---
CAPÍTULO 11
Cirugíapreprotésica
menor
M. Chiapasco,G. Ferrieri, A. Rossi
Introducción
La cirugía preprotésica m eno r incluye todas aquellas
intervenciones destinadas a reestablecer o crear, en los
pacien tes total o parcialm ente edén tulos, una adecuada
ana tomía local que ofrezca un adecuado sop ort e a los
productos protésicos. En base a las finalidades de laf in -
tervenciones, estos pue den ser sub divididos en :
• Intervenciones destinadas a la reh abilitación protésica
móvil o fija tradicional.
• Intervenciones destinadas a la rehabilitación protésica
sobre implan tes osteointegrados.
Este capítulo se dedicará casi exclusivamente a las me-
todologías de stinadas a la rehabilitación protésica tradi -
cional y, en especial, a las realizab les a nivel ambulatorio.
No serán tomada s en cuenta las técnicas reconst ructi-
vas complejas median te injertos óseos autólogos, osteoto-
mías, colgajos libres revasculruizados por atrofias graves
de los maxilares, por resultados traumáti cos graves, onco -
lógicos, etc., ya que son de competencia máxilofacial. Para
estos argumentos se remite al lector a los textos específi-
cos (Brusati y Chiapasco, 1999; Chiapasco y Romeo, 2003).
Los cuadros clínicos que puede interferir con una ade -
cuada rehabilitación protésica de segmentos edéntulos
pueden ser subdivididos como sigue:
• Presencia de alteraciones de los tejidos duros de los
maxilares (proceso alveolar y hue so basal).
• Presencia de alteraciones de los tejidos blandos de los
maxilares (encías y mucosa alveolar).
La mayor part e de estas alteraciones se relaciona con
las modificacione s que los maxilares sufren después de
la pérdida de las piezas dentarias, mientra s que en algu-
no s casos pueden estar relacionadas con la presencia de
lesiones para fisiológicas o fran camen te pa tológicas que
interfieren con la rehabili tación proté sica, pero que no se
relacionan con los procesos de cicatrización que sufren
los ma xilares edéntul os (por ejempl o, el resultado de un
trauma o un tumo r).
Analizaremos antes que nada , las modificaciones de
los tejidos duros y blandos de los maxilares después de la
pérdida de las piezas dentarias.
Clasificación de las atrofias
de los maxilares edéntulos
La condición de edentuli smo, sea parcial y total, evolu-
ciona progresivamente en procesos de reabsorción por
cuenta de las crestas alveolares y de los tejidos blandos
de revestimien to.
Este fenómeno se relaciona principalmente con la pér-
dida de la fw1ción por parte del hue so alveolar y de los
tejidos blando s peridentarios, de acuerdo con el conocido
principio de la matr iz funcional. Ha sido demostrado que
estos procesos, a pesar de la gran variabilidad interind ivi-
dual, siguen modelos bastante similares entre sí y, por lo
tanto , son clasificables en forma bastante precisa.
Entre las distintas clasificaciones propuestas, una de
las que gozan de mayor seguimiento en la actualidad es
la prop ues ta por Cawood y H owell (1988).
308 Capítulo 11 • Cirugía preprotésica menor

Cuadros clínicos

Pu eden diferenciarse varios grupos de sih.iacione s clínicas

que requieren de in tervenciones de cirugía preprotésica
menor. Estas pueden dep end er de:
• Resultados de atrofia de los tejidos blandos.
• Resultad o de la atrofia de los tejidos duros.
• Defectos óseos postraumá ticos iatrogénicos (por ejem -
plo, una avulsión con fractura y/o eliminación de p or-
ciones de hueso alveolar ).
• Neoformaciones de tejido s duros como las exostosis
(torus) mandibulares y maxilares.
• Neoformaciones de los tejid os blandos.
• Fren illos. Figura 10. Crestas móviles (f/abby ridges) en el caso de eclen-
tulismo mandibular.

Resultados de la atrofia de los tejidos blandos

son afectadas son, en lo que se refiere al maxilar superior,
A continuación se desc ribirán los cua dros clínicos que el área molar y el fómix vestibular ant erior; en lo qu e se
pueden necesitar de una in tervención quirúrgica. refiere a la arcada iiúerior , el sector frontal (Figura 10).

Crestas mucosas móviles Hiperplasias fibrosas

Esta situación se genera cuando la re absorció n ósea se
produce más rápidamente con respecto a la atrofia pro -
gresiva de los tejidos blandos que recubren a la cresta
alveo lar. Esto determina un exceso relativo de tejid os
blan dos que, al carecer de sostén subyacente, se presen -
tan móviles.
Las crestas gingivales móviles crean w1 soporte ines-
table a la prótes is y, por lo tan to, pueden necesitar de una
conecc ión quirúrgica. Las áreas que con mayor frecuencia
Representan una resp uesta hipert rófica-hip er plásica de la
m ucosa y submuco sa gingiva l como consec uencia de la
fricción de prótesis móviles genera lmente incong ruen tes
e inestab les . Se manifiestan bajo la forma de flancos de
tejido más o meno s plegados y móvi les con respecto al
plano óseo sub yacente y del mismo color de la mucosa
gii1gival (en ausencia de inflamación sobreexpuesta), que
pueden alcanzar din,ensioncs importan tes e int erfe1ir con
la estab ilidad del producto protésico (Figura 11). En pre-

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

Tipo Ventajas Desventajas

• Ortopantomografía • Buena imagen en conju nto de los • No evalúa defectos sagitales o

maxilares transversales

• Telerradiografía lateral del cráneo
• Buena evaluación de las • Superposición entre los dos lados
alterac iones anatómicas, de las del maxilar
relacio nes intermaxilares y del
perfil facial, tanto en sentido
vertical como anteroposte rior

• Tomografía computarizada • Mayores informaciones en los tres • Dosificación más elevada de

planos radiación
• Costos elevados
 Capítulo 11 • Cirugía preprotésica menor 309

Figura 11 . Hiperplas ia fibrosa de la mucosa gingiva l y alveola r Figura 12 . Hip erplasia de la tuberosidad maxi lar.
del maxi lar superior.

sencia de lesiones con aspecto ulcerado, lo indicado es

realizar el análisis anatomopato lógico del tejido recolec -
tado para excluir la degenerac ión maligna bajo la forma
de carcinoma espinoce lular.

Hiperplasias de la tuberosidad maxilar

En algt.mos pacientes, aún independientemente del es-

tímulo mecánico por parte de prótesis móviles, puede
ve1ificarse una hiperplasia -hipertrofia del tejido conjun -
tivo del paladar en la zona correspondien te con la región
molar y retro molar. El tejido, que luce de color similar
al de la fibromucosa palatú1a normal , es de con sistencia
duro -elástica y puede desarro llarse notableme nte hacia la Figura 13. Cresta alveolar superior muy irregular con presencia
de desniveles incom patibles con la rehabil itación protésica.
línea media del paladar y distalmente hacia el pilar amig-
dalina . En las formas bilatera les (más bien frecuent es) es
posible lograr una obliteración casi completa de la bóveda
palatú1a (Figt.ira 12). Esta lesión puede hac er difícil o im - Crestas en filo de cuchillo
posible la realización de un producto protésico adecuado. (Clase IV de Cawood y Howell)

Pueden determinar, en los pacien tes por tado res de pró -

Resultados de la atrofia de los tejidos duros
Los cuadros clínicos que requieren de tratamiento quirúr-
gico, para mejo rar la estabilidad de productos protésicos
de tipo móvil, se describen a continuació n .
tesis móviles, decúbitos y ulceraciones dolorosas de los
tejidos blan dos suprayacentes (Figura 14).
Reabsorción vertical grave
(Clase V-VI de Cawood y H owe ll)

Crestas óseas de morfología irregular en los
tres planos del espacio
Puede n determinar , en los pacientes portad ores de pró-
tesis móviles, decúbi tos y ulceracion es dolorosas de los
tejidos blandos su prayacentes (Figura 13).
La reabsorción ósea progresiva determú,a la desapar ición
más o menos completa de los procesos alveolares, con la
consecuente reducción de la retención mecánica ofrecida
a la prótesis. Este problema es especialmente sentido en
el caso de edentulismo total de la mandibula, donde la
desaparición de los fórnix vestibular y lingual, la presencia
 310 Capítulo 11 • Cirugía p reprotés ica menor

a b
Figura 14. Cresta en filo de cuchillo (Clase IV de Cawood y Howell)¡a) aspecto clínico; b) aspecto radiográfico.

de movimien tos mandibulares y de la lengu a durante la
fonación, deglución etc., hacen que la estabilidad proté -
sica sea muy precaria. Por otra parte, a nivel del maxilar
sup erior es posible determinar un aplanado de la bóveda
palatina y una red ucción del desnive l retrotuberal , con
disminución de la retenci ón prot ésica. Los problemas de
retención en el maxilar superior son sin embargo menore s
y más tardíos (Figura 15).
Defectos óseos postraumáticos y
postextractivos
Los traumas dentoalveolares , en el caso de pérdida de
piezas dentarias asociada o no con pérdida de hueso al-
veolar o para la cicatrización en malpo sición del proceso
alveolar residual, pueden dejar como resul tado alteracio -
ne s morfológi cas de las crestas óseas, tant o en sentido de
un defecto como de una exostosis, con prob lemas fun-
cionales funcional y estéticos, especialmente en el sector
anterior (Figura 16).
Lo mismo puede decirse de las avulsiones dentarias
excesivamente tratunáti cas, en las cuales se configura un
defecto óseo iatrogénico.
Neoformaciones
de los tejidos duros
Excluyendo las neoplasias verdaderas, como por ejemplo,
los osteo n,as (véase el Capítulo 9), una de las neoforma-
ciones no neoplásicas más frecuentes está rep resenta da
por los den omina do s torus. Se trata de exostosis cuyo
crecimient o se autolimita en el tiempo, pero que pu eden
interferir con la aplicación de una prótesis móvil superior
o irtferior.

a b
Figura 15.Reabsorción vertical grave: a) se evidencia la desaparición del fórnix vestibular inferior y lingual¡ b) la radiografía pa-
norámica evidencia la notable reabsorción mandibular.
p

Capítul o 11 • Cirugía preprotésica menor 311

Figura 16. Result ados de la avulsión traumática de 21; el residuo Figura 17 . Torus mandibular sobre la verti ente lingual.
es un defect o estéticamente invalid ante.

