KOP PKM

Persetujuan pelayanan kefarmasian rawat inap

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

No. Telpon :

Penanggung jawab (keluarga) :

Nama :

Alamat :

No. Telpon :

Hubungan dengan pasien :

Maka bersama ini menyatakan persetujuan menerima pelayanan kefarmasian oleh apoteker / tim
pelayanan kefarmasian dan saya memahami bahwa pelayanan kefarmasian merupakan salah satu upaya
meningkatkan keberhasilan pengobatan yang sedang saya jalani.

Gresik, …….20….

Tim pelayanan kefarmasian Pasien / keluarga pasien

(nama & TTD) (nama & TTD)