan di rumah sakit, korban wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
c. Tindaklanjut bisa berupa pengobatan yang dilakukan di IGD
d. Pelaporan disampaikan secara linsan kepada Ka unit kerja tempat
terjadi insiden
e. Ka. Unit kerja membuat laporan secara tertulis dengan formulir
pelaporan yang sudah disediakan, disertai dengan kronologi kajadian
insiden.
f. Laporan yang dibuat harus disampaikan ke panitia K3 RS paling lambat
2 x 24 jam untuk ditindaklanjuti dalam pengindentifikasi penyebab atau
risiko dari insiden
g. RTL dan Evaluasi yang dilakukan panita K3 RS akan dibuat dan di
dokumentasikan dalam laporan yang arsip setiap buan disampaikan ke
direktur setiap tiga bulan sekali.
h. Direktur berkoordinasi dengan panitia K3 RS untuk mengevaluasi

18
laporan insiden yang disampaikan minimal 6 bulan sekali.

19
 BAB V
LAPORAN HASIL PENGAWASAN DAN ISIDEN

Laporan hasil pengawasan dan laporan insiden manajemen risiko fasilitas rumah sakit akan dibuat dan disampaiken ke direktur rumah sakit setiap tiga bulan
sekali. Berikut form laporan yang akan disampaikan.
A. Laporan Hasil Pengawasan Fasilitas Rumah Sakit
HASIL PENGAWASAN (MONOTORING) AREA BERISIKO MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
RS X TAHUN 2018

HASIL PENGAWASAN
NO HARI/TGL PELAKSANAAN KET
TEMUAN TINDAK LANJUT

Mengetahui, Palembang,
Ketua K3 RS Sekertaris K3 RS

( ) ( )
NIP. NIP.

20
 A. Rekaputulasi Laporan Insiden Manajeman Risiko Fasilitas Rumah Sakit

LAPORAN KECELAKAAN KERJA RS X

BULAN : .......
TAHUN 2018

WAKTU DATA KORBAN AKIBAT FAKTOR KECELAKAAN PENYEBAB

No TINDAK LANJUT
KEJADIAN Nama JK Umur M CT STB CR CIDERA SUMBER TIPE KECELAKAAN

*Berikan tanda √
Ket
: M = Meninggal, CT = Cacat Tetap, STB = Sementara tidak bekerja, CR = Cidera ringan

Mengetahui, Jakarta ,
Ketua K3 RS Sekertaris K3 RS

( ) ( )
NIP. NIP.

21
 BAB VI
EVALUASI

Direktur mengadakan pertemuan dengan seluruh jajaran dibawahnya untuk

mengadakan evaluasi lanjutan guna perbaikan dengan mereview fasilitas, SDM, pendataan
insiden, biaya yang dipakai dan sebagainya. Tim K3 RS melakukan verifikasi pelakasanaan
rekomendasi saat pembahaan di tingkat manajemen.
Evaluasi dilakukan terhadap hasil dari program pengawasan fasilitas area indentifikasi
risiko di rumah sakit setiap bulan dan hasil dari laporan-laporan insiden yang disampaikan
setiap tiga bulan sekali kepada direktur rumah sakit.

22
 BAB VII
PENUTUP

Sistem pelaporan data insiden di rumah sakitmerupakan awal dari proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan pedoman pelaporan data insiden manajemen risiko fasilitasini
dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sisitem pelaporan dan analisis di
RS X . Dengan meningkatnya jumlah laporan daya insiden akan memotivasi rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan dan keamaan lingkungan rumah sakit dan meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit. Hasil analisi dari pelaporan data insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari

23
24