La zona de h allazgo más frecuen te es a lo larg o de la

línea media del paladar, segLúda por la ubicación man -
dibular sob re la vertiente lingual , lateralmente a la línea
medi a. La inciden cia en el sexo femenin o es doble con
respec to al masculino. Histo lógicam en te, estas lesiones
presen tan las características de un tejido óseo maduro con
un compo nen te cortical muy desarro llado.
El aspecto clínico es el de una tum efacción dur a re-
cubie1ta con una mucosa habih1almente normal (Figura
17). Sólo en el caso de es tímul os me cánicos típicam ent e
provocados por prótesis móviles , la mu cosa suprayacente
puede man ifestar cuadros inflamatorio s ha sta asumir un
aspecto ulcerad o. Figura 18. Épulis giganto -cel ular que obstacu liza la apl icació n
de una prótesi s móv il.

Neofonnaciones de los tejidos blandos

Excluyen do las crestas mucosas móviles y las hip erplasias Tratamiento

fibrosas, pueden es tar presente s lesiones benigna s como
los fibropapilomas, épu lis, angiomas, etc., que pued en
obstaculizar la aplicación de un producto prot ésico (Fi-
gura 18) (para la desc1ipción de estas lesione s se remite
al Capítulo 9).
Frenillos
Además de los frenillos vestibulares sobre la líne a media
del maxilar superior y del maxilar inferior, pueden estar
prese nt es frenillos más o menos desarrollados en cuaJ-
qLúer punto de la vertiente vestibular de la ma11Clibula
o el maxilar supe rior, los cuales puede n interferir con la
esta bilidad del producto protésico (se remite al Capítulo
13 para la desc1ipción de estas estructuras) .
A prutir de ah ora, se analizarán en detalle los proced i-
mientos quirúrgicos más comúnmente realizad os ambu -
latoriamente, mientras que no s limitar emo s sólo a breves
detalles de las intetvenciones más compleja:s,a ejecutar-
se con anestesia general por cirujanos con prepara ción
má xilofacial (para estos temas se remi te al lector a textos
espe cíficos, Brusa ti y Chiapasco , 1999).
Es necesario advertir que los procedimientos quirúr-
gicos, a pesar de que se siguen los prin cipios gene rales
ya presentados en el Capítulo 2, en este sector especial
requieren de algunos detall es relacionados con las condi-
ciones locales de los tejidos y de la vascular ización.
La cirngía prepro tésica es realiza da con mayor frecuen cia
sobre pacient es ancianos , cuyos tejidos son en promedi o
más frágiles y los mecanismos de cicatrización más lentos.
312 Capítulo 11 • Cirugía preprotésica menor
a b
Figura19. Vascularización de los maxilares: a) en el paciente joven; b) en el anciano.
Especialmente:
• En los pacientes jóvenes, el aporte hemático del
hu eso se produce o a través de una vascularización
endóstica par a el trámite de las ra ma s alveolares en
la arcada superior e inferi or, o a través de una vascu-
larización perióstica, es decir, a través de los vasos
que del per iostio penetran en la compaginación ósea.
• En los pacientes ancianos se verifica w1a reducción
notable del aporte endóstico, núent ras que permanece
dominante la vascularización perióstica (Figura 19).
En pacientes ancianos, la elevación de los colgajos de
espesor total debe ser más cuidadosa, para no producir
isquemia excesiva al tejido óseo subyacente. En lo que se
refiere a los tejidos blandos, las incisiones deben ser netas
y precisas y la elevación y manipulación de los tejidos
debe ser delicada.
Técnicas quirúrgicas
Tejidos blandos
Las in tervenc ione s más típicas están representadas por:
• Eliminación de crestas gingivales móviles.
• Eliminación de hiperp lasias fibrosas.
• Profundización del fórnix vestibular y/o vestibulopla s-
tia.
• Reducci ón de la tuberosidad maxilar .
• Elimina ción de los frenillos (para su procedimiento se
re mite al lector al Capítul o 13).
Instrumental. No presenta diferencias con respecto al
utilizado para las extracciones complejas ..
Anestesia locorregional. Sigue los principios básicos
comune s a todas las inte1venciones.
-
Capítulo 11 • Cirugía prepro tésica men or 313

Tejidos blandos - Técnicas básicas

ELIMINACIÓN DE CRESTAS GINGIVALES MÓVILES

La intervención consiste en la simple escisión quirúrgica de la porción de tejidos bland os no sos tenida por hueso. Sin
embargo, es necesario tomar en cuenta que esta intervención conlleva a una pérdida ulterior de encía adhe1ida residual,
exponiendo a carga protésic a a un tejido (la mu cosa alveolar) más bien delicada. En detalle, an te la presen cia de crestas
de clase IV, esto puede llevar a la aparición de dec úbitos y ulceraciones mucosas. En estos casos, cuando no esté previsto

a
Eliminació n de las crestas móv iles: a) incisió n; b) escisión.

Elim inación de cresta móv il. Cuadro el ínico preope ratorio que Inc isión en losange.
destaca el tej ido móv il en la cresta.

Escisión del tejid o en exceso. Cicatrizac ión cl ínica después de c ierto tiempo (contemporánea-
mente co n la escisión se real izó una vestibul oplastia).
314 Capítul o 11 • Cirugía preprotésica menor

recurrir a intervenciones re constructivas más comp lejas (injertos óseos aut ólogos asociados o no a osteotomía de los
maxilares, etc.) puede resultar indicado una inte rvención de vestibulop lastia o el implant e subperióstico de materiales
aloplásticos como la hidroxiapatita granular, dejando in tacto e] exceso tisular mucoso. Sin embargo, es necesario tener
presente que este tipo de intervención, mu y en auge en los a..11.os 70-80, sufrió un notab le redirn en sionamien to, por
el adveni miento de los implantes o porque el material aloplástico «incluid o» no garantizaba, después de una carga
protésica, una estabilidad suficien te y terúa la tendencia a compa ctarse o a migrar en un tiempo más o menos ráp ido,
tornand o inútil el resultado inicial. Ade m ás, no estaba exento de la creación de decúbitos por atrición con perfo ración
de los tejidos blandos y su salida parcial o la infección.
Si se realiza la infiltración de anes tésico en la zona alrededo r de la lesión y se procede , por lo tanto, a la escisión
de la mucosa dibujando con el bisturí dos incisiones de espesor total que forman un losange. Con la u tilización de un
separado r o con tijeras se procede a la elevación del tejido a ser remo vido del hu eso subyacen te. La sutu ra es efectua da
pem1itiendo la yuxtaposición de los márgenes de la h erida para obtene r la cicatrización por primera in ten ción .
En las situa ciones en las que se crea oportun o realizar simu ltánean1ent e una vestibulop lastia, la sutura fijará el colgajo
mu coso vesti bular, preparado en espesor parcial, al periostio subyacente, permitiendo una cicatrización por segunda
inten ción o la fijación de w1 injerto de fibromucosa palatina (véase la página 317).

En e l caso de atrofia ace ntuada es necesar io recordar que, al encontrarse algunas estructuras anatómicas muy superficial-
mente, es posible incurrir en el riesgo de lesionarlas. Especia lmente, en la región molar del maxilar superior, el haz neuro-
vascular palatino mayor puede ser más bien cerca no a la cresta alveolar residual. En la región molar y premolar ele la man-
díbula, el nervio alveolar inferior y el nervio mentoniano pueden correr muy superficialmente . Por lo tanto, las maniobras
quirúrgicas serán rea lizadas con sumo cuidad o, tratando siempre de identificar dichas estructuras.

ELIMINACIÓN DE HIPERPLASIAS FIBROSAS

Mediante la previa infiltració n locorregionaJ de anestesia, se delimita con el bisturí la lesió n con una incisión supra -
perióstica. Una vez elimina do el tejido excedente med iante una disecció n con el bisturí o con tijeras, pe m, an ece una
superficie cruenta que se puede dejar cicatrizar po r segunda intenció n.
En el caso de w1a profundidad reducida del fórnjx vest ibular, se puede proceder a Lma profLmdización median te una di-
sección muscular suprape rióstica: por lo tanto, las fibras mus culares son su turadas al periostio en un a posición más apical.
El área crn enta, en el caso de lesiones de pe qu eñas dimensiones, pue de dejarse que cicatrice por segunda in tenc ión;
pero el riesgo de w1a rápida reducc ión del fórnix es relevante . Por lo tant o, se indi ca proceder con un injerto mucoso
recolectado por ejemplo, del paladar.

Aunque el diagnóstico clínico es suficiente en la mayor parte de los casos, puede resultar prudente, en presencia de áreas
flogísticas o de decúb itos con presencia de ulce rac iones, una biopsia incisional antes de proceder con la escisión de la le-
sión, para excluir una lesión neoplásica maligna (carcinoma espinocelular).
F'

Capít ulo 11 • Cirugía preprotésica menor 315

Eliminación de hiperplasia fibrosa del maxi lar superior junto Escisión del tej ido con disección supraperióstica.
con la profundización del fórnix. Situación inicial.

El campo operatorio después de la escisión y la disección su- Recolección de inje rto de fibromucosa palatina.
praperióstica de las inserciones musculares.

Fijación del injert o. Cicatrización clín ica a los 6 meses.

316 Capítulo 11 • Cirugía preprotésica meno r

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX Y VESTIBULOPLASTIA (MAXILAR SUPERIOR)

Se indica en el caso de proceso alveolar relativamente reabsorbido con superficialización de las inser ciones musculares
y red ucción de o de los fórnix. La in tervenció n tiene bue nas probabi lidade s de éxito cuando la reabsorción ósea no es
excesiva y trae como consecuencia un a altura aceptab le de la cresta alveolar.
La intervención consiste en la desinserción de los músculos que se insertan en el proceso alveolar y en su repos i-
cionarniento a un nivel más apical. Están disponibles dos técn icas: la vestibu loplastia subm ucosa y la profundizació n
verdadera del fórnix junto con injertos mucosos y/o cutáneos.

