Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nya serta usaha yang dilakukan, kami dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Anak Pada An. G Dengan Diagnosa
Medis Absess Bucal Insisi Drainase Di Ruang Perawatan Anak Bch RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo”. Telah banyak bantuan yang diberikan kepada kami, baik
dalam bentuk moril maupun materil. Tanpa bantuan tersebut, makalah ini tidak
dapat diwujudkan. Maka, kami menyampaikan terima kasih kepada seluruh pihak
yang telah membantu sehingga makalah ini terselesaikan dengan baik. Rasa
terima kasih kami sampaikan terutama kepada :
1. Ibu Drg. Ita Astit Karmawati, MARS selaku Direktur Poltekkes Kemenkes
Jakarta 1
2. Ibu dr. Lies Dina Liastuti, Sp. JP (K), MARS RSUPN Cipto
Mangunkusumo
3. Ibu Mumpuni, S. Kep, M.Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta 1
4. Ibu Bara Miradwiyana, S.Kp., MKM selaku Koordinator Praktik Klinik
Keperawatan Anak.
5. Ibu Bara Miradwiyana, S.Kp., MKM yang telah membimbing kelompok
kami
6. Bapak Ns. Sunardi S.Kep selaku pembimbing lapangan ruang anak BCH
7. An. G dan keluarga klien yang telah membantu dalam pemenuhan tugas
kami
8. Kakak - kakak perawat RSUPN Cipto Mangunkusumo yang telah
mengajarkan kami banyak hal sehingga kami dapat mengerti tentang
tindakan keperawatan secara langsung
9. Orang tua yang telah banyak memberikan semangat, bantuan, doa, cinta dan
kasih sayangnya hingga kami dapat menyelesaikan makalah ini
10. Teman-teman yang telah memberi motivasi serta saling mendukung kami

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik kepada semua pihak
yang telah disebutkan di atas. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari

i
sempurna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak Akhir kata, kami mengharapkan semoga makalah
ini dapat berguna dan memperluas wawasan kita semua. Atas segala perhatiannya,
penulis ucapkan terima kasih.

Jakarta, November 2018

Kelompok 2

ii
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................................i

DAFTAR ISI.............................................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................................1

1.1 Latar Belakang..................................................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan..............................................................................................................2

1.2.1 Tujuan umum.............................................................................................................2

1.2.2 Tujuan Khusus...........................................................................................................2

1.3 Manfaat penulisan............................................................................................................3

1.3.1 Bagi rumah sakit........................................................................................................3

1.3.2 Bagi institusi..............................................................................................................3

1.3.3 Bagi mahasiswa.........................................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN TEORI.......................................................................................................4

2.1 Konsep Absess Bucal.......................................................................................................4

2.1.1 Anatomi Fisiologi Kulit.............................................................................................4

2.1.2 Pengertian Absess......................................................................................................7

2.1.3 Etiologi Absess..........................................................................................................7

2.1.4 Patofisiologi Absess...................................................................................................8

2.1.5 Pathway Absess..........................................................................................................9

2.1.6 Manifestasi Klinis Absess........................................................................................10

iii
 2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik..........................................................................................10

2.1.8 Penatalaksanaan.......................................................................................................10

2.1.9 Komplikasi...............................................................................................................11

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan.........................................................................................11

2.2.1 Pengkajian...................................................................................................................11

2.2.2 Diagnosa Keperawatan................................................................................................12

2.2.3 Intervensi Keperawatan...............................................................................................12

2.2.4 Evaluasi.......................................................................................................................14

BAB 3 TINJAUAN KASUS....................................................................................................15

3.1 Pengkajian......................................................................................................................15

3.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................................................18

3.3 Perencanaan Keperawatan..............................................................................................18

3.4 Implementasi..................................................................................................................20

3.5 Evaluasi..........................................................................................................................21

BAB 4 PEMBAHASAN..........................................................................................................23

4.1 Pengkajian......................................................................................................................23

4.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................................................25

4.3 Perencanaan Keperawatan..............................................................................................26

4.4 Implementasi keperawatan.............................................................................................28

4.5 Evaluasi Keperawatan....................................................................................................28

BAB 5 PENUTUP....................................................................................................................29

iv
 5.1 Kesimpulan.....................................................................................................................29

5.2 Saran...............................................................................................................................29

LAMPIRAN.............................................................................................................................30

v
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Virus varicella zoster (VVZ) adalah virus herpes yang sangat menular yang
menyebabkan varicella (cacar air), biasanya terjadi selama masa kanak-kanak. Virus ini
ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung, yaitu melalui cairan pernafasan
dan kontak langsung dengan ruam atau cairan dari lesi pada kulit penderita (WHO,
2014).
Pada kejadian varicella infeksi lebih sering terjadi di daerah tropis, dan infeksi ini
lebih rentan di antara orang dewasa muda daripada pada anak-anak, hal ini kemungkinan
disebabkan karena kurangnya pengetahuan tentang VVZ, bagaimana cara penularan dan
sebagainya, pengaruh iklim, kepadatan penduduk, dan risiko paparan. Data berbasis
populasi pada kejadian varicella di dunia pada era pre-vaksinasi, >90% infeksi terjadi
sebelum masa remaja, dan <5% orang dewasa tetap rentan terhadap varicella.
Berdasarkan perkiraan konservatif, penyakit varicella tahunan akan mencapai 4,2 juta
beban komplikasi yang mengarah ke rawat inap dan 4.200 beban mengarah kematian
(WHO, 2014). Angka kejadian varisela di Indonesia belum pernah diteliti sedangkan
berdasarkan data dari poliklinik umum Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo Jakarta (IKA-RSCM) pada tahun 2005-2010 tercatat 77 kasus varisela
tanpa penyulit (Theresia & Hadinegoro, 2010). Penelitian varisela pada anak tahun 2009-
2011 di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou ditemukan 16 penderita (27,12%) varisela diantara
59 penderita penyakit infeksi virus lainnya (Harahap, 2013).
Menurut Pusat Perlindungan Kesehatan Hong Kong (2018), salah satu komplikasi
varicella yang dapat terjadi yaitu infeksi bakteri sekunder pada luka. Hal ini dapat
menyebabkan abses pada luka.
Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksi
yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu campuran dari jaringan
nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim
autolitik (Nursalam, 2011).
Penatalaksanaan pada klien dengan varisela diantaranya adalah dengan pemberian
antivirus Asiklovir tablet 800 mg/hari setiap 4 jam, maupun intravena pada kasus varisela
dengan komplikasi berat, pemberian obat penghilang rasa gatal dan panas, menjaga
kebersihan pakaian, terutama kebersihan kuku yang digunakan untuk menggaruk, dan

1
 melakukan pembersihan luka jika terjadi abses. Setelah masa penyembuhan dengan
konsumsi banyak air dan mineral, vitamin C, dan vitamin E (Graham, dkk., 2005).
Peran perawat dalam memberi askep pada klien dengan Varisela yaitu melalui
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Upaya promotif meliputi pemberian
pendidikan kesehatan tentang penyakit varisela atau cacar, upaya preventif yaitu
mencegah terjadinya penularan, upaya kuratif dengan perawat mampu memberikan
layanan asuhan keperawatan secara profesional seperti memberikan pengobatan sesuai
terapi medis, menganjurkan klien untuk mematuhi terapi, memberikan dukungan positif
pada klien supaya memiliki perasaan yang baik pada diri sendiri. Upaya rehabilitatif
meliputi perawatan luka di rumah bila ruam pecah dan timbul luka.
Berdasarkan latar belakang, kelompok tertarik untuk membuat makalah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan pada An. G dengan Absess Bucal Insisi Drainase di
Ruang BCH RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo” sebagai laporan tugas kelompok Praktik
Klinik Keperawatan Anak.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan penulisan makalah ini diharapkan penulis mampu
menerapkan asuhan keperawatan pada anak dengan Absess Bucal secara tepat dan
benar.
1.2.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan makalah ini, adalah untuk mengetahui proses asuhan
keperawatan pada anak dengan Absess Bucal, yaitu agar penulis mampu:
a. Mengerti dan memahami konsep penyakit Absess Bucal sebagai landasan teori
dalam pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan Absess Bucal secara
benar.
b. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Absess Bucal
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Absess Bucal
d. Menentukan rencana keperawatan yang tepat pada klien dengan Absess Bucal
e. Melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan Absess Bckal
f. Melakukan evaluasi hasil dari tindakan keperawatan pada anak dengan Absess
Bucal
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada anak dengan Absess Bucal

2
1.3 Manfaat penulisan
1.3.1 Bagi rumah sakit
Diharapkan dapat memberikan informasi secara objektif mengenai penyakit
Absess Bucal pada anak sehingga dapat menjadi pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
1.3.2 Bagi institusi
Sebagai tolak ukur penilaian terhadap kemampuan yang telah diberikan oleh
dosen.
1.3.3 Bagi mahasiswa
Untuk menambah wawasan dan keterampilan kepada mahasiswa dalam
mengetahui Asuhan Keperawatan Anak dengan Absess Bucal, serta menjadi suatu
kesempatan yang berharga bagi mahasiswa untuk dapat mengaplikasikan ilmu-ilmu
yang telah diperoleh selama kuliah.

