Lampiran 10

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Inisial :

Dengan ini menyatakan dan tidak keberatan menjadi responden didalam penelitian
yang dilakukan oleh mahasiswa Universitas Sari Mutiara Indonesia Program Studi
Ners Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan atas nama Susilawati dengan judul
“Hubungan Caring Perawat Dengan Kecemasan Orang Tua Yang Anaknya
Hospitalisasi Di RSU Sari Mutiara Medan Tahun 2017.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak
lain dan kiranya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, Maret 2017

Responden

( )