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX
VESTIBULOPLASTIA SUBMUCOSA
Y VESTIBULOPLASTIA

La desinserción mucosa se realiza a cielo cubierto median te una incisión de acceso vertical medio con separac ión de las
inserciones musculares en forma suave, sigi.úendo un plano supraperióstico. La estabilización del resul tado se obtie ne
median te la aplicación de una placa fijada al es queleto con minitorn illos que es mantenida en el postopera torio hasta
la remoción de las suturas.

a b e d

Vestibuloplastia submucosa: a) situación clínica inicial; b) Incisión vertical media de acceso y disección submucosa; c) seccio-
namiento ele las fibras musculares; d) creación de un fórnix vestibular de profundidad adecuada mediante la aplicación ele una
férula que es mantenida durante 7 días.

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX
PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX
Y VESTIBULOPLASTIA

Se prepara un colgajo mucoso que es elevado sigu iendo un plano supraperióstico «a cielo abierto», a partir de una in -
cisión en cresta. Las inserciones musculares son cuidadosamente separadas y suturadas a un nivel más ap ical. El área
cruenta sobre la vertien te vestibular puede se r dejada cicatrizar por segi.mda intenc ión y protegida con una placa simila r
a la utilizada en la vestibuloplastia submucosa (pero esta técnica presenta un porcentaje elevado de recidivas causado
por migración coronal de las inserciones mu sculares), o recubier ta por un injerto mu coso o cutáneo. Si las dime nsiones
del área cruen ta lo permite n es, sin embargo, mejor recurrir a Ltn injerto mucoso.

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX Y VESTIBULOPLASTIA (MAXILAR INFERIOR)

Los principios básicos n o son muy diferentes a los ya analizados para el maxilar superior y pem1iten crear un fómix vesti-
bular más profim do, capaz de garantizar una mejo r retención de la prótesis. Sin em bargo, los vínculos están representa dos
por la presencia de la eme rgencia de los agujeros men ton ianos, por lo que en la actualidad la vestibulop lastia clásica es
efectuada sólo en la región interfo rarninal. Existen tres técnicas, siempre utilizab les en el caso de atro fia moderada pero
con una altura del hueso residual en la región sinfisaria aceptable (superior a los 10-15 milímetros).
...
Capítulo 11 • Cirugía preprotésica menor 317

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX
PRIMERA TÉCNICA
Y VESTIBULOPLASTIA

La primera metodología consiste en la desinserción de las fibras más coronales de l músculo mentoniano que son sutu -
radas más hacia abajo sig uiendo un plano de elevación supraperióstico.
Por lo tanto, el área cru en ta será recubier ta con un injerto mucoso estabilizado o con hilos de sutura o con una placa
preformada fija da con anillos perimandibulares, que son mantenidos hasta la adaptación del injerto (7-10 días) .

Injerto peri implantar de fibromucosa palatina. Situación clínica Recolección de fibromucosa palatina.
inicia l: en la zona correspond iente a los tres implantes mandi-
bu lares sumergidos se evidenció la total ausencia de mucosa
queratinizada.

Protección de la zona de recolección mediante material he- En el momento de la reapertura y conexión de los pi lares im-
mostático reabsorbibl e estabil izado con una sutura continu a. plantares, se procede a la preparación de un lecho receptor
mediante elevación supraperióstica de espesor parcial.

Fijación del injerto con sutura en seda 5/ 0. Control clí nico después ele cierto tiempo.
318 Capítulo 11 • Cirugía preprotés ica me nor

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX
SEGUNDA TÉCNICA
Y VESTIBULOPLASTIA

La segunda opción quirúrgica está representada por la técnica propues ta por Edlan, que consiste en la utilización de
un colgajo de mucosa labial esculpida en la región interforaminal que es sepa.rada por el plano muscular y suturado en
profundidad desp ués de haber preparado un lecho supraperióstico en la región men toniana. La porción de labio cruenta
es dejada cicatrizar por segunda intención.

Profundizació n del fórnix mediante la plastia de Edlan: a) disección de un colgajo mucoso labi al y disección supraperióstica del
músculo mentonia no; b) sutura del co lgajo en la profundidad del fórnix.

PROFUNDIZACIÓN DE FÓRNIX
TERCERA TÉCNICA
Y VESTIBULOPLASTIA

Una posibilidad post erior de tratamiento prevé la desinserción del periostio suprayacente al plano óseo men toniano y
su colocación sobre la vertien te labial, suministrando por lo tant o la sutura del colgajo mucoso sobre la vertiente ósea
y de la capa periós tica movilizada sobre la vertiente labial. Esta variación, que prevé una movilización abundante del
periostio sobre el plano subyacen te, es inevitab lemente agravada por una reabsorción posterior de hueso, como efec-
to secundario de su exposición. En efecto, debemos recordar que en los pacientes con atrofia y, en relación, de edad
avanza da, la vascularización es principalmente sumin istrada por el periostio, ya que el apor te hemático endóstico es
extremadamente red ucido.

Profund ización del fórn ix con la técnica de Edlan modificada: a) preparación del colgajo de mucosa labi al y elevación simultá nea
del co lgajo perióstico; b) sutura del colgajo e_n la profund idad del fórn ix y sutura del co lgajo perióstico al labio.
 Capítulo 11 • Cirugía prepro tésica menor 319

REDUCCIÓN DE LA TUBEROSIDAD MAXILAR

Previa anestesia del plexo que rodea a la lesión y la eventual anestesia tron cular del nervio palatino, se procede a la
escisión mediante bisturí de un losange de tejido excedente. Sin embargo, esta simp le operación no es suficiente para la
corrección de la ana tonúa local, ya que el tejido residua l
que se ubica media lmen te y lateralme n te al área escindi -
da permanece de espesor excesivo. Mediante la disección
submucosa se reduce el espesor de los dos «colgajos» con
el bisturí. Esta operación permi te el adelgazamien to de los
tejidos con servando el plano mu coso debido al posterior
cierre por primera intención. En esta fase es pos ible sec -
cionar ramas de la arteria palatina que deben ser coagu -
ladas mediante diatermocoagu lación. Una vez obtenida
la reducción deseada se procede a la sutura por primera
intención. Es im portante no exceder en la eliminación de
tejido para evitar perder retención a nivel de la tuberosi - Reducción de hip erplasia de la tuberosidad maxilar. Cuadro
dad maxilar. cl ínico inicia l: hi perplasia muy extensa de la tuberosidad, la-
teralmente.

Incisión en losange de la Escisión del losange Ade lgazamiento del colga- Adelgazamiento del colgaj o
fibromucosa de la tubero- jo vestibular. palatino.
sidad.

Sutura. Cicatrizac ión a distancia.

Tejidos blandos - Técnicas básicas
320 Capítulo 11 • Cirugía preprotésica menor

Tejidos duros Resulta importante destacar el hecho de que todas estas

Las intervenciones típicas están rep resentadas por:
• Alveoloplastia reduc tora ho rizontal.
• Alveoloplastia intraseptal.
• Alveoloplastia reduc tora vertical.
• Eliminación de exostosis (torus).
• Relleno de defec tos pos textractivos o postraumáticos
o derivados de la atrofia .
técnicas están indicadas sólo cuando se haya excluido
una rehabilitación protésica soportada por implantes os-
teointegrados. Debido a la gran expansión del uso de los
implantes en los últimos años, estas técnicas han sufrido
una notable reducción de las indicacio nes.

Tejidos duros - Técnicas básicas

ALVEOLOPLASTIA REDUCTORA HORIZONTAL

Cons iste en tm remode lado de la cortica l vestibular o linguopalatina, para optimizar la morfo logía de l proceso alveolar
para una pos terior reha bilitación protésica móvil. Puede ser efectuada jun to con extracciones den tarias o después de
cie1to tiempo.
Después de la infiltración del anestésico se realiza una incisión crestal/intrasurcular de espesor to tal has ta obtener, con
la previa elevación adecuada de los tejidos blandos, la exposición del tejido óseo de tal manera que puedan observarse
también las irregularidades menos eviden tes. La corrección pue de ser ejecutada median te la utilización de instrumentos
rota torios colocados sobre pieza de mano rec ta (bajo n{unero de revolu ciones), con abundante irrigación de la zona
quinírgica, y realizando el reposicionamie nt o de los tejidos blandos sobre la cresta ósea , para evaluar la presencia de
un eventual exceso de tejidos gingivales, que deberá ser removido con especial cuidado para limi tar lo más posible la
pérdida de en cía adhe1ida. La sutura puede se r realizada siguiendo la técnica continua, ya que es mucho más cómoda
para el pac iente y definitivamen te menos reten tiva en comparac ión con la placa bacteriana con respecto a una sutura
ejecu tada con pu n tos separados . La ejecución de una adecuada palpación de las crestas al finalizar la inte1venc ión es el
me jor sistema para evaluar la calidad y lo apropiado de la nueva morfo logía ósea.

Alveoplastia vestibular. Presencia de irregularidades postex- Incisiones en cresta y exposición de la cortical vestibular.
tractivas de la cortical vestibular con desniveles que impiden
la utilización de una prótesis móvil.
r
CAPÍTULO 13
Frenillos
M . Chiapasco,P.Casentini, M . Zaniboni
Introducción
Los frenillos pued en ser definidos como bandas delgadas
de tejido blando ubicadas a nivel de la línea media de los
maxilares, constituidos por mucosa oral, fibras conjuntivas
y fibras musculares. Los tres frenillos común mente descri-
tos son el frenillo lab ial superior, el frenillo labial in-
ferio r y el frenillo lingual. Los frenillos son estructuras
de interés quirúrgico, porque los problemas relacionad os
con estos pueden reque1ir de su elimin ación: la remoción
de un frenillo pueden entrar en un plan de tratamiento
ortodóntico, protésico o periodontal , o estar indicada para
la conecc ión de un pro blema fw1cional.
Frenillo labial superior
El frenillo labial superior se extiende desde la superficie
interna del labio superi or a la zona interincisiva, en la
línea media. Existe una notable variabilidad en el nivel de
inserción del frenillo: en la mayor parte de los casos, éste
se inser ta en el proceso alveolar en la proximidad de la
zona de paso entre encía gueratinizada y mucosa alveolar,
algunos milímetros apicalmen te a la papila interinci siva.
En otros casos, sin embargo, la inserción del frenillo puede
ser más coronal, coincidiendo con la papila interinc isiva
y, eventualmente, extendiéndose en dirección palatina, si
está presente un diastema (véase la ficha técnica, página
364).
Problemática
Problemática ortodónt ica: presencia de diastema inte-
rincisivo: la causa del diastema interincisivo puede ser la
presencia de un frenillo hipertrófico. Sin embargo , es ne -
cesario destacar que la presencia transitoria del diasterna
interincisivo sup erior puede ser considerada fisiológica
durante el cambio dentario, especialmente antes de la
erupción de los carúnos permanentes.
Después de haber excluido otras causas, como por
ejemplo la presen cia de un diente supern umermi o o una
lesión quística, resulta oportuno realizar la mani obra de
tracción del frenillo para destacar la eventual movilización
e isquemia de la papila int erincisiva palatina . Si estas se
verifican, es posible hipotebzar un papel activo del frenillo
como causa del diastema y se indica la eli.n1inación,que
debe ser aprobada por el ortodoncista.
La rem oción quirúrgica de l frenillo representa sólo la
premisa , o un factor que favorezca el cierre del diastema ,
qu e es de competencia ortodóntica.
364 Capítu lo 13 • Frenillos