3
 BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Absess Bucal
2.1.1 Anatomi Fisiologi Kulit

Gambar 2.1 Anatomi Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16%
berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2.7-3.6kg dan luasnya sekitar 1.5-1.9 meter
persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0.5-6 mm tergantung dari letak, umur dan
jenis kelamin. Kulit tipis seperti : kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian
medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal seperti pada telapak tangan, telapak kaki,
punggung, bahu dan bokong (Pearce, 2011).
Menurut Smeltzer (2002) Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang
berbeda, yaitu:
 Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm
 Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang
terdalam), yaitu:
1) Stratum Korneum (lapisan tanduk)
Merupakan lapisan epidermis paling atas, terdiri atas beberapa lapis sel pipih,
tidak memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan
sangat sedikit mengandung air. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas
dan berganti.
2) Stratum Lusidum (lapisan bening)

4
 Disebut juga lapisan barrier terletak dibawah lapisan tanduk dengan lapisan
berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil,
tipis, dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya).
Lapisan ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki.
3) Stratum Granulosum (lapisan berbutir)
Tersusun oleh sel-sel keratonosit berbentuk kumparan yang mengandung butir-
butir di dalam protoplsmanya, berbutir kasar dan berinti mengkerut. Lapisan ini
tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.
4) Stratum Spinosum (lapisan bertaju)
Disebut juga lapisisan malphigi terdiri atas sel-sel yang saling berhubungan
dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-sel
lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisi
filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan taju
normal, tersusun menjadi beberapa baris.
5) Stratum Basale /Stratum Germinativum (lapisan benih)
Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak
(silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel
torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina
basalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis dengan dermis. Terdapat
aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel
epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi
kepermukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis
sel yg mengandung melanosit.
Epidermis mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu:
 Proteksi barier
 Organisasi sel
 Sintesis vitamin D dan sitokin
 Pembelahan dan mobilisasi sel
 Pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans).
Dermis merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai “True Skin” karena 95% dermis membentuk ketebalan kulit. Terdiri atas
jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan
subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Kulit
jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan kandung
rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak, pembuluh-
pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili).
5
 Lapisan Dermis terdiri dua lapisan, yaitu :
 Lapisan papiler, tipis mengandung jaringan ikat jarang.
 Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat padat
Subkutis merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari
lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara
longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut
daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke
dermis untuk regenerasi. Subkutis/hipodermis mempunyai fungsi sebagai berikut:
 Melekat ke struktur dasar
 Isolasi panas
 Cadangan kalori
 Kontrol bentuk tubuh
 Mechanical shock absorber.
Suplai darah dan nutrisi untuk kulit diperoleh dari arteri yang membentuk
pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis
dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla
dermis tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada
epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui
membran epidermis pembuluh darah kulit (Smeltzer, 2002).
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh, yaitu :
1) Memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan
2) Sebagai barier infeksi
3) Mengontrol suhu tubuh (termoregulasi)
4) Sensasi
5) Eskresi
6) Metabolisme (Smeltzer, 2002).
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dan elektrolit,
trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen
(Pearce, 2011).
Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon
rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, putting dan
ujung jari (Pearce, 2011).
Kulit berperan pada pengaturan suhu & keseimbangan cairan elektrolit.
Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses
keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa
bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit.

6
 Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan
mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal
kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,
pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas
(Pearce, 2011).
2.1.2 Pengertian
Abses (Latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati)
yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya
oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka
peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan
untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang lain. Abses
adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah
(Mutaqqin, 2011).
Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksi
yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu campuran dari jaringan
nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim
autolitik. (Nursalam, 2011).
Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan titik “mata”, yang kemudian pecah,
rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan jaringan
parut yang kecil. (Siregar, 2004).
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses adalah terbentuknya
kantong berisi nanah pada jaringan kutis dan subkutis akibat infeksi kulit yang
disebabkan oleh bakteri/parasit atau karena adanya benda asing.
2.1.3 Etiologi Absess
Menurut Muttaqin (2011) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui
beberapa cara :
a) Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang
tidak steril
b) Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain
c) Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak
menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses.
Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika :
a) Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi
b) Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang
7
 c) Terdapat gangguan sistem kekebalan
Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus
2.1.4 Patofisiologi Absess

2.1.5 Pathway Absess

Bakteri Gram Positif
(Staphylococcus aureus Streptococcus mutans)

8
 Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

merusak jembatan antar sel

transpor nutrisi antar sel terganggu

Jaringan rusak/mati/nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Peradangan
Sel darah putih mati

Demam
Jaringan menjadi abses Pembedahan
& berisi PUS
Gangguan
Thermoregulator Pecah
(Pre Operasi)

Reaksi Peradangan
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, Fungsiolaesea)

Luka Insisi

Nyeri Resiko Penyebaran Infeksi Nyeri

(Pre dan Post Operasi)
(Pre Operasi) (Post Operasi)

(Siregar, 2004)

9
2.1.6 Manifestasi Klinis Absess
Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru, mulut,
rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan di dalam kulit atau tepat dibawah kulit
terutama jika timbul di wajah (Nursalam, 2011).
Menurut Smeltzer & Bare (2002), gejala dari abses tergantung kepada lokasi
dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa:
a) Nyeri
b) Nyeri tekan
c) Teraba hangat
d) Pembengkakan
e) Kemerahan
f) Demam
Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai
benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai bawah. Jika
abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya
menipis. Suatu abses di dalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala seringkali terlebih
tumbuh lebih besar. Paling sering, abses akan menimbulkan Nyeri tekan dengan
massa yang berwarna merah, hangat pada permukaan abses, dan lembut (Nursalam,
2011).
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan jumlah sel darah putih.
2) Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan rontgen,
USG, CT Scan, atau MRI (Siregar, 2004).
2.1.8 Penatalaksanaan
Menurut Tucker (2007), Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan
menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan
intervensi bedah, debridement dan kuretase.
Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya,
terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus
diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong
dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan antibiotik
(Tucker,2007).
Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila abses
telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih

10
 lunak. Drain dibuat dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang senantiasa
diproduksi bakteri (Tucker,2007).
Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis,
tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang
perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak
dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit (Tucker,2007).
2.1.9 Komplikasi
Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau
jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada
sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga
tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya
abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang,
apabila abses tersebut mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang
dapat menekan trakea. (Siregar, 2004)
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
2.1.1. Pengkajian
a. Identitas
Abses bisa menyerang siapa saja dan dari golongan usia berapa saja, namun
yang paling sering diserang adalah bayi dan anak-anak.
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri, panas, bengkak, dan kemerahan pada area abses.
2. Riwayat kesehatan sekarang
a) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses
dalam seringkali sulit ditemukan.
b) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena peluru,
dll.
c) Riwayat infeksi (suhu tinggi) sebelumnya yang secara cepat menunjukkan
rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit menular dan kronis, seperti TBC dan diabetes mellitus.
c. Pemeriksaan fisik
1. Sistem pernafasan
Dalam batas normal

11
 2. Sistem kardiovaskuler
Dalam batas normal
3. Sistem persarafan
Dalam batas normal
4. Sistem perkemihan
Dalam batas normal
5. Sistem pencernaan
Dalam batas normal
6. Sistem muskuloskeletal
Dalam batas normal.
7. Sistem integumen
Bengkak, kemerahan dan luka pada daerah abses
8. Sistem endokrin
Dalam batas normal
9. Sistem reproduksi
Dalam batas normal (Wijayaningsih, 2013).
2.1.2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi atau insisi pembedahan
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan.
4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka (Doengoes, 2000)..
2.1.3. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan/insisi pembedahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
gangguan rasa nyaman nyeri teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyeri
berkurang, klien dapat rileks, klien mampu
mendemonstrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas
sesuai dengan kemampuannya, TTV dalam batas normal; TD
: 110/80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x /
menit.
Intervensi Rasional

1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk melihat

keadaan umum klien
2) Kaji skala, lokasi, dan
2) Sebagai data dasar mengetahui
12
 karakteristik nyeri. seberapa hebat nyeri yang dirasakan
klien sehingga mempermudah
3) Observasi reaksi non verbal
intervensi selanjutnya
dari ketidaknyamanan.
3) Reaksi non verba menandakan nyeri
4) Dorong menggunakan teknik
yang dirasakan klien hebat
manajemen relaksasi.
4) Untuk mengurangi ras nyeri yang
5) Kolaborasikan obat analgetik
dirasakan klien dengan non
sesuai indikasi.
farmakologis
5) Mempercepat penyembuhan terhadap
nyeri

2) Gangguan thermoregulator berhubungan dengan proses peradangan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
hipertermi dapat teratasi.
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 0 C – 37 0C).

Intervensi Rasional

1) Observasi TTV, terutama suhu 1) Untuk data awal dan memudahkan

tubuh klien. intervensi
2) Anjurkan klien untuk banyak 2) Untuk mencegah dehidrasi akibat
minum, minimal 8 gelas / penguapan tubuh dari demam
3) Membantu vasodilatasi pembuluh
hari.
3) Lakukan kompres hangat. darah sehingga mempercepat hilangnya
demam
4) Kolaborasi dalam pemberian
antipiretik. 4) Mempercepat penurunan demam

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan

Tujuan : Dapat tercapainya proses penyembuhan luka
tepat waktu.
Kriteria hasil : Luka bersih, tidak bau, tidak ada pus/sekret,
udema disekitar luka berkurang.

