LEMBAR PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawa ini:

Nama : Susilawati
Nim : 13.02.06.147
Alamat : Jln. Amal luhur Gang DW No.38 D Medan
Institusi pendidikan : Universitas Sari Mutiara Medan
Judul Penelitian : Hubungan Caring Perawat Dengan Kecemasan Orang Tua
Yang Anaknya Hospitalisasi Di Ruang Rawat Inap Delima
Lantai IV RSU Sari Mutiara Medan.

Sehubungan dengan penyusunan laporan penelitian yang akan saya lakukan dengan judul
tersebut diatas yang merupaka syarat untuk memperoleh gelar sarjana keperawatan
(S.Kep) di Program Studi Ners Fakultas Farmasi Ilmu Kesehatan Universitas Sari
Mutiara Indonesia. Untuk itu saya memohon kesediaan saudara/I untuk mengisi kuisioner
yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara/I dijamin
kerahasiaannya.

Demikian permohonan saya ini, atas kerja samanya saya ucapkan terimakasih
Medan, Maret 2017
Hormat Saya

(Susilawati)
Sehubungan dengan penjelasan diatas, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia
untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini dengan suka rela.

Hormat Saya
Responden
(……………….)