Eliminación del frenillo labial superior - Técnicas básicas

ESCISIÓN SENCILLA DEL FRENILLO CON INS ERCIÓN VESTIBULAR

La técnica más simple para la eliminación del frenillo prevé que el mismo sea atrapado con dos pinzas hemos táticas, a
nivel de su inserción sobre el labio y sobre el proceso alveolar. Por lo tanto, se procede a la remoción del frenillo con el
bisturí o con tijeras delgadas. Desp ués de haber removido las pinzas hemos táticas queda una herida en forma de rombo:
las inserciones musculares eventualmente presentes sobre el fondo de la herida deben ser eliminadas con las tijeras,
conservando el pe riostio. Por lo tanto, se procede en la zon a correspondiente a los márgenes de la herida para separar
el plano mucoso de los planos subyacentes mediante un a separac ión sin corte, insertando las tijeras cerradas y abrién -
dolas sucesivamente. Esta maniobra favorece el cierre sucesivo de la herida sin tensión. Después de haber obtenido la
hemos tasia mediante la compresión con una gasa húmeda, se procede a la sutura. El pri mer punto debe ser dado a la
máxima profundidad del veshbulo, por debajo de la espina nasal, y debe involucrar los dos márgenes de la h erida y el
periostio subyacente. Este detalle reduce el riesgo de fomwción de un hematoma en el pos toperatorio, y permite obtener
una anatomía más favorable. Entonces, se finaliza suturando con puntos separados.

ESCISIÓN SENCILLA DEL FRENILLO CON INSERCIÓN PALATINA (ASOCIADO A UN DIASTEMA)

El frenillo es aialado con dos incisiones verticales parale las, que se extien den hasta la papila retroincisiva. Una tercera y
breve inclusión horizon tal une las dos an teriores a nivel de la inserción palatina del frenillo, éste es sostenido con una
pinza quirúrgica y separado del periostio en dirección del fondo de l veshbulo. Cuando el freniUoqueda pedunculado es-
clusivamen te en la zona que corresponde a su límite superior, se procede a su escisión. Se procede, por último, a la sutura.

Frenilectomía vestibular superior: situación preoperatoria . Incisión a partir de la papila palatina.

 Capítulo 13 • Frenillos 365

Di seño de la incisión. Di sección del frenillo.

Cuadro clí nico después ele la eliminación. Disección supraperióstica para lib erar la mucosa.

Sutura. Cont rol a distancia.

366 Capíht.!o 13 • Frenillos

FRENILECTOMÍA CON PLASTIA EN «Z»

Esta técnica reduce el riesgo de formación de una cicatriz de retracción en la misma dirección del frenillo eliminado y
permite una mayor profundiza ción del fómix. Después de la eliminación del frenillo se realizan dos incisiones oblicuas
paralelas, que forman un ángulo de aproximadamente 60º con la línea media. Los dos colgajos así formados por lo tanto
son movilizados, separándolos de los plano s subyacentes y transpu estos, para así cerrar la herida por primera intención.

Imagen preoperatoria. Diseño de la incisión.

Escisión del frenillo. Plastia en Z.

r"""

Capítu lo 13 • Frenillos 367

FRENILECTOMÍA CON PLASTIA EN «V»

Esta técnica quirúrgica está ind icada cuando el frenillo está especialmente hipertrófico y presen ta w1a base de in ser-
ción amplia en la zona correspondiente al labio superior. Esta perm ite, además, profundizar el vestíbulo en forma más
predecible con respecto a las técnicas quirúrgicas anter iormente descritas. No obstante, la cicatrización se produce por
segunda intención, con mayor incomodidad para el paciente. La inte1vención se inicia con dos incisiones que contornan
el frenillo form ando una V abierta hacia arriba. En el caso de inserción palatina del frenillo, las dos incisiones se hacen
parale las en la zona del diastema, y son unidas por una pequeña incisión palatina . Las incisiones son conducidas en
espesor parcial y se procede, por lo tanto, con la disección supr ape rióstica de los tejidos blandos, mediante una tijera
de punta roma. Después de ha ber elimina do los tejidos que componen el frenillo, se obtiene una superficie triangula r
recubierta sólo por pe 1iostio: la mucosa del labio que forma el lado supe rior del triángulo es anclado al pe1iostio, con un
hilo de sutura reabsorbible, en la zona más profund a del vestíb ulo (algunos milímetros por debajo de la espina nasal).
Esta superficie cicatriza por segtmda in tención.

Diseño de la inc isión. Resultado final.

Freni llo labia l superior con base de inserción amp li a que tie nde Incisió n en «V».
a disloca r la prótesis total.
368 Capítulo 13 • Frenillos

Disección supraperióstica. Sutura perióstica con puntos reabsorbibles para anclar apical-
mente la mucosa oral.

Control clínico a distancia.

REMOCIÓN DEL FRENILLO MEDIANTE LÁSER co 2

Las principales ventajas del láser están representadas por la menor infiltración de anestésico necesario, la ause ncia de
sangrado durante la cirugía, que además requiere de tiempos menores . La cicatrización se produce por segunda intención
y, por lo general, es acompañada por una escasa sintornatología.

Eliminacióndel frenillo labial superior- Técnicas básicas

Problemática funcional : obstáculo a los movimientos pacientes edéntulo s corno consecuencia de la reabsorción
del labio . En realidad se trata de casos muy raros, en los del proceso alveolar, la inserc ión del frenillo se encuentra
que el frenillo presenta un fuerte componente de obras en efecto en la cresta y los movimientos del labio superior
musculares. tienden a dislocar la prótesis.

Problemática protésica: obstáculo para la realización
de una prótesis total superior. La reabsorción del pro -
ceso alveolar en los pacientes total o parcialmente edén -
tulos plantea a menudo la inserción del frenillo en una
zona crítica para el uso de una prótesis removible . En los
Problemática periodontal. En algunos casos, la tracción
del frenillo labial superior sobre los tejidos periodon ta-
les puede represen tar Un factor de predispos ición para la
aparición de las retracciones gingivales.
F
Técnicas qui rúrgica s
Algunas sugerencias prácticas son comunes a las distintas
técnicas de frenilectomía labial superior e inferior.
• An tes de realizar la frenilectomía , result a oportuno
limitar la infiltración del anestésico local, ya que -w1a
excesiva infiltración im pide una clara observación de
la anatomía del frenillo obstacu lizando las sucesivas
maniobras quirúrgicas.
• Dura n te la frenilec tonúa, el labio debe ser elevado y
ro tado hacia afuera, con el fin de evide nciar adec ua -
damente la anatomía del frenillo.
• Resul ta aconseja ble realizar el con trol del sangrado
intraopera torio comprinuendo la herida con gasas es-
tériles em bebidas en solución fisiológica, ya que esta
manio bra reduce sensiblemente el sangrado.
Frenillo labial inferior
El fren illo labial inferior se extiende desde la superficie
in terna del labio hac ia el proceso alveolar in ferior en la
zona con espo ndiente con la línea media y se inserta en la
zona de la papila in terincisiva o apicalmente a la misma.
La corrección quirúrgica del frenillo labial inferior se indi -
ca en raras oportunidades , ya que son raros los proble mas
relacionados con su presencia .
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE FRENILLOS
Tipo
• Frenillo labial superior
• Frenillo labial inferior
• Frenillo lingual
Capít ulo 13 • Frenillos 369
Problemática
Problem ática periodontal . Represen ta la indicación prin -
cipal para la ejecución de la frenilectomía labial in ferior. La
presenc ia de un frenillo inferior traccionan te, junto con un a
banda delgada de encía queratinizada, o su ausencia, repre -
sen ta un factor que favorece la retracción gingival. Después
de que esta se ha verificado, la presenc ia del frenillo cons -
tih1ye, por otra parte , un factor agravan.te.
Técnicas quirúrgicas
Remoción del frenillo junto con una
vestibuloplastia
Para el trata mien to del frenillo labial inferior es conve-
11iente asociar la elin1inación quirúrgica a la plastia del
vestíbulo, ya que esta pern1ite, en la m ayor parte de los
casos, aumentar la amplitu d de la banda de encía qu era -
tinizada. La técn ica quirúrgica es sim ilar a la descrita para
el frenillo supe rior, y prevé la separación de una superficie
perióst ica libre que cicatriza por segunda in tenció n .
Remoción del frenillo junto con un injerto
gingival
En el caso de ausencia total de encía qu eratinizada, resul -
ta oportuno asociar la remoció n del frenillo a un injerto
Consecuenc ias
• Diastema inter incisivo
• Obstacu lización a los movimientos del labio
• Obstac ulización a una prótesis tota l superior
• Retracción gingival
• Retracción gingival
• Anquiloglosia (problemas de fonación, deglución
atípica, alterac iones ortodó nticas)
• Obstaculización a una prótesis total inferior
• Problemas periodonta les en los incisivos inferiores
370 Capíhtlo 13 • Frenillos

gingival. Para w1a descripción detallada de esta técnica mandibular , hasta coincidir con la papila retroincisiva. En
quirúrgica, se remite al lector a los textos de periodoncia. el frenillo lingua l pueden estar presen tes las fibras mus -
culares más superficiales del músculo geniogloso.