Intervensi Rasional

1) Kaji luas dan keadaan luka 1) Pengkajian yang tepat terhadap luka
serta proses penyembuhan. dan proses penyembuhan akan
13
 membantu dalam menentukan tindakan
2) Rawat luka dengan baik dan
selanjutnya.
benar dengan teknik aseptik 2) Merawat luka dengan teknik aseptik,
3) Kolaborasi dengan dokter
dapat menjaga kontaminasi luka.
untuk pemberian anti biotik. 3) Menghilangkan infeksi penyebab
kerusakan jaringan.

4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka

Tujuan : Penyebaran infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil : Klien bebas tanda dan gejala penyebaran infeksi
Intervensi Rasional

1) Observasi tanda-tanda infeksi 1) Deteksi dini terhadap infeksi

2) Lakukan perawatan luka dengan 2) Menurunkan terjadinya resiko
teknik aseptik dan antiseptik infeksi dan penyebaran bakteri
3) Kolaborasi dengan dokter untuk 3) Menghilangkan infeksi penyebab
pemberian antibiotik kerusakan jaringan.

2.1.4. Evaluasi
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi atau insisi
pembedahan sudah teratasi
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit sudah teratasi
3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan sudah
teratasi
4) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka sudah teratasi

BAB 3
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan pelaksanaan “Asuhan Keperawatan pada An.
G dengan Absess Bucal Insisi Drainase” di Ruang BCH RSUPN Cipto Mangunkusumo.
Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari mulai tanggal 29 sampai 31 Oktober 2018 yang

14
disusun berdasarkan tahapan proses keperawatan meliputi: Pengkajian Keperawatan,
Perumusan Masalah Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan,
Evaluasi Keperawatan.

3.1 Pengkajian
Nama An. G berjenis kelamin perempuan, usia 3 tahun, Agama Kristen Protestan,
status belum menikah, belum sekolah, alamat di KP Pisang RT/RW 006/005
Penggilingan, Cakung, Jakarta Timur. Berdasarkan pemeriksaan tenaga kesehatan, klien
didiagnosa Absess Bucal Insusi Drainase, klien dirawat di Ruang BCH RSUPN Cipto
Mangunkusumo dengan nomor registrasi 430-10-03.
Ibu klien mengatakan klien menderita cacar, luka cacar digaruk hingga terkelupas
dan terbentuk luka awalnya luka diameter 0,5 cm dan dalam 0,5 cm luka cacar melebar
menjadi diameter 4 cm dan dalamnya 2 cm terdapat nanah, bengkak, sehingga mata klien
tidak bisa membuka, klien tidak mau makan. Klien mual dan muntah sehari 4 kali. Klien
dibawa ke IGD RSCM pada tanggal 22 Oktober 2018, dan dilakukan insisi drainase pada
tanggal 23 Oktober 2018.
Pada tanggal 29 Oktober 2018 pukul 09.00 WIB kelompok melakukan pengkajian
dan didapatkan data keluhan utama terdapat luka di bagian pipi kanan terdapat nanah,
nyeri, dan matanya bengkak. Ibu mengatakan anak sedikit rewel mungkin karena nyeri
pada bagian luka. Dilakukan pemeriksaan fisik pada klien dan didapatkan data pada
tanda-tanda vital yaitu suhu 37,9oC, nadi 110 x/menit, pernafasan 22 x/menit, dan tekanan
darah 82/61 mmHg, data lainnya yaitu lingkar kepala 40 cm, lingkar dada 38 cm, lingkar
lengan ata 20 cm. Tidak terdapat kelainan pada system urologi
Kelompok melakukan pengkajian pada sistem integumen dengan hasil turgor kulit
elastis, kulit teraba hangat, warna kulit pucat, capilary refill 3 detik, keadaan kulit
terdapat luka dibagian pipi kanan dan luka tertutup perban, terpasang vemflon pada
tangan kiri sejak tanggal 29 Oktober 2018, rambut klien terdapat sedikit ketombe.
Kelompok juga melakukan pengkajian pada sistem urogenital tidak terdapat
keluhan dalam melakukan buang air kecil, adapun dampak hospitalisasi bagi anak dan
keluarga, dampak bagi bagi anak anak menjadi kurang beraktivitas bermain dengan
teman-temannya, memiliki rasa takut yang tinggi terhadap tenaga kesehatan khususnya
perawat dan dokter (mengekspresikan menangis hingga memukul) sedangkan dampak
bagi keluarga orang tua klien harus tidur di rumah sakit bersamaan klien, semua aktivitas
dari rumah sakit, dan ibu klien tidak dapat mengurus rumah dengan baik karena harus
15
 tinggal bersama klien sepanjang waktu di rumah sakit. Lalu dalam pengkajian tingkat
perkembangan motorik kasar, motoric halus berkembang baik sesuai usianya, dalam
berbahasa sopan serta dalam bersosialisasi klien bermain dengan anak seusianya di
rumah, namun ketika di rumah sakit klien hanya bermain dengan orang tua dan
handphone.
Data penunjang yang diperoleh pada tanggal 29 Oktober 2018 terdapat Hasil
laboratorium pada tanggal 22 Oktober 2018 Ureum darah: 20,0 mg/dL (18,0 – 55,0)
Hemoglobin: 13,4 g/dL ↓(13,0 – 16,0), Hematokrit : 35,7% ↓(40,0 – 48,0), Jumlah
leukosit : 14,69 10^3/ L ↑(5,00-10,00), Jumlah trombosit : 579 10^3/ L (150-400),
Natrium (Na) darah: 135 mEq/L ↑ (136 -145), K darah 4,5 mEq/L, SGOT/SGPT: 33/199,
GDS: 112 mg/dl, Albumin 4.7. Hasil rontgen leher tanggal 22 oktober 2018 dengan
deskripsi soft tissue swelling regio colli dan submandibula kanan, tidak tampak penebalan
jaringan lunak retrotrakea, maupun retrofiring tidak tampak deviasi maupun penyempitan
trakea. Rontgen thorax tanggal 22 oktober 2018 dengan hasil infiltrat di perihiler paru
bilateral dan parakardial kanan, suspek pneumonia, tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung. Biakan+Res Aerob Darah tanggal 28 oktober 2018 dengan hasil biakan darah
steril. Rontgen Thorax tanggal 29 oktober 2018 dengan hasil jantung tidak membesar,
tidak tampak penebalan hilus.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
1. Gangguan Integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: garukan pada
lentingan cacar di buktikan dengan terdapat luka di pipi kanan dengan diameter 4 cm
dan dalamnya 2 cm terdapat nanah, nyeri dan bengkak serta klien selalu menangis
ketika hendak dibersihkan lukanya.
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis: keengganan untuk makan
ditandai dengan hasil antropometri di bawah normal, biomechanical dan clinical sign
yang tidak normal
3. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan abses pada bekas lesi cacar.

3.3 Perencanaan Keperawatan

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2018 ada beberapa
masalah keperawatan yang muncul pada An G. Dari masalah yang muncul tersebut kami
menyusun beberapa intervensi dan implementasi untuk mengatasi masalah tersebut.

16
Masalah keperawatan yang pertama adalah gangguan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanik: garukan pada lentingan cacar. Tujuan dan kriteria hasil yang
harus dicapai adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan masalah
gangguan integritas jaringan dengan kriteria hasil: tidak ada perluasan tepi luka, tidak
dada eritema di daerah sekitar luka, luka tampak mengering. Rencana keperawatan untuk
mengatasi masalah gangguuan integritas kulit adalah Monitor karakteristik luka (warna,
ukuran, bau dan pengeluaran pada luka), Bersihkan luka dengan normal salin, Lakukan
pembalutan pada luka sesuai dengan kondisi luka, Pertahankan teknik steril dalam
perawatan luka.
Masalah keperawatan yang kedua adalah defisit nutrisi berhubungan dengan faktor
psikologis: keengganan untuk makan. Tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah
setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi dengan kriteria hasil: intake nutrisi tercukupi, asupan makanan dan cairan
tercukupi. Rencana keperawatan untuk mengatasi masalah defisit nutrisi adalah Kaji
status nutrisi pasien, Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral
hygiene, Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan klien: TKTP makanan lunak 1200 kkal, Berian informasi yang tepat terhadap
pasien tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai, Anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi zat besi seperti sayuran hijau.
Masalah keperawatan yang ketiga adalah risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan
abses pada bekas lesi cacar. Tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak mengalami penyebaran infeksi dengan
kriteria hasil: Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi, Jumlah leukosit dalam batas normal, Menunjukkan perilaku hidup
sehat. Rencana keperawatan untuk mengatasi masalah resiko penyebaran infeksi adalah
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, Pertahankan teknik isolasi, Batasi
pengunjung bila perlu, Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien, Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan, Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung,
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat, Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum, Tingkatkan intake nutrisi, Monitor
tanda dan gejala infeksi sistemik dan local, Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
17
 beresiko, Berikan perawatan kulit pada area epidema, Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase, Inspeksi kondisi luka / insisi bedah,
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep, Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara menghindari infeksi