Frenillo lingual
El frenillo lingual une la superficie inferior de la lengua al
piso de la cavidad oral en la línea media: anteriormen te,
la inserción del frenillo lingual se puede producir enlazo-
na correspondien te a la zona lingua l de l proceso alveolar
Problemática
Anquilog losia causada por la presencia de un freni-
llo corto e hipertrófico. El diagnóstico de anquiloglosia
se basa principalmente sobre la incapacidad del paciente

Eliminación del frenillo lingual - Técnicas básicas

FRENILECTOMÍA LINGUAL

La anestesia puede ser obtenida con la simple infiltración local. Un pu nto de sutura a través de la punta de la lengua
permite elevar y extruir la lengua, facilitando las poste1iores maniobra s qui1úrgicas. El freni llo pued e ser aislado con
pinzas hemostát icas posicionad as a nivel de la inserción de la lengua _y del piso de la boca. Las pinzas hemos táticas
deben ser utilizadas con el máximo cuidado: las dese mbo cadura s de los dueto s de Wharton se encue ntran justo en la
base del frenillo lingua l, y nunc a deben quedar afectados con la maniobra de aislamient o del frenillo mismo. Por lo tanto,
se procede con el seccionamiento del frenillo con un bish1rí o con tijeras muy afiladas.
Después de haber rem ovido las pinzas hemostáticas, queda como residu o una herida de forma romboidea. El san-
grado proveniente de pequeño s vasos profundos pued e ser contro lado con comodid ad con la diatermocoagu lación.
Posteriorme nte, se procede con la suave separación de la capa nmcosa de los planos mu sculares subyacentes, con el
fin de obtener Lmasutura de los colgajos de la herida sin tensión alguna. Por últin10, se procede a la sutu ra con puntos
sepa rados por la sola capa mucosa superficial, después de haber verificado el aw11ento de la movilidad de la lengua. La
utilización de una suh1ra reabso rbible es preferible debido a que Laremoción de los puntos en esta zona es muy difícil
e incómoda para el paciente, especialmente si se trata de niñ os.

Imagen intraoral de perfil que evidencia el bloqueo de la mo- Imagen frontal.

vilidad lingual.
r"
para tocar el paladar con la len gua cuando la boca está
abierta y de protru ir la lengua má s allá de 1 ó 2 cm por
delan te de los incisivos inferiores. La presencia de an -
quilog losia, a su vez, determina una serie de prob lemas .
Problemas relacionados con la fonación. La pronunc iación
de las consona ntes dentoling uales (d, 1, n, r, s, t, z) pue de
resultar aJterada . Sin em bargo, después de la corrección
qu irúrgica del frenillo puede ser necesaria la int ervención
de un terape uta del lenguaje.
Deglución atípica y problemasortopédicos -ortodónticos. La
presencia de anquilo sis linguaJ favorece la persiste ncia
de la deglución atípica y de las alteraci ones ortodón ticas
relacionad as con esta última. La posición aplanada de la
Escisión del frenillo.
Sutura.
Capí tulo 13 • Frenillos 371
lengua puede determinar , po r un a parte, una presión ex-
cesiva sobre los incisivos inferiores y, por otra parte , un
estímulo reducido al desarro llo del maxilar superi or. En
consecuencia, se puede prod ucir w1a mordida cruzada en
las zonas laterales posteriores y una mordida abierta en
el sec tor anterior .
Predisposición a la caries de lo s molares inferiores. El
prob lema es causado por la m enor autolimpieza determ i-
nada por los movimientos de la lengua.
Problemas de tipo proté sico . Como sucede en la arcad a
su perior para el frenillo labial, incluso el frenillo lingual
en el caso de inserción en el proc eso alveolar puede re-
prese ntar un obstác ulo para la realización de una prótesis
Disección para liberar la mucosa de las inserciones de los mús-
culos genioglosos.
Reestablecimiento de una movilidad lingual normal después
de cierto tiempo.
Eliminación del frenillo lingual- Técnicasbásicas
372 Capítulo 13 • Frenillos
total. Los movimientos de la lengua tend erán, en efecto, a
dislocar la prótesis, que presenta por sí mi sma una menor
retenci ón a nivel mandibular.
Problemática de tipo periodontal. Una inserción alta
del frenillo lingual, en la proximidad de la superficie lin-
gual de los incisivos inferiores, puede facilitar la apari -
ción de problemas periodontales a nivel de estas piezas
den tarias.
Técnica quirúrgica
La intervención quirúrgica de remoción del frenillo lingual
afecta las zonas de l piso oral y de la superficie infe1ior de
la lengua, en las cuale s se encuentran estructuras ana-
tómicas importantes (desembocadura de los duetos de
Wharton, vasos sublinguales, ramas terminales del nervio
lingual , etc.): por lo tanto, durante la intervención es ne -
cesario adoptar el máximo cuidado con el fin de evitar la
lesión. Se remjte al Capítulo 1 para detall es adicionales.
Bibliografía
Peterson LJ,Ellis III E, Hupp JR,Tucker MR. (1993) Contem -
pora1y oral and maxillofacial surge,y. 2nd ed. Mosby, St
Lotús.
Starshak TJ. (1980) Corrective soft tissue surgery. Preprot-
hesic Oral and Maxillofacial Surge,y. Mosby, St. Lotús.
 Frenillos bucales
Cosme Gay Escoda
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, mus-
cular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la lí-
nea media y de origen congénito. Existen tres frenillos: labial superior,
labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa,
fibro-muscular o muscular.
Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el exa-
men bucal sistemático porque rara vez son un problema. Sin embargo,
estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patolo-
gías, que son básicamente:
- Problemas ortodóncico-ortopédicos.
- Problemas protésicos.
- Alteraciones fonéticas.
- Patología periodontal.
El frenillo está constituido histológicamente por tres capas:
- Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal.
- Tejido conjuntivo conteniendo fibras elásticas y tejido fibroso
blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos,
fibras musculares esqueléticas.
- Submucosa que contiene glándulas mucosas, glándulas saliva
res menores, etc.
17.1. FRENILLO LABIAL SUPERIOR
Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la lí-
nea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente
bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Sin embargo,
cuando los dientes temporales son reemplazados por los permanentes,
el frenillo parece alejarse hacia el borde alveolar.
Así pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa
bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la lí-
nea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En al-
gunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la
papila interdentaria en la bóveda palatina.
La formación del frenillo empieza en la décima semana de gesta-
ción. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubér-
culo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el mo-
mento del nacimiento queda dividido en una porción palatina, la papila,
y una porción vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la dentición
temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un as-
censo relativo de la inserción del frenillo. Con la erupción de los inci-
sivos centrales permanentes se vuelve a producir un depósito óseo que
aleja nuevamente la inserción del frenillo. En ese momento los incisivos
centrales pueden estar abanicados por la presión de los incisivos late-
rales sobre sus raíces, aspecto conocido como de "patito feo". Este dias-
tema se irá cerrando progresivamente con la erupción de los incisivos
laterales y caninos permanentes.
17.1.1. TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
tinguir:
17.1.1.1. Frenillo fibroso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
17.1.1.2. Frenillo muscular
Pueden estar integrados distintos músculos dentro del frenillo:
- Músculo elevador propio del labio superior. Es una pequeña banda
muscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del ma
xilar superior. Tiene dos orígenes, por encima del canino y del incisivo
lateral y se inserta en el espesor de las fibras del músculo orbicular de la
boca. Su función es tensar el labio.
- Músculos nasal y depresor septal. Estos músculos se originan en la
parte más baja del maxilar superior y su función está casi completamente
restringida a accionar el ala de la nariz. La "pars alaris" se conoce con
el nombre de músculo mirtiformc.
- Músculo elevador del ángulo de la boca. Se origina en la fosa ca
nina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del án
gulo de la boca. Cuando se contrae junto con el elevador del labio su
perior, se acentúa el surco nasolabial. La porción inferior de este músculo
se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular esta
zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe
realizarse disección ruma de los tejidos en lugar de la cortante.
17.1.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
17.1.2. FORMAS
Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales según su
morfología:
- Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:
• Base ancha en forma de abanico en el labio.
• Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
• Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los inci
sivos.
• Amplio frenillo difusoadiposo.
- Monti distingue tres tipos de frenillos:
• Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho
e izquierdo paralelos (figura 17.1 A).
• Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo
vestibular (figura 17. IB).
558 Frenillos bucales
Figura 17.1. Tipos de frenillo labial superior según Monti.
Figura 17.2. Frenillo labial superior con bordes paralelos.
• Frenillo triangular de base inferior (figura 17.1C).
- Placek y cols, proponen una clasificación basada en criterios clíni-
cos que puede proporcionarnos una guía de su tratamiento:
• Frenillo mucoso con inserción en la unión mucogingival.
• Frenillo gingival con inserción en la encía adherida.
• Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva.
• Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interinci
siva pero que penetra hasta la papila palatina.
17.1.3. SIGNOS CLÍNICOS
17.1.3.1. Diastema interincisal medial superior
El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm. o ma-
yor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitu-
dinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser di-
vergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la
presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aun-
que su frecuencia es relativamente baja.
Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrófico,
se realiza el "test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en
la tracción o estiramiento del labio superior y la observación del grado
de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el fre-
nillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estira-
miento del frenillo producirá palidez y movimiento de la papila inter-
dental (signo de la papila positivo).
Los frenillos alargados con bordes paralelos (figura 17.2), ocasio-
nan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los
incisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma
triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los
Figura 17.3. Frenillo labial superior de forma triangular de base superior.
incisivos son convergentes, con sus coronas más próximas que sus ápi-
ces (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de
base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus co-
ronas ampliamente separadas y sus ápices se aproximan (figura 17.1C).
Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y
pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia
del frenillo labial superior después de la salida de los dientes perma-
nentes. Todos los demás casos son pseudodiastemas.
Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si
el espacio fisiológico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales
o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin em-
bargo, si no se cierra porque los incisivos laterales están malformados
o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los
pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudi-
nales divergentes y donde el frenillo tiene una situación baja, ya que al
adoptar los dientes una posición más paralela, el diastema suele desa-
parecer.
El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los niños
de 6 a 7 años, pero la incidencia disminuye a sólo el 7% en jóvenes de
12 a 18 años. Así pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor
después de la erupción de los caninos permanentes. Los padres dan
por hecha una relación de causa-efecto y hacen presión sobre el odon-
tólogo para que extirpe el frenillo sin esperar.
Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separación
de los incisivos centrales superiores en sólo el 24% de los pacientes con
diastema interincisal.
Muchos autores señalan que el verdadero diastema puede presen-
tarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial

Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que
provoca problemas periodontales.
superior en posición anómala y también podremos observar un frenillo
labial situado marginalmente sin diastema. La relación entre diastema y
la posición del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Los
estudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes:
un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el re-
borde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del freni-
llo que corresponde al frenillo labial que aparece algo más tarde. Los
gérmenes de los incisivos temporales están separados durante la eleva-
ción del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una
regresión o involución.
La reabsorción del tabique interdental varía considerablemente en-
tre individuos. Suele estar relacionada con la involución del frenillo
labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin fre-
nillo en situación marginal. No obstante en la mayoría de los casos, la
involución del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorción de
la placa del frenillo. Así existe una disminución del diastema fisiológico
con la edad, y una relación entre el diastema y la posición del frenillo.
El diastema interincisal superior tiene una etiología multifactorial y
deben descartarse otros factores como la presencia de hábitos perni-
ciosos (succión digital o interposición del labio superior, etc.), descom-
pensación de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia,
interposición lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retención de un
diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusión
(clase II, división Ia), agenesias o pérdidas dentarias, etc.
En la etiología del diastema interincisivo superior existen factores
hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos está afec-
tado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medial
en individuos con retraso mental.
La disparidad entre el tamaño de los maxilares y dientes se eviden-
cia por apiñamiento o por formación de diastemas. Así aún se discute si
el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay mu-
chas personas con frenillo labial hipertrófico sin diastema y otras con
un gran diastema pero sin frenillo anormal; así pues no se ha compro-
bado que exista relación entre el tamaño y el nivel de inserción del fre-
nillo labial superior con el tamaño del diastema interincisal. En cam-
bio en la mayoría de los casos se relacionaría con la discrepancia entre
la longitud del arco maxilar y el tamaño de los dientes.
17.1.3.2. Limitación del movimiento del labio superior
El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya
que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente
Cosme Gay Escoda 559
muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando
el movimiento del labio superior.
17.1.3.3. Problemas de autoclisis en el vestíbulo
Un frenillo demasiado hipertrófico puede provocar acumulación de
alimentos, y dificultar la autoclisis de la zona. También puede dificultar
el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular.
Secundariamente y en relación con estos problemas pueden también
aparecer problemas periodontales por la inserción del frenillo en la pa-
pila interincisiva vestibular (figura 17.4).
17.1.3.4. Labio corto y vermellón elevado
El frenillo labial superior puede elevar el vermellón y provocar un
labio superior corto, lo que impedirá un buen sellado labial.
17.1.3.5. Alteraciones en relación con la prótesis
El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse
a la normal ubicación de una prótesis removible parcial o completa, al
desplazarse ésta en los movimientos del labio superior.
La reabsorción del proceso alveolar en los pacientes edéntulos
puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que inter-
fiera con la estabilidad de la prótesis. Así mismo, puede darse la le-
sión del frenillo por decúbito. Si se rebaja la prótesis completa remo-
vible para dar cabida al frenillo hipertrófico o de inserción cercana a
la cresta alveolar, se deteriora la estética y además puede perderse el
cierre periférico. La exéresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse an-
tes de construir la prótesis; de esta forma puede darse la suficiente ex-
tensión a las aletas de las placas y obtenerse, por tanto, un buen sellado
periférico.
La patología que origina el frenillo labial superior puede producirse
con un frenillo normal pero con inserción en la cresta alveolar o puede
ser un frenillo hipertrófico con una inserción baja (papila interincisiva)
o normal.
17.1.4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en los datos clínicos ya expuestos, entre los
que destacan la presencia de diastema interincisivo y la existencia de un
signo de la papila positivo. Debemos realizar también un examen ra-
diológico con el fin de destacar la presencia, por ejemplo, de un me-
siodens y para valorar las características del hueso del diastema medial,
560 Frenillos bucales

Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clínica. (B) Ortopantomografía que nos muestra la presencia de un mesiodens.

para lo cual recomendamos efectuar una ortopantomografía y una ra-

diografía periapical de los incisivos centrales superiores (figura 17.5).

17.1.5. TRATAMIENTO
Cuando por la existencia de uno o varios signos clínicos se indi-
que la cirugía deberá valorarse ante todo la edad del paciente, en espe-
cial cuando la indicación se deba a la existencia de un diastema interin-
cisal.
La cirugía eliminará el frenillo, pero sólo la ortodoncia cerrará el
diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exéresis quirúrgica
o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros pre-
fieren primero cerrar el diastema y hacer la cirugía después. Los que re-
comiendan esto último opinan que la cicatriz interdentaria resultante
contribuiría a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido
cicatricial en la fase de curación puede evitar que el espacio entre los in- Figura 17.6. Frenillo labial superior en dentición temporal.
cisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos
coinciden en que salvo casos excepcionales, la exéresis del frenillo no
debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes • Esperar la erupción de los incisivos laterales e incluso de los ca
y que el cierre ortodóncico está sujeto a un alto grado de recidivas si no ninos.
se hace previamente la exéresis quirúrgica. Algunos autores discrepan - Si los incisivos centrales están erupcionados y no pueden erupcio-
y creen que la mejor época para operar el frenillo labial superior es en nar los incisivos laterales -» Cirugía + Ortodoncia.
el momento de la caída de los incisivos temporales y su reemplazo por - Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos están erup
los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento cionados y existe diastema -» Cirugía + Ortodoncia.
propicio es cuando hacen erupción los incisivos laterales. Finalmente De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirúrgico del frenillo
Monti cree que la mejor época es antes de la erupción de los dientes tem- labial superior raramente está indicado antes de los 12 años, es decir que
porales. deberemos esperar que los seis dientes anteriores estén erupcionados.
Podemos marcar las siguientes pautas terapéuticas que correlacio- En este momento la intervención quirúrgica se indica después de valo-
nan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo: rar y descartar las distintas etiologías del diastema interincisal.

17.1.5.1. Frenillo labial superior en dentición temporal 17.1.5.3. Frenillo labial superior sin diastema interincisal
- Si no han erupcionado los incisivos -» Abstención. - Con dentición. Podremos optar por:
- Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los in • Abstención.
cisivos laterales -> Cirugía. • Cirugía (cuando existen otros signos clínicos como por ejemplo
- Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien -* Con labio corto, vermellón elevado, etc.).
ducta expectante. - Sin dentición. Podremos optar por:
Normalmente la exéresis profiláctica en dentición temporal no está • Abstención.
indicada (figura 17.6). • Cirugía, por motivos protésicos.

17.1.5.2. Frenillo labial superior en dentición definitiva Aunque normalmente la indicación de cirugía ante la presencia del
- Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Pode frenillo labial superior está en relación con la existencia de diastema in-
mos optar por: terincisal, es decir, por motivos ortodóncicos, en otros casos la indica-
• Ortodoncia. ción podrá estar relacionada con problemas de autoclisis, vermellón ele-
• Cirugía + Ortodoncia.
vado, labio corto, etc.

Figura 17.7. Exéresis romboidal del frenillo labial superior (frenectomía)
y cirugía fibrosa interincisal.
17.1.6. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Para extirpar el frenillo quirúrgicamente se han propuesto numero-
sas técnicas. En primer lugar distinguiremos los diferentes tipos de ci-
rugía que podemos efectuar:
17.1.6.1. Cirugía mucosa (mucosa y muscular)
- Frenectomía
Consiste en la extirpación completa del frenillo que puede efectuarse
mediante la exéresis simple o la exéresis romboidal.
La frenectomía labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, pro-
curando no distender demasiado la zona con el fin de no alterar las re-
laciones anatómicas lo que dificultaría su extirpación.
Cosme Gay Escoda 561
La frenectomía mediante exéresis simple es decir efectuando úni-
camente la sección o corte del frenillo con tijeras o bisturí y posterior
sutura, no es una técnica recomendada ya que sus inconvenientes su-
peran ampliamente la simplicidad de su realización. Con esta técnica, a
menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma
dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. No obs-
tante, Ries Centeno recomienda esta técnica, seccionando solamente el
extremo inferior en su inserción gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo
fija en el fondo del vestíbulo mediante unos puntos de sutura. Si no se
elimina tejido, técnicamente debería catalogarse de frenotomía.
La exéresis romboidal o en "diamante" se hace en dos etapas. Pri-
mero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la en-
cía vestibular y después se retira la porción intermedia del frenillo y las
fibras transalveolares (figura 17.7). El labio superior se extiende para
ver bien el frenillo y después se colocan dos pinzas hemostáticas (mos-
quito recto), una pegada al labio y otra a la encía adherida. Se cortan las
inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí por fuera de las pin-
zas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostáticas con la sección
triangular del frenillo, nos quedará una herida romboidal en cuya pro-
fundidad podremos encontrar inserciones musculares que serán desin-
sertadas con el periostótomo de Freer pero preservando el periostio; des-
pués haremos hemostasia y posteriormente será suturada la herida (figura
17.8). El punto más profundo debe pasar a través del periostio en el fondo
del vestíbulo bucal.
La frenectomía mediante exéresis romboidal es una buena técnica,
pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma
dirección del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.
Figura 17.8. Exéresis romboidal del frenillo labial superior con la ayuda
de dos pinzas hemostáticas.
562 Frenillos bucales
Figura 17.9. Frenectomía con láser de CO2. (A) Imagen preoperatoria. (B)
Aspecto en el postoperatorio inmediato. (C) Control a las 3 semanas de la
intervención quirúrgica.
La frenectomía puede efectuarse también con los láseres de alta po-
tencia de CO2, Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG. Las posibles
ventajas de la utilización del láser son: acortamiento del tiempo opera-
torio, mayor precisión del corte, ausencia de contacto con el tejido, ci-
rugía exangüe, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y do-
lor, así como ausencia de retracción mucosa. Con el láser de CO2 se
emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que producen la
vaporización del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda in-
tención (figura 17.9).
Kaban prefiere la frenectomía romboidal acompañada de dos des-
cargas laterales en la unión entre la encía libre y la encía adherida. Es-
tas descargas permiten el cierre de la porción labial y quedará un rombo
cruento en la encía adherida que curará por segunda intención.
Figura 17.10. Técnica de la plastia V-Y.
Cuando sea preciso regenerar encía adherida en la zona interincisal,
tras la frenectomía romboidal, recomendamos un colgajo de traslación
de grosor parcial. Este colgajo preserva el reborde gingival marginal del
diente adyacente pero traslada el resto de la encía adherida. El defecto
creado en la zona dadora cicatriza por segunda intención. Otra opción
sería la utilización de un injerto mucoso libre.
- Frenotomía o reposición apical del frenillo.
Esta técnica se basa en la plastia V-Y, es decir en hacer una incisión
en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del
frenillo, con la reposición apical de éste. Al suturar queda una herida en
forma de Y (figura 17.10). Al colocar las suturas, el primer punto debe
estar en la profundidad del vestíbulo y coger el periostio en la base de
la herida para evitar la pérdida de profundidad vestibular. Este punto
tiene las mismas características que el de colchonero, pero en el inter-
medio atrapa el periostio en la base de la herida para evitar la pérdida de
profundidad vestibular y después cumple los requisitos que ha de poseer
la sutura de la punta de un colgajo que tiene un ángulo agudo. Hay que
traspasar la submucosa del ángulo del colgajo respetando su superficie,
con el fin de no producir la necrosis de este ángulo debido a la isquemia
que se ocasionaría con la tensión del nudo. La aproximación de los bor-
des de la herida es importante en la mucosa labial. Este procedimiento
tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el fondo
del vestíbulo. Se produce una cicatrización retráctil en la misma direc-
ción del frenillo y además no permite alargar el labio (figura 17.11).
Ginestet refiere que Dal Pont recomendaba esta técnica, con una in-
cisión en V en la implantación gingival del frenillo. Tras curetear y des-
prender las adherencias, arrastraba hacia arriba el frenillo en su conjunto.
Acepta que muchas veces debía extirpar el exceso de mucosa, con lo que
realmente la técnica aplicada es la exéresis romboidal. La frenotomía es
 Cosme Gay Escoda 563