3.4 Implementasi
Penulis mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah disusun pada hari
Senin tanggal 29 Oktober 2018 pukul 07.45 WIB sampai 31 Oktober 2018 pada pukul
06.00 WIB. Perawat dan kelompok mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan, mengobservasi tanda-tanda vital dengan respon klien siap untuk diperiksa,
mengganti cairan infus NaCl 0,9% 500cc/12 jam dengan hasil cairan terpasang, tetesan
lancar 14 tpm; memberikan air minum hangat 50 ml dengan respon klien dapat minum
dan mengatakan mual ingin muntah; membantu menggantikan pakaian klien dan laken
setelah muntah dengan respon klien mengatakan lebih nyaman setelah diganti dan
mengatakan sudah muntah sebanyak 4 x; melakukan pemeriksaan GDS dengan hasil
GDS klien 72 gr/dL; membantu membersihkan pakaian klien setelah muntah dengan
respon klien mengatakan sangat mual, muntah + 100cc; mengambil darah vena sebanyak
5cc untuk pemeriksaan darah lengkap dengan hasil klien tampak sedikit meringis, tidak
terdapat pembengkakan dan hematoma; melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat inpepsa 5ml PO sebelum makan, dengan hasil obat sudah diminum,
klien tampak mual berkurang dan minum masuk sebanyak 100cc; membantu
memberikan makan peroral diit DM 1900 kkal (makanan lunak) dengan respon klien
mampu menghabiskan 1/3 porsi makanan, menghabiskan 1 potong pepaya dan minum
sebanyak 100cc; membantu memberikan terpai obat paracetamol 500 mg PO,
metoclopiramide 10 mg IV dengan hasil obat sudah diminum, tidak ada mual muntah,
metoclopiramide sudah diberikan dn klien minum sebanyak 50 cc. Pada shift malam
mengobservasi TTV dengan respon klien minum sebanyak 100cc, mengatakan mual,
kedinginan. Hasil TTV TD : 90/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 37 0 C ;
mengganti cairan infus Nacl 0,9% 500cc/ 12 jam, dengan hasil tidak ada udara di selang
infus, tetesan lacar; mengecek keadaan pasien dan mengitung intake output dengan
respon klien muntah sebanyak 250 cc, intake air putih selama 17 jam post op 835 cc,
output urin sebanyak 350 cc, klien tampak pucat dan lemah; mengecek GDS dengan
hasil GDS klien 72 gr/dL, klien tampak lemas, klien mengatakan masih mual;
18
 menganjurkan minum keluarga untuk memberikan teh manis, dengan hasil teh masuk 50
cc , dan dimuntahkan; memberikan obat inpepsa 5 ml Po sebelum makan, dengan respon
klien mual; memberikan obat PCT 500 gr PO, metronidazole 500mg IV, fosfomicyn 1 fr
IV dengan hasil obat sudah diberikan. Pada hari rabu, menggantikan cairan infus
dextrose 10% 500cc/8 jam, dengan hasil tidak ada udaha dan tetesan lancar 21 tpm;
mengubah posisi klien dari supine menjadi semifowler, dengan respon klien mengatakan
lebih nyaman dan rasa mual berkurang; mengobservasi pengeluaran urin dengan hasil
klien terpasang kateter, urin sebanyak 350cc/8 jam ; menghitung balance cairan per
shift , dengan hasil intake : 805 cc output 800 cc balance cairan +5cc. Melakukan
pengkajian lengkap rasa mual klien dengan respon pasien mengatakan mual muntah
hilang timbul, muncul sewaktu-waktu dan menyebabkan muntah; menganjurkan klien
makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat dengan hasil pasien menghabiskan
makanan sebanyak 5 sendok makan; memonitor status hidrasi dengan respon pasien
mengatakan tubuhnya masih terasa lemas, mukosa tampak kering, bibir pucat serta
pecah-pecah, nadi teraba lemah; melepas kateter dengan hasil kateter sudah lepas, tidak
ada tanda-tanda infeksi ; membantu menggambil spesimen urin untuk pemeriksaan
kultur urin dan urin lengkap ; mengobservasi pengeluaran urin dengan hasil klien sudah
tidak terpasang kateter, keluarga mengatakan sudah 3x BAK sejak 8 jam yang lalu + 800
cc berwarna coklat muda jernih ; menghitung balance cairan per shift dengan hasil
inntake 860 cc output 830 cc balance cairan : +30 cc pasien tidak nampak tanda-tanda
dehidrasi.

3.5 Evaluasi
Kelompok telah melakukan implementasi selama tiga hari yaitu tanggal 29 Oktober 2018
sampai 31 Oktober 2018 dan dilakukan evaluasi sebagai berikut:
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (garukan pada
lentingan cacar) S: klien mengatakan masih nyeri di daerah luka di pipi kanannya, O:
keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, GCS 15, keadaan luka membaik
tidak terjadi perluasan luka, luka tampak mengering tidak ada pus yang keluar, tidak
terdapat eritema di daerah sekitar luka, Tanda-tanda vital klien, tekanan darah :
110/70 mmHg, suhu: 37,30C, nadi: 98x/menit, pernapasan: 18x/menit, A: masalah
gangguan integritas jaringan teratasi, P: intervensi dihentikan.

19
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis keengganan untuk makan. S: ibu
klien mengatakan mulai mudah dalam pemberian makan pada anaknya O: tanda-tanda
vital klien, tekanan darah : 110/70 mmHg, suhu: 37,30C, nadi: 98x/menit, pernapasan:
18x/menit, turgor kulit elastis tidak kering, mukosa lembab, BB mengalami
peningkatan, A: defisit nutrisi belum teratasi, P: intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan.
3. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan abses pada bekas lesi cacar. S : klien
mengatakan tidak terdapat cairan nanah yang rembes. O : tanda-tanda vital klien,
tekanan darah : 110/70 mmHg, suhu: 37,30C, nadi: 98x/menit, pernapasan: 18x/menit,
tidak ada eritema di daerah luka, tidak demam, tidak ada pembengkakan di daerah
luka. detik. A : masalah risiko penyebaran infeksi teratasi. P : intervensi dihentikan.

20
 BAB 4

PEMBAHASAN
Pada bab ini, kelompok akan menguraikan bahasan tentang asuhan keperawatan yang
telah dilakukan selama 3 hari, mulai tanggal 29-31 Oktober 2018 di ruang BCH RSUPN
Cipto Mangunkusumo dengan Absess Bucal Insisi Drainase. Pembahasan ini bertujuan untuk
menganalisis kesenjangan yang mungkin ditemukan antara teori dan kasus. Kelompok
melakukan terhadap semua komponen asuhan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi.

4.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dalam proses keperawatan, merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dan berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tujuan untuk mengumpulkan informasi dan
membuat data dasar serta sebagai dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu (Potter dan Perry, 2007).
Pengkajian yang dilakukan kelompok meliputi pengkajian identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan
11 pola Gordon serta pemeriksaan fisik head to toe (Potter dan Perry, 2007).
Klien di diagnosa menderita nefrolithiasis karena menunjukkan keluhan nyeri
pada pinggang sebelah kiri,myeri saat berkemih, dan tidak puas saat berkemih, dan
berdasarkan pemeriksaaan BNO terdapat kesan sugestif staghom calculi kiri.
Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut
dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit
dan sistin). Ukuran batu tersebut bervareasi dari yang granular (pasir dan krikil) sampai
sebesar buah jeruk. Batu sebesar krikil biasanya dikeluarkan secara spontan, pria lebih
sering terkena penyakit ini dari pada wanita dan kekambuhan merupakan hal yang
mungkin terjadi (Mutaqqin, 2011). Keluhan utama penyakit nefrolithiasis menurut teori
adalah nyeri dan pegal di daerah pinggang, hematuria, infeksi, kencing panas dan nyeri,
adanya nyeri tekan pada daerah ginjal (Nursalam, 2011).

. Menurut Wijayaningsih (2013) Secara epidemiologik terdapat beberapa

faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang.
Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu
sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di
21
sekitarnya. Faktor intrinsik antara lain herediter (keturunan), umur, dan jenis kelamin.
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah asupan air, diet tinggi purin, dan pekerjaan.

Data pengkajian fisik yang mungkin muncul pada klien nefrolithiasis menurut
teori yang sudah dijelaskan di BAB II adalah pada system integument, yaitu teraba
panas, turgor kulit menurun, penampilan pucat. System pernapasan yaitu ergerakan
nafas simetris. System kardiovskuler yaitu rama jantung reguler dan takikardi. System
gastrointestinal yaitu kurang asupan makanan nafsu makan menurun. System urologi
yaitu dalam BAK produksi urin tidak normal dan jumlah lebih sedikit karena ada
penyumbatan. (Doengoes, 2000).

Sedangkan data pengkajian fisik yang ditemukan pada klien Tn. E tekanan
darah 76/51 mmHg, nadi 69x/menit, suhu 36,3°C, pernafasan 18x/menit, terpasang
infus NaCl 0,9% 500cc 14 tetes permenit. Ditemukan adanya mual dan muntah pasca
operasi selama 4 kali dalam 2 jam, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri dada.
Pola eliminasi, sebelum dilakukan operasi klien BAK 4-5 kali/hari, berwarna kuning
keruh, rasa tida puas saat berkemih dan tidak menggunakan alat bantu untuk BAK.
BAB 1 kali/hari, waktunya pagi hari, berwarna coklat, konsistensi setengah padat dan
tidak ada penggunaan laxatif. Setelah dilakukan operasi untuk BAK terpasang kateter
pada tanggal 8 Oktober 2018, warna urin merah saat pengkajian kantong urine berisi
volume 350cc. BAB selama di Rumah Sakit 1x/hari (sebelum operasi), setelah operasi
belum BAB. Pola aktivitas dan latihan, klien mengatakan hanya tiduran dan juga
terpasang selang di saluran kencingnya. Sehingga klien hanya tiduran ditempat tidur.
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas secara mandiri.Pola istirahat dan tidur,
sebelum sakit klien tidur 7 jam/hari. Lalu setelah sakit klien mengatakan selama di RS
tidur ± 5 jam dimalam hari dan 1/2 jam disiang hari, karena tidak ada yang dilakukan
klien. Ekstermitas atas: tampak tangan kiri terpasang infus, tidak ada oedem, turgor
kulit baik. Ektremitas bawah: kaki kiri dan kanan tidak oedem, reflek patela baik,
turgor kulit baik.

Pada pembedahan PCNL luka sayatan yang dibuat biasanya sepanjang 2 cm

pada daerah pinggang.

22
4.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pertanyaan yang menguraikan respon actual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien didapatkan
dari data dasar pengkajian, tinjauan literature ynag berkaitan, dan catatan medis (Potter
dan Perry, 2007).
Dalam penyusunan diagnosa keperawatan, kelompok mengacu pada rumusan
diagnosa menurut PPNI (2016). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien
dengan Post PNCL menurut teori yang sudah disebutkan dalam BAB II, adalah:
a. Nyeri bd peningkatan kontraksi ureteral, trauma jaringan pembentukan udema
b. Ganguan istirahat dan tidur bd nyeri
c. Resti infeksi bd tindakan invasive
d. Perubahan eliminasi urin bd irirtasi ginjal, obstruksi, inflamasi
e. Kurang perawatan diri.bd pemasangan alat pada tubuh
f. Kurangnya pemngetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang terpajang/mengingat, salah interpretasi informasi.
Dari hasil pengkajian dan pengelompokkan data penulis menemukan beberapa
masalah kesehatan dan memfokuskan pada fungsi kesehatan fungsional yang
membutuhkan dukungan dan bantuan pemulihan sesuai dengan kebutuhan hierarki
Maslow (Potter dan Perry, 2007). Dari hasil pengkajian dan analisa data kelompok
mengangkat diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. E dengan Post Op PNCL
e.c. batu ginjal kiri dan sesuai dengan teori konsep penyakit Nefrolithiasis yang sudah
dijabarkan pada BAB II, yaitu meliputi:
1. Nausea
Menurut PPNI (2016), nausea adalah perasaan tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah. Diagnosa
ini muncul karena pada saat pengkajian, penulis mendapatkan data-data yang
menunjang untuk ditegakkannya diagnosa nausea sebesar yaitu klien mengatakan
mual dan muntah sebanyak 4 kali selama 2 jam setelah operasi, klien tidak
berminat makan, klien tampak pucat, klien banyak membuang air liur, nadi 102
x/menit, klien mengatakan merasa asam di mulut, dan klien merasa kedinginan
serta menggigil.
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (Hipoglikemia)
Menurut PPNI (2016), ketidakstabilan kadar glukosa darah adalah variasi
kadar glukosa naik/turun dari rentang normal. Diagnosa ini muncul karena pada
saat pengkajian, penulis mendapatkan data-data yang menunjang untuk

23
 ditegakkannya diagnosa gangguan integritas jaringan sebesar 100% data mayor
yaitu terdapat klien terdapat gangguan koordinasi dalam berbicara saat dilakukan
anamnesa klien menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan, kadar
gula darah sewaktu 72 gr/dl, klien menngantuk, klien tampak gemetar dan
berkeringat, dan klien merasa berdebar-debar.
3. Risiko keseimbangan cairan
Menurut buku PPNI (2016), risiko ketidakseimbangan cairan adalah
berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan
dari intravaskuler, intertisial, atau intraselular. Diagnosa ini muncul karena pada
saat pengkajian, penulis mendapatkan data-data yang menunjang untuk
ditegakkannya diagnosa risiko keseimbangan cairan yaitu klien prosedur
pembedahan PNCL.
Masalah keperawatan yang ditemukan tidak sesuai dengan teori dikarenakan
dilakukan pengkajian pada klien post PNCL.
4.3 Perencanaan Keperawatan
Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Pada tahap
pertama dilakukannya perencanaan penentu prioritas masalah, tujuan keperawatan dan
penentuan rencana keperawatan yang akan dilakukan (Potter & Perry, 2007).
Tujuan dari perencanaan adalah suatu sasaran yang menggambarkan perubahan
yang diinginkan pada setiap kondisi atau perilaku klien dengan criteria hasil yang
diharapkan perawat. Pedoman penulisan berdasarkan SMART (Specific, Measurable,
Achieveble, Reasonable, dan Time). Specific adalah berfokus pada klien. Measurable
dapat diukur, dilihat, diraba, dirasakan, dan dicium. Achievable adalah tujuan yang harus
dicapai. Reasonable merupakan tujuan yang harus dipertanggung jawabkan secara ilmiah.
Time adalah batasan pencapaian dalam rentang waktu tertentu, harus jelas batasan
waktunya (Dermawan, 2012).
Kelompok mengambil 3 diagnosa dengan urutan prioritas yaitu Nausea
berhubungan dengan efek agen farmakologis, kestabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan hipoglikemia disfungsi ginjal kronis, efek samping agen
farmakologis, risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan mekanism regulasi
seperti DM, dan efek samping prosedur pembedahan.

Diagnosa 1: Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi

diagnosa pertama adalah lakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk frekuensi,

24
 durasi, tingkat mual, dan faktor yang menyebabkan pasien mual (rasional :
mengidentifikasi keefektifan intervensi yang diberikan). Evaluasi efek mual terhadap
nafsu makan pasien, aktivitas sehari-hari, dan pola tidur pasien (rasional :
mengidentifikasi pengaruh mual terhadap kualitas hidup pasien). Anjurkan makan sedikit
tapi sering dan dalam keadaan hangat (rasional: memenuhi nutrisi pasien dan mencegah
mual). Anjurkan pasien mengurangi minum yang bisa menimbulkan mual, minum sedikit-
dikit dan air hangat (rasional: untuk memenuhu kebutuhan cairan dan menghindari
terjadinya mual). Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk mengurangi mual,
(rasional : untuk menghindari efek mual. Kolaborasi pemberian antiemetik : inpepsa
3x5ml PO sebelum makan (rasional : rasional mengurangi mual dengan terpi obat).
Diagnosa 2: Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi
diagnose kedua untuk mengatasi masalah ketidakstabilan glukosa darah adalah
identifikasi klien yang berisiko mengalami hipoglikemia (rasional : untuk
mengidentifikasi faktor pencetus hipoglikemia). Pantau kadar glukosa dalam darah
(rasional : untuk mengetahui kondisi glukosa dalam darah apakah ada peningkatan atau
penurunan). Monitor tanda-tanda vital (rasional : hipoglikemia menandakan tanda-tanda
vital yang tidak stabil. Kolaborasi dalam pemberian cairan : dextrose 10% dan 5 % IV/12
jam (rasional: untuk meningkatkan glukosa dalam darah dan memenuhi kebutuhan
glukosa dalam tubuh.
Diagnosa 3: Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi
diagnose ketiga masalah ketidakseimbangan cairan adalah : monitor tanda-tanda vital,
(rasional : rasional perubahan ttv menindikasian adanya perubahan status keehatan
klien), monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian, (rasional :
untuk mengurangi risiko kekurangan volume cairan semakin bertambah), monitor status
hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) (rasional
untuk mengetahi perkembangan hidrasi), dorong masukan oral, (rasional: untuk
membantu memenuhi kebutuhannutrisi klien), kolaborasikan pemberian cairan IV : NaCl
0,9% dan dextrose (rasional : agar rehidrasi optimal).

4.4 Implementasi keperawatan

Impelementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
ynag telah disusun pada tahap perencanaan. Focus dari intervensi antara lain,
mempertahankan daya tubuh, mencegah komplikasi, menemukan perubahan sistem

25
 tubuh, menatap hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan kolaborasi
(Setiadi, 2012).
Setelah kelompok melakukan rangkaian rencana yang dibuat, faktor pendukung
dari keberhasilan kami menjalankan rencana adalah keluarga sangat kooperatif, klien
mampu mengikuti dan memahami semua arahan yang kelompok berikan. Namun,
adapula hambatan dalam memonitor hasil laboratorium terakhir untuk memantau Ureum
dan Creatinin karena pasien pulang dan data belum terkaji oleh kelompok.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan (Nikmatur dan Saiful, 2012).
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kelompok
berhasil mengatasi 3 masalah keperawatan yang terdapat pada klien yaitu masalah nausea
ketidakstabilan kadar glukosa darah dan risiko ketidakseimbangan cairan. Masalah nausea
sudah teratasi karena kriteria hasil sudah tercapai yaitu, nafsu makan baik, klien
mengatakan mual dan muntah berkurang. ketidakstabilan kadar glukosa darah sudah
teratasi karena kriteria hasil sudah tercapai yaitu, klien tidak gemetar, tidak berkeringat
yang berlebihan, tidak terjadi penurunan kadar glukosa darah, klien mengatakan sudah
merasa lebih baik dan tidak merasa lemas,dan TTV dalam rentang normal (tekanan darah
110-130/70-90 mmHg, nadi 60-100x/menit, pernapasan 16-24x/menit, suhu 36,5˚C-
37,5˚C). Dan masalah risiko ketidakseimbangan cairan tidak menjadi aktual berpacu pada
kriteria hasil yang sudah tercapai yaitu TTV dalam rentang normal, tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab.