Figura 17.11. Frenotomía o reposición apical del frenillo labial superior.

Figura 17.12. Frenotomía mediante la técnica de Koerner.

una técnica que no recomendamos ya que no consigue eliminar el fre-

nillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestíbulo bucal (reposición
apical). Pero algunos autores realizan la frenotomía en tres fases:
• Reposición apical del frenillo (plastia V-Y).
• Exéresis de las fibras transeptales entre los incisivos centrales.
• Gingivoplastia o recontorneamiento de las papilas vestibulares y/o
palatinas.

Kruger y Worthington y Evans también recomiendan la plastia V-Y,

especialmente en los niños de 6 a 8 años tras la erupción de los incisi-
vos centrales superiores.
Koerner y cols, en los casos de frenillos anchos con base triangu-
lar superior efectúan una incisión en V con extensiones laterales de la
incisión; éstas se hacen en dirección labial "a modo de vestibuloplastia"
y en la unión mucogingival. La sutura en el fondo del vestíbulo in-
cluye el periostio y el defecto creado cicatriza por segunda intención (fi-
gura 17.12).

- Z-plastia
La Z-plastia es, según nuestro criterio, la técnica de elección para la
cirugía del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando
la cicatriz mucosa en otra dirección a la del frenillo inicial y además con-
seguimos alargar el labio superior profundizando el vestíbulo. Levanta-
mos el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisión ver-
tical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas
que formarán un ángulo de 60° con la incisión central, puesto que de esta
forma se consigue alargar el labio un 75% (figura 17.13). La incisión in-
ferior debe alejarse de la encía adherida. Una vez profundizadas todas
las incisiones se levantan dos colgajos con bisturí o con tijeras de di-
sección de punta roma que serán transpuestos como se observa en la
figura 17.14. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados de-
beremos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir
en la zona con un periostótomo de Freer pero sin lesionar el periostio
que cubre el hueso maxilar. En la figura 17.15 vemos toda la técnica
paso a paso.
Ginestet refiere que Mathis combinaba la exéresis romboidal con la
Z-plastia. Tras efectuar la primera, realizaba dos incisiones en los polos
Aumento de longitud
Figura 17.13. Técnica de la Z-plastia.
superior e inferior del rombo y una vez liberadas sus adherencias pro-
fundas preparaba dos colgajos que eran entrecruzados como en la plas-
tia en Z (figura 17.16).
17.1.6.2. Cirugía fibrosa
Consiste en la exéresis en cuña de la encía adherida y las fibras tran-
septales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se exten-
derá hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe te-
nerse la precaución de preservar la encía cervical mesial de los incisivos
centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se
hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminación de las fibras tran-
salveolares o transeptales (figura 17.17). Para comprobar que no que-
dan fibras puede pasarse una gasa estirada a través de la incisión y así
564 Frenillos bucales
Figura 17.14. Z-plastia (S) Colgajo superior. (I) Colgajo inferior.
Figura 17.15. Secuencia quirúrgica de una Z-plastia. (S) Colgajo superior.
(I) Colgajo inferior.
Figura 17.16. Exéresis romboidal con plastia en Z.
ejercer una acción de arrastre (figura 17.18). La herida en la encía in-
sertada no podrá suturarse de forma adecuada, sino que tendrá que cu-
rar por segunda intención. Podrá colocarse un apósito, tipo cemento qui-
rúrgico, que retiraremos a los 4-7 días.
Las fibras transeptales se reorganizan entre los 10 y 14 meses tras
la cirugía fibrosa.
Figura 17.17. Cirugía fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibu-
lar a la papila palatina. (B) Exéresis de la zona fibrótica interincisal.
17.1.6.3. Cirugía ósea
En los casos en que exista un espesor óseo importante entre los inci-
sivos centrales superiores recomendamos efectuar una ostectomía inte-
rincisiva para disminuir el hueso que ocupa el diastema. La ostectomía
en cuña se realiza con un escoplo de media caña o con pieza de mano con
fresa redonda del número 6 de carburo de tungsteno. En la zona opera-
toria que queda al descubierto puede colocarse cemento quirúrgico.
Al efectuar esta maniobra debe vigilarse la situación del conducto
nasopalatino con el fin de no lesionar las estructuras vasculares y ner-
viosas que discurren en su interior.
En todas las técnicas quirúrgicas descritas seguimos los pasos si-
guientes:
- Anestesia. En general se realiza la intervención quirúrgica con
anestesia local infiltrativa supraperióstica en el fondo del vestíbulo bu-

Figura 17.18. Acción de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada.
Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposición de los dos colgajos.
cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no dis-
tender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes
son menores de 15 años, solemos ayudarnos de la sedación endovenosa
o con óxido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en
casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltración anes-
tésica borre las relaciones anatómicas, prefieren inyectar el anestésico
local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la sa-
lida de ambos nervios infraorbitarios o algo más inferiormente, ya que
con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que confor-
man el labio superior y el vestíbulo de la premaxila. Normalmente se
complementa la anestesia con la infiltración en la zona nasopalatina.
Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del
labio superior con alguna punción e infiltración de anestésico en la zona
donde se ha diseñado el colgajo labial superior.
- Incisión. Con mango del n° 3 y hoja de bisturí del n° 15. El tipo de
incisión dependerá de la técnica quirúrgica escogida (figura 17.19).
- Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas
tia deberemos hacer la disección de los colgajos mucosos, con bisturí
o con tijeras de disección finas de punta roma (figura 17.20).
- Desinserción de las adherencias fibróticas o inserciones muscula
res con la ayuda del periostótomo de Freer o de Obwegeser, procurando
no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re
borde óseo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a él.
-Exéresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21).
- Ostectomía interincisiva con escoplo de media caña, golpeando
con la mano o con un martillo; también puede utilizarse la pieza de mano
Cosme Gay Escoda 565
Figura 17.19. Incisión en la Z-plastia del frenillo labial superior.
con fresa redonda de carburo de tungsteno del número 6 o con fresas de
Lindemann (figura 17.22).
- Exéresis de los tejidos blandos sobrantes.
- Sutura con ácido poliglicólico (Dexon®) o seda atraumática de
4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los re
tiramos a los 7 días. Preferimos utilizar la sutura reabsorbible para no
tener que sacar los puntos en los niños que suelen ser muy aprensivos
(figura 17.23).
Al efectuar estas técnicas de exéresis del frenillo labial superior es
posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si
queda algún pequeño defecto puede dejarse cicatrizar por segunda in-
tención. También podemos optar por la epitelización secundaria cuando
dejamos una superficie perióstica expuesta que cicatrizará por segunda
intención intentando así evitar un acortamiento del vestíbulo.
- Colocamos cemento quirúrgico (1 semana) en las zonas en las que
el hueso queda al descubierto.
En el postoperatorio aparece dolor local y tumefacción del labio su-
perior, por lo cual indicamos un analgésico-antiinflamatorio (AINE) y
colutorios para mantener una buena higiene bucal. La tumefacción puede
controlarse con un apósito compresivo externo en forma de bigote du-
rante unas 24 a 48 horas y con la aplicación local de frío.
El cierre del diastema suele producirse espontáneamente después
del tratamiento quirúrgico del frenillo y la erupción de los caninos per-
manentes. Si los seis dientes anteriores están en la arcada y no se cie-
rra el diastema será necesario iniciar el tratamiento ortodóncico perti-
nente.
566 Frenillos bucales
Figura 17.21. Exéresis del tejido fibroso interincisivo.
Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exéresis romboidal.
En los pacientes con frenillo labial superior, que presentan secuelas
de una fisura labio-alvéolo-palatina (F.L.A.P.), debe hacerse además
de la exéresis del frenillo la profundización del vestíbulo bucal mediante
la colocación de un injerto libre de fibromucosa palatina.
17.2. FRENILLO LABIAL INFERIOR
Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la línea media y
que conecta el labio inferior con la encía adherida y la papila interin-
cisal inferior. La hipertrofia o inserción anormal del frenillo labial
inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labial
superior.
17.2.1. TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
tinguir:
17.2.1.1. Frenillo fibroso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
17.2.1.2. Frenillo muscular
Pueden estar integrados distintos músculos:
- Músculos de la borla del mentón y cuadrado del mentón o de los
labios. Estos músculos producen la elevación del mentón y se originan
en la superficie externa de la mandíbula. Su función es importante para
Figura 17.22. Osteotomía interincisiva con escoplo de media caña.
poner en tensión y definir el labio inferior en la expresión facial. Por
tanto si debemos abordar esta zona, haremos una disección subperiós-
tica, lo que permitirá la refijación sin interferir la función muscular.
- Músculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva
y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. Este músculo se
localiza más cerca de la mucosa que de la superficie cutánea y a menudo
puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior.
17.2.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
17.2.2. SIGNOS CLÍNICOS
17.2.2.1. Patología periodontal
El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los teji-
dos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores.
Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del es-
pacio anormal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los te-
jidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adherida o pro-
vocando una recesión gingival (figura 17.24).
Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila in-
terincisiva vestibular produce tracción sobre ella con el movimiento
labial. Se desencadenará un problema mucogingival con inflamación
crónica, bolsa periodontal y retracción de la encía adherida. Puede lle-
gar a causar reabsorción de la cortical externa (que suele ser muy fina)
y movilidad dentaria.