26
 BAB 5

PENUTUP
Setelah kelompok melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa, implementasi,
dan evaluasi kepada An. G dengan Absess Bucal Insisi Drainase di ruang BCH RSUPN Cipto
Mangunkusumo, maka dapat disimpulkan.

5.1 Kesimpulan
1. Pengkajian terhadap masalah yang dialami An.
G dengan Absess Bucal Insisi Drainase telah dilakukan secara komprehensif dan
diperoleh hasil yaitu ibu klien mengeluh luka cacar melebar menjadi diameter 4 cm
dan dalamnya 2 cm terdapat nanah, bengkak. Ibu klien juga mengeluh klien sulit
makan, klien hanya menghabiskan setengah porsi.
2. Diagnose yang mungkin terdapat pada klien
dengan Post OP PCNL tidak dapat kelompok munculkan semua. Sesuai dengan data
yang didapat dari pengkajian, ditemukan tiga diagnosa yang dapat ditegakkan pada
kasus, diagnosa tersebut antara lain, Nausea berhubungan dengan efek agen
farmakologis (anastesi Bupivacain), Ketidakstablian kadar glukosa darah:
hipoglikemia berhubungan dengan disfungsi ginjal kronis, dan Risiko
ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan prosedur pembedahan.
3. Pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
Post OP PCNL dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun.
4. Dalam melakukan perawatan pada klien dengan
Post OP PCNL, kelompok telah berusaha melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
rencana keperawatan dan ditujukan untuk mencegah masalah yang dialami klien.
5. Evaluasi yang telah diterapkan selama 3 x 24
jam sesuai dengan tujuan, dan kriteria hasil, serta seluruh diagnosa keperawatan yang
ditemukan pada pasien berhasil diatasi.

5.2 Saran
1. Bagi profesi keperawatan
Perawat diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tentang
asuhan keperawatan pada absess bucal insisi drainase, baik dalam proses pengkajian,
diagnosa keperawatan, intrvensi, implementasi maupun evaluasi. Sehingga dalam
melakukan proses keperawatan dapat mencapai hasil yang optimal.

2. Bagi Institusi Rumah sakit

27
 Rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan dan
mempertahankan hubungan kerjasama yang baik antara tenaga kesahatan, klien, dan
keluarga klien. Sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan
yang optimal. Rumah sakit juga diharapkan menyediakan fasilitas sarana dan prasarana
kesehatan yang dapat mendukung kesembuhan klien, seperti taman bermain untuk
menghilangkan stres anak akibat efek hospitalis.

3. Bagi Institusi pendidikan

Institusi hendaknya dapat menambah dan memperbarui koleksi buku-buku di
perpustakaan kampus, serta memberi tambahan ilmu atau wawasan tentang berbagai
metode pelaksanaan prosedur bedah, sehingga dapat tercapai hasil karya tulis ilmiah
yang maksimal dan berkualitas.

28
 LAMPIRAN

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. WIJAYAKUSUMA RAYA NO.47 – CILANDAK
===========================================

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

(BEDAH, INFEKSI DAN NON INFEKSI)

DEPARTEMEN KESEHATAN RI NOMOR RM 430-10-03

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN An. G
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN 4 November 2015
JENIS KELAMIN Perempuan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rawat 25-10-2018
PD ANAK Tgl Pengkajian 29-10-2018

Dokter yang merawat : dr. Mulya Rahma Cara masuk : IRJ

Karyanti ., SpA(K) V Unit Emergensi
Perawat Primer : Sunardi S.Kep., Dokter Pribadi
Ners

A PENGKAJIAN:
. 1. Data Biografi
a. Identitas Klien
- Nama Klien (Initial) : An. G
- Nama Panggilan: Geby
- Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 4 November 2015
- Pendidikan : belum sekolah
- Jenis Kelamin: Perempuan
- Agama: Kristen Protestan
- Suku Bangsa: Batak
- Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia

29
 b. Identitas Orangtua/Wali (Initial)
Identitas Ibu Bapak Wali
Nama Ny. P Tn. M -
Usia 25 tahun 30 tahun -
Pendidikan D3 D3 -
Pegawai
Pekerjaan Bidan -
swasta
Kristen
Agama Kristen Protestan -
Protestan
Suku / Bangsa Batak Batak -
Alamat Rumah KP pisang RT/RW 006/005 Penggilingan , cakung Jakarta
Yang mudah di Timur
hubungi

2. Resume:
( Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang lalu, masalah
keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah dilakukan secara
umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa).
Ibu mengatakan klien mengalami cacar, luka cacar di garuk hingga terkelupas dan terbentuk luka
awalnya luka diameter 0,5 cm dan dalam 0,5 cm keesokan harinya luka melebar menjadi diameter
4 cm dan dalamnya 2 cm terdapat nanah, bengkak, sehingga mata klien tidak bisa membuka,
klien tidak mau makan. Klien mual dan muntah sehari 4 kali. Klien dibawa ke IGD RSCM
tanggal 22-10-2018 dan dilakukan insisi drainase tanggal 23-10-2018.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
(dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus-kasus tertentu: neonatus dan bayi)

1. Ante Natal:
1). Kesehatan Ibu Waktu Hamil Ya Tidak Ket
a. Hiperemesis Gravidarum v Dipagi hari 4
x/hari
b. Perdarahan Pervagina V
c. Anemia V
d. Penyakit Infeksi V
e. Pre Eklamsi / Eklamsi V
f. Gangguan Kesehatan v Batuk di akhir
trimester
2). Pemeriksaan Kehamilan
a. Teratur v 6 kali selama masa
30
 kehamilan
b. Diperiksa oleh v Dokter
c. Tempat Pemeriksaan v Klinik
d. Hasil Pemeriksaan v Normal
e. Immunisasi v Imunisasi lengkap
3). Riwayat Pengobatan Selama Kehamilan: ibu berobat batuk saja namun dengan
obat alami seperti madu
2. Masa Natal:
a. Usia kehamilan saat kelahiran :38 minggu
b. Cara persalinan normal : spontan dengan episiotomi 3 jahitan
c. Cara persalinan tidak normal: tidak ada.
d. Ditolong oleh: bidan
e. Keadaan bayi saat lahir : baik normal
f. BB, TB, Lingkar kepala Saat Lahir : 3,2 kg/ 49 cm/ 33 cm
g. Pengobatan yang didapat : Vitamin K, imunisasi HB0, salep mata
3. Neonatal
a. Cacat congenital : Tidak ada
b. Ikterus : Tidak ada
c. Kejang : Tidak ada
d. Paralisis : Tidak ada
e. Perdarahan : Tidak ada
f. Trauma persalinan : Tidak ada
g. Penurunan BB : Tidak ada
h. Pemberian minum ASI : 6 bulan ekslkusif
i. Lain-lain : Tidak ada

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Apakah ada gangguan dalam proses

tumbuh kembang anak (jelaskan: ibu mengatakan anak mulai bisa tengkurap usia 6
bulan, duduk 8 bulan, berlatih berjalan 15 bulan, dan berjalan seimbang 19 bulan.
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita: ibu mengatakan selama ini sakit hanya batuk
pilek ringan
d. Pernah dirawat di rumah sakit: tidak pernah
e. Obat-obatan: bila sakit diberikan obat batuk pilek ringan seperti hufagrip
f. Tindakan (Misalnya: obat): tidak ada, ini baru pertama kali dilakukan insisi drainase.
g. Allergi: ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat alergi
h. Kecelakaan: ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat kecelakaan atau jatuh
i. Immunisasi: ibu mengatakan imunisasi dasar lengkap
j. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat): bermain, dan belajar dirumah untuk
latihan membaca dan menulis
1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari:

31
 a. ASI dan atau susu buatan: Asi eksklusif samapi 6 bulan dan dibantu
pasi hingga 2 tahun
1. Lamanya pemberian 2 tahun.
2. Waktu pemberian Ketika anak lapar atau minimal per 2 jam
3. Jenis susu buatan Tidak ada
4. Adakah kesulitan Tidak ada

b. Makanan Padat: Bubur- nasi

1. Kapan mulai diberikan Usia 19 bulan sampai saat ini
2. Cara pemberian Melalui mulut

c. Vitamin:
1. Jenis Vitamin Vitamin penambah nafsu makan
2. Berapa lama diberikan 1 tahun terakhir
d. Pola makanan dan minum
1. Frekwensi makan 3 kali/hari
2. Jenis makanan Makanan padat seperti nasi, lauk, sayur
3. Makanan yang disukai Ayam goreng
4. Allergi makanan Tidak ada
5. Kebisaan makan Disuapi oleh ibu
a. Bersama keluarga
b. Makan sendiri
c. Disuapi oleh
d. Dll
6. Waktu makan Jam 8 sarapan, jam 12 makan siang, jam 5
sore makan malam. Diselingi snack seperti
kue atau jajanan.
7. Jumlah minum/hari 1 liter
8. Frekwensi Umum 6-8 kali sehari
9. Kebiasaan minum Dengan gelas

2. Pola Tidur Baik

a. Lamanya tidur siang/malam Tidur siang 1 jam, tidur malam 7-8 jam
b. Kelainan waktu tidur Menghisap jempol
c. Kebiasaan anak menjelang tidur Menonton youtube
1. Membaca
2. Mendengar cerita
3. Lain-lain
d. Kebiasaan yang membuat anak Tidur dengan posisi miring
nyaman tidur:
3. PolaAktifitas/latihan/OR/ Bermain di rumah
bermain/Hobby
32
4. Pola kebersihan diri: Baik

a. Mandi
1. Frekwensi:…… X/hari Mandi 2 kali/hari dengan sabun,
2. Sabun : Ya Tidak dimandikan oleh ibu
3. Bantuan : Ya Tidak
. b. Oral Hygiene
1. Frekwensi:…… X/hari Sikat gigi 2 kali/hari setelah sarapan dan
2. Waktu : sebelum tidur, dibantu ibu, menggunakan
- Ya pasta gigi anak.
- Tidak
- Malam
- Setelah makan
3. Cara :
- Sendiri
- dibantu
4. Menggunakan pasta gigi:
- Ya
- Tidak
c. Cuci Rambut:
1. Frekwensi:…… X/hari Cuci rambut seminggu 2 kali, dengan
2. Shampoo: sampo anak, dan dibantu ibu
- Sendiri
- Dibantu
d. Berpakaian:
- Sendiri Dibantu ibu
- Dibantu
5. Pola Eliminasi:
a. BAB:
1. Frekwensi 1 X/hari
2. Waktu:
- Pagi v
- Siang
- Sore
- Malam
33
 - Tidak tentu
3. Warna: kecoklatan
4. Bau: khas feses
5. Konsistensi: setengah padat
6. Cara: menjongkok dan mengejan
7. Keluhan: tidak ada
8. Penggunaan laxative /pencahar: tidak ada
9. Kebiasaan pada waktu BAB: tidak ada
b. BAK:
1. Frekwensi: 4X/hari
2. Warna kuning jernih
3. Keluhan yg berhubungan dg BAK : tidak ada
4. Kebiasaan ngompol dimalam hari
6. Kebiasaan lain-lain Menghisap jempol
a. Menggigit jari
b. Menggigit kuku
c. Menghisap jari
d. Mempermainkan genital
e. Mudah marah
f. Lain-lain
7. Pola Asuh: Baik, ibu mengajarkan sedikit disiplin,
kebersihan, keagamaan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)

34
 Klien
(3 tahun)

b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Penyakit Ayah / Ibu Saudara Anggota

Kandung keluarga lain
1. Penyakit yg pernah Tidak ada Nenek dari ibu
diderita DM
2. Penyakit yg sedang Ayah
diderita hipertensi
3. Analisa factor penyakit Hipertensi DM
(ginjal, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental, allergi,
dll

c. Coping keluarga: baik, keluarga berusaha melakukan yang terbaik untuk kesembuhan
ankanya
d. Sistem Nilai: memegang kepercayaan keagamaan bahwa tuhan maha kuasa
e. Spiritual: keluarga beribadah ke gereja setiap minggu
f. Riwayat Kesehatan Lingkungan: lingkungan rumah padat penduduk tetapi ventilasi
dan cahaya matahari masih dapat masuk ke dalam rumah dengan baik
a. Risiko Bahaya Kecelakaan:
- Rumah : tidak ada
- Lingkungan Rumah: tidak ada
- Polusi: asap rokok tetangga sekitar
- Kemungkinan bahaya akibat polusi: infeksi saluran napas
b. Tempat bermain: di rumah

5. Riwayat Kesehatan Sekarang:

a. Riwayat penyakit sekarang:
- Tanggal mulai sakit : 20-10-2018 Pukul:05.00 (mulai terjangkit cacar)
- Keluhan utama : terdapat luka di bagian pipi kanan terdapat nanah, nyeri, dan
matanya bengkak
35
 - Terjadinya: setelah 2 hari timbul cacar, muncul lentingan di pipi
1. Lamanya : 1 hari
2. Faktor Pencetus : lentingan cacar di garuk dan pecah hingga terbentuk luka
3. Upaya untuk mengurangi: di bersihkan dengan NaCl 0,9 %
4. Cara waktu masuk
 Dokter :-
 Puskesmas :-
 RS : datang ke IGD RSCM.
 Lain-lain :-
b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional:
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Diisi keluhan klien atau keluarga saat ini / saat 1. Data Klinik:
pengkajian: ibu mengatakan anak sedikit rewel a. Suhu: 37,9oC
mungkin karena nyeri pada bagian luka b. Nadi: 110 x/menit
c. Pernafasan: 22 x/menit
d. Tekanan Darah: 82/61 mmHg
e. Kesadaran: CM
f. Lingkar Kepala: 40 cm
g. Lingkar dada: 38 cm
h. Lingkar lengan atas: 20 cm
2. Nutrisi dan Metabolisme: 2. Nutrisi dan Metabolisme:
a. Nafsu makan / menyusui: kurang baik a. Mukosa Mulut
b. Penurunan/peningkatan BB: penurunan 1 1. Warna: Pucat
kg 2. Lesi : tidak ada
c. Diit : TKTP makanan lunak 1200 kkal 3. Kelembaban : mukosa kering
d. Kulit: terdapat uka di pipi kanan 4. Kelainan palatum: tidak ada
- Perubahan warna: kemerahan dsekitar 5. Bibir: kering dan pucat
luka 6. Gusi: kemerahan
- Gg penyembuhan: terdapat nanah setiap 7. Lidah: sedikit kotor.
dibersihkan b. Gigi
- Intake dalam sehari 1. Kelengkapan gigi: lengkap
- Makan: 3 x/hari habis ½ porsi 2. Karang gigi: sedikit
- Minum: 6 kali/hari 3. Karies: pada gigi graham
- Lain-lain: -
36
 e. Mual: tidak ada
f. Dysphagia: tidak ada
g. Muntah: tidak ada
Jumlah: -
3. Respirasi / Sirkulasi:
a. Pernafasan
1. Sesak nafas: tidak ada
2. Sputum : tidak ada
3. Batuk : tidak ada
b. Sirkulasi
1. Sakit dada : tidak ada
2. Udema : tidak ada
c. BB masuk 14,5 kg
saat dikaji 13,5 kg TB: 98 cm
d. Obesitas: tidak ada
e. Kulit
1. Integritas : kulit tampak
kering, terdapat luka pada
pipi kanan diameter 4 cm &
dalamnya 2 cm terdapat
nanah dan bengkak
2. Turgor: kulit kering
3. Tekstur sedikit kasar
f. Sonde / NGT : tidak ada
3. Respirasi / Sirkulasi
1. Suara pernafasan: vesikuler
2. Batuk: tidak ada
3. Batuk darah: tidak ada
4. Sputum: tidak ada
5. Ikteris: tidak ada
6. Sianosis: tidak ada
7. Penggunaan otot bantu nafas:
tidak ada
8. Pernafasan cuping hidung: tidak
ada
9. Edema: tidak ada
10. Palpasi: sonor
11. Pengisian kapiler: 2 detik
12. Temperatur Suhu: 37,9oC

4. Eliminasi:
a. Abdomen
1. Kembung: tidak ada
2. Mules: tidak ada
3. Sakit/nyeri: tidak ada
a. Abdomen
1. Kembung: tidak ada
2. Lemas: ya
3. Tegang/kaku: tidak ada
4. Bising usus: 9x/menit
37
 5. Lingkar perut : 37 cm
b. BAB: b. BAB:
1. Bau: khas feses 1. Bau: khas feses
2. Warna: kecokelatan 2. Warna: kecokelatan
3. Lendir: tidak ada 3. Lendir: tidak ada
4. Diare: tdiak ada 4. Konsistensi: setengah padat
5. Konsistensi: setengah padat 5. Melena: tidak ada
6. Inkontinensia: tidak ada 6. Frekwensi: 1x/hari

c. BAK: c. BAK:
1. Jumlah: 850cc/hari 1. Kepekaan: jernih
2. Frekwensi: 4x/hari 2. Warna: kuning jernih
3. Lendir: tidak ada 3. Bau: khas urine
4. Diare: tidak ada 4. Kateter: tidak ada
5. Konsistensi: cair 5. Frekwensi: 4x/hari
Inkontinensia: tidak ada 6. Lain-lain: tidak ada keluhan