Figura 17.24. Patología periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesión gingival en el 3.1, que está en malposición. (B) Recesión gin-
gival en el 4.1.
11.2.2.2. Diastema interincisal inferior
Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema
interincisal, especialmente si está asociado a un frenillo lingual muy po-
tente.
17.2.3. TRATAMIENTO
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el
frenillo y aumentar la encía adherida de la región (figura 17.25).
Recomendamos la exéresis del frenillo, con reposición apical, se-
guida de técnicas de cirugía periodontal como: injerto libre de fibro-
mucosa palatina, fenestración del periostio y colgajos de rotación late-
ral, etc.
La técnica más empleada para tratar las recesiones gingivales es la
realización de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos:
- Preparación mecánica (raspado y alisado) y química (ácido cítrico)
de la raíz (figura 17.25B).
- Resección del frenillo y confección de un lecho conjuntivo para
recibir el injerto. Se efectúa una incisión horizontal, preparando un
colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente
hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisión
horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B).
- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co
nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D).
- Colocación y fijación del injerto en su lecho (sutura con el perios
tio) (figura 17.25E).
Se recomienda la compresión sobre el injerto con gasa humede-
cida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cemento
quirúrgico.
Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales
y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen
estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal in-
ferior. Posteriormente se imponen controles periódicos cada 6 meses.
En la cirugía del frenillo labial inferior no se suele recomendar el
empleo del láser quirúrgico; en todo caso se usarán los láseres de Er-
bium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto térmico.
17.3. FRENILLO LINGUAL
El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento pa-
tológico, que se caracteriza por ser un sólido cordón, que se inicia en
la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical,
Cosme Gay Escoda 567
recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la línea
media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del freni-
llo lingual se asienta en la cara lingual de la mandíbula y en el borde
de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.
Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta
cerca de la punta de la lengua. En la mayoría de los casos esto se corrige
espontáneamente en los primeros años de vida (2-5 años) por el creci-
miento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.
17.3.1. TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
tinguir:
17.3.1.1. Frenillo fibroso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa (figura 17.26).
17.3.1.2. Frenillo muscular
Pueden estar involucrados distintos músculos en el frenillo lin-
gual:
- Músculo geniogloso. El geniogloso es un músculo extrínseco po
tente de la lengua. Este par de músculos se originan en los tubérculos
geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta
de la lengua, y el resto de sus fibras pasan hacia atrás al dorso de la len
gua, y hacia abajo, al borde superior del hueso hioides. Cuando se con
traen las fibras superiores, la punta de la lengua desciende y es llevada
hacia adelante. Las fibras inferiores ejercen una tracción sobre el hueso
hioides elevándolo y llevándolo hacia adelante. Debido a que este mús
culo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua,
no debe sacrificarse toda su fijación en los procedimientos quirúrgi
cos; no obstante sí que podemos seccionar la porción superior sin cau
sar limitación alguna en la movilidad de la lengua (figura 17.27).
- Músculo genihioideo. El músculo genihioideo se origina en el tu
bérculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del
hueso hioides; funciona cuando este hueso está fijo; entonces actúa como
un depresor de la mandíbula.
17.3.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
En los frenillos linguales se observa por un lado una unión tendi-
nosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordón fibroso unido
al proceso alveolar (figura 17.28).
Es importante recordar que además de las estructuras musculares,
ya comentadas, existen en esta zona importantes relaciones con el con-
568 Frenillos bucales

Figura 17.25. Lesión periodontal en relación con el frenillo labial inferior. (B) Preparación mecánica de las raíces y confección de un lecho conjuntivo.
(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apósito para favorecer su curación. (E) Colocación y fijación del injerto en su lecho. (F) Ima-
gen clínica del resultado obtenido.

ducto de Wharton (que drena la saliva de la glándula submaxilar) y su
carúncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la
glándula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura
17.29).
17.3.2. SIGNOS CLÍNICOS
El frenillo lingual origina básicamente dos problemas: el primero,
la fijación de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo,
el diastema interincisivo inferior.
17.3.2.1. Anquiloglosia
El frenillo lingual puede causar una restricción del movimiento de
la lengua que puede ser difícil de evaluar clínicamente. Para valorar este
punto podemos utilizar el método descrito por Williams y Waldron:
A: Distancia entre el punto de inserción mandibular del frenillo y la
glándula sublingual.
B: Distancia entre la glándula sublingual y la inserción lingual del
frenillo.
C: Distancia entre la inserción lingual del frenillo y la punta de la
lengua.
R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 =
Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante
Puede darse un diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua no
puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no
 Cosme Cay Escoda 569

Figura 17.26. Frenillo lingual de tipo fibroso. Figura 17.27. Frenillo lingual de tipo muscular.

Figura 17.28. Aspecto clínico del frenillo lingual.
puede protruirse la punta de la lengua más de 1-2 cm por fuera de los in-
cisivos inferiores (figura 17.30).
Autores como Kotlow, han estudiado los valores de la "lengua li-
bre" que es la longitud de lengua desde la inserción del frenillo lingual
en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resulta-
dos permiten establecer las siguientes categorías de anquiloglosia:
• Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clínicamente aceptable).
• Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve).
• Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada).
• Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa).
• Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).
La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas: -
Dificultades en la succión. La opinión más aceptada es que rara vez
tiene trascendencia pero algunos autores defienden que un frenillo
prominente dificulta la succión por parte del recién nacido y puede cau-
sar inflamaciones del pezón materno. Es importante conocer y descar-
tar otros factores etiológicos de las alteraciones de la succión, como pue-

Carúncula del conducto

de Wharton
Músculo geniogloso
Figura 17.29. Anatomía de la región del
frenillo lingual.
Vasos linguales

Nervio lingual

Conducto de
Glándula
Músculo
sublingual
570 Frenillos bucales

Figura 17.30. Anquiloglosia producida por el frenillo lingual. Figura 17.31. Aspecto bífido de la lengua que está encorvada hacia den-
tro por la acción del frenillo lingual.

den ser un insuficiente desarrollo muscular, diversas miotonías y com-

promisos de la vía aérea como la atresia de coanas o la retrognatia man-
dibular, entre otros.
- Dificultades en la deglución. Se favorece la persistencia de una
deglución atípica (posición de la lengua entre los incisivos) lo cual pro
vocará la inclinación vestibular de los incisivos superiores e inferiores
con la aparición de una mordida abierta anterior y un colapso en el cre
cimiento del maxilar superior.
- Alteraciones en la fonación, sobre todo de las consonantes linguo-
dento-labiales. Muchos autores creen que la restricción de los movi
mientos de la lengua rara vez es causa de un impedimento en el lenguaje.
No obstante es evidente que el paciente tiene los movimientos lingua
les disminuidos, no puede excursionar la lengua más que un breve tre
cho y no logra tocar el paladar con ella, con la boca abierta. Para esta
blecer si la dificultad en mover la lengua imposibilita la emisión correcta
de ciertos sonidos o fonemas, pues no siempre existe relación entre los
dos, se debe consultar con un foniatra-logopeda. En la mayoría de ca Figura 17.32. Anquiloglosia y ulceración por roce de la lengua con los
dientes permanentes que erupcionan por lingual.
sos se sustituye el sonido "f' y "v" por el sonido "fh". También pue
den estar alterados los sonidos "t", "d", "n", "1", "s", "r", "z", etc.
Una vez realizada la exéresis del frenillo, el paciente deberá acudir al es decir a colapsarse. El desarrollo deficiente de la arcada superior es
foniatra o logopeda para solucionar los problemas de fonación y lenguaje. debido a que al estar retenida la lengua en el suelo de la boca, los bor-
- En los intentos de movilización, la lengua adquiere una forma he des alveolares del maxilar superior no son estimulados para expan-
licoidal o bífida y encorvada hacia dentro (figura 17.31). dirse lateralmente, de modo que frecuentemente se produce una oclu-
- Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en sión cruzada posterior y una mordida abierta anterior.
su función limpiadora en el vestíbulo bucal. Se cita el aumento de la in Si la cirugía está indicada y la frenectomía se hace a tiempo y se en-
cidencia de caries en los molares por este motivo. seña al niño a colocar correctamente la lengua, a veces la posición de
- Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la len los dientes y la forma del arco maxilar superior se corrigen solas, pero
gua o en el frenillo dado que aquélla está pegada a los dientes anterio aunque no ocurra esto, la corrección quirúrgica y la reeducación de la
res, y se produce un roce o microtrauma continuo (figura 17.32). lengua por lo menos evitan que el tratamiento ortodóncico fracase.
- Problemas ortodóncico-ortopédicos. La anquiloglosia está presente en diferentes síndromes, de los que
El frenillo lingual en el niño tiene tendencia a corregirse espontá- destacamos el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y la enfermedad de
neamente. Sólo el 0,04% de los niños presentan anquiloglosia. Esto va Riga-Fede.
en contra del tratamiento de rutina de la anquiloglosia en el lactante.
Cuando en un niño en crecimiento, el frenillo lingual está insertado anor- 17.3.2.2. Diastema interincisivo inferior
malmente puede producir de modo indirecto una posición incorrecta de Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo
los dientes y alteraciones