d. Rectum/Anus:
1. Iritasi: tidak ada
2. Atresia ani: tidak ada
3. Prolaps: tidak ada
4. Lain-lain: tidak ada keluhan
5.Aktivitas/Latihan: 5. Aktifitas / Latihan:
a. Tk kekuatan /ketahanan : kuat beraktivitas a. Keseimbangan berjalan: baik
seperti biasa, tidak ada kelemahan pada b. Kekuatan menggenggam:
ekstremitas 1. Tangan kiri: kuat
2. Tangan kanan: kuat
b.Kemampuan untuk memenuhi kebutuhan sehari- c. Bentuk kaki: normal, simetris
hari: klien dibantu oleh ibunya seperti memakai d. Otot kaki: baik
baju, makan, toileting, dan berdandan, karena di e. Kelemahan: tidak ada
tangan kanan terdapat abocath. f. Kejang: tidak ada
g. Lain-lain: tidak ada keluhan
6.Sensori/Persepsi: 6. Sensori persepsi (sesuaikan dg kasus)
a. Pendengaran: baik a. Reaksi terhadap rangsangan: baik
38
b.Penglihatan: baik b.Orientasi: baik
c.Penciuman: baik c.Pupil: isokor (2 mm/2 mm)
d.Perabaan: baik d.Konjungtiva/warna: merah muda
e.Pengecap: baik e.Pendengaran: baik
f.Penglihatan: baik
g.Lain-lain: tidak ada keluhan
7. Konsep Diri 7.Konsep Diri:
Apakah penyakit tsb mempengaruhi pasien: ya, klien a.Kontak mata: baik
menjadi rewel dan selalu menangis ketakutan setiap b.Postur tubuh: baik
bertemu perawat maupun dokter, bahkan sampai c.Perilaku: menangis jika bertemu
memukul. perawat/dokter bahkan memukul
8. Tidur / Istirahat 8.Tidur/Istirahat:
a. Jika tidur apakah merasa nyenyak: klien tidur a. Tanda-tanda kurang tidur: tidak ada
dengan nyenyak b.Lain-lain: tidak ada keluhan
b. Masalah atau gangguan tidur: tidak ada
9. Seksualitas / Reproduksi 9.Seksualitas/Reproduksi:
a. Wanita: a. Wanita:
1. Menstruasi: belum menstruasi 1. Benjolan pada buah dada: tidak ada
2. Pemeriksaan buah dada: belum
tumbuh b.Pria:
b. Pria: 1. Kelainan skrotum: -
1. Tidak dapat ereksi: - 2.Hypospadia: -
2. Sakit pada waktu BAB: - 3.Fimosis: -
4. Lain-lain: -

c. Dampak Hospitalisasi:
1. Pada Anak
Anak menjadi kurang beraktivitas bermain dengan teman-temannya, memiliki rasa
takut yang tinggi terhadap tenaga kesehatan khususnya perawat & dokter
(mengekspresikan menangis hingga memukul)
2. Pada Keluarga
Orang tua klien harus tidur di rumah sakit bersama klien, sehingga semua aktivitas dari
rumah sakit, dan ibu klien tidak dapat mengurus rumah dengan baik karena harus
39
 tinggal bersama klien sepanjang waktu di rumah sakit.

d. Tingkat Perkembangan Saat Ini:

1. Motorik Kasar
Baik, motorik kasar klien tumbuh sesui dengan usia

2. Motorik Halus
Baik, motorik halus klien berkembang sesuai dengan usia

3. Bahasa
Sopan.

4. Sosialisasi
Klien bermain dengan anak sebayanya di rumah, namun ketika di rumah sakit klien
hanya bermain dengan orang tua dan handphone.

7.Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik Yang Menunjang Masalah):

a. Pemeriksaan Laboratorium (22-10-2018)
 Hb: 13.4 g/dl
 Ht: 35.7%
 Leukosit: 14.690 dl
 Trombosit: 579.000
 MCU/MCH/MCHC: 76/xx/xx
 Hitung jenis: 0.2/2/29.6
 LED: 18
 APTT: 27.2
 PT: 10.6
 Ureum/ureatinin: 20/0.3
 Na/K/Cl: 135/4.5/xx
 SGOT/SGPT: 33/199
 GDS: 112 mg/dl
 Albumin: 4.7

40
 b. Rontgent Leher (22-10-2018)
Kesimpulan: Soft tissue swelling regio colli dan submandibula kanan.
Tidak tampak penebalan jaringan lunak retrotrakea, maupun retrofaring.
Tidak tampak deviasi maupun penyempitan trakea.

c. Rontgent Thorax (22-10-2018)

Kesimpulan: Infiltrat di perihiler paru bilateral dan parakardial kanan, suspek pneumonia.
Tidak tampak kelaninan radiologis pada jantung.

d. Biakan+Res Aerob Darah (28-10-2018)

Kesimpulan: Biakan darah steril.

e. Rontgent Thorax (29-10-2018)

Kesan: Jantung tidak membesar.
Tidak tampak penebalan hilus.

8.Penatalaksanaan (Therapy/Pengobatan Termasuk Diit Yang Menunjang Masalah):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

SB/ANAK/12

41
 DATA FOCUS

Nama Klien / Umur : An. G / 3 tahun

Ruangan / No. Kamar : Ruang BCH / Kamar Alih

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

42
43
 ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : An. G / 3 tahun

Ruangan / No. Kamar : Ruang BCH / Kamar Alih

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Faktor mekanik: garukan pada Gangguan Integritas
 Ibu klien mengeluh lentingan cacar Jaringan
klien sangat rewel
DO:
 Terdapat luka di
pipi kanan dengan
diameter 4 cm dan
dalamnya 2 cm
terdapat nanah,
nyeri, dan bengkak
 Klien selalu
menangis ketika
hendak dibersihkan
luka
 Skala nyeri:
2 DS: - Faktor psikologis: keengganan Defisit Nutrisi
untuk makan
DO:
 Antropometri
 Biomechanical
 Clinical sign
 D
3 DS: - Abses pada bekas lesi cacar Risiko Penyebaran Infeksi

DO:
 Terdapat nanah
pada luka

44


45
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : An. G / 3 tahun

Ruangan / No. Kamar : Ruang BCH / Kamar Alih

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF DAN

(diisi berdasarkan prioritas DITEMUKAN TERATASI NAMA JELAS
Masalah)
1 Gangguan Integritas Jaringan
berhubungan dengan faktor
mekanik (garukan pada 29-10-2018
lentingan cacar) dibuktikan
dengan
2 Defisit Nutrisi berhubungan
dengan faktor psikologis
29-10-2018
keengganan untuk makan
dibuktikan dengan
3 Risiko Penyebaran Infeksi
berhubungan dengan abses pada 29-10-2018
bekas lesi cacar

46
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : An. G / 3 tahun

Ruangan / No. Kamar : Ruang BCH / Kamar Alih

(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)

Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan Nama Jelas
(PES)
29 Oct 1 Setelah 1. Monitor
2018 dilakukan karakteristik
asuhan luka (warna,
keperawatan ukuran, bau dan
selama 3x24 jam pengeluaran
diharapkan pada luka)
integritas Rasional:
jaringan tidak membantu
mengalami perawat dalam
kerusakan lebih menentukan
jauh dan dapat perawatan luka
membaik. dan penangan
Kriteria hasil : yang sesuai
 Tidak ada untuk pasien.
perluasan 2. Bersihkan luka
tepi luka dengan normal
 Tidak ada salin.
eritema di Rasional:
daerah normal salin
sekitar luka adalah cairan
fisologis yang
 Luka tampak
mirip dengan
mengering
cairan tubuh

47
 sehingga aman
digunakan
untuk
membersihkan
dan merawat
luka.
3. Lakukan
pembalutan
pada luka
sesuai dengan
kondisi luka
Rasional:
pembalutan
luka dilakukan
untuk
mempercepat
proses
penutupan luka.
4. Pertahankan
teknik steril
dalam
perawatan luka.
Rasional:
perawatan luka
dengan tetap
menjaga
kesterilan dapat
menghindarkan
pasien dari
infeksi.
29 Oct 2 Setelah 1. Kaji status
2018 dilakukan nutrisi pasien
asuhan Rasional:
keperawatan mengetahui
48
selama 3×24 status nutrisi
jam diharapkan pasien sehingga
pemenuhan dapat
kebutuhan menentukan
pasien intervensi yang
tercukupi. diberikan.
Kriteria hasil : 2. Jaga kebersihan
 Intake mulut, anjurkan
nutrisi untuk selalu
tercukupi. melalukan oral
 Asupan hygiene.
makanan Rasional:
dan cairan Mulut yang
tercukupi bersih dapat
meningkatkan
nafsu makan.
3. Kolaborasi
dengan ahli gizi
dalam
pemberian
nutrisi yang
sesuai dengan
kebutuhan
klien: TKTP
makanan lunak
1200 kkal.
Rasional:
4. Berian
informasi yang
tepat terhadap
pasien tentang
kebutuhan
nutrisi yang

49
 tepat dan
sesuai.
Rasional:
5. Anjurkan
pasien untuk
mengkonsumsi
makanan tinggi
zat besi seperti
sayuran hijau.
Rasional:

50
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : An. G / 3 tahun

Ruangan / No. Kamar : Ruang BCH / Kamar Alih

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu

51
 E. E V A L U A S I

Nama Klien / Umur : An. G / 3 tahun

Ruangan / No. Kamar : Ruang BCH / Kamar Alih

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (Mengacu pada Tujuan) Nama Jelas
Jam

52
Jakarta, ......................................
Perawat Yang Mengkaji

.....................................................

SB/ANAK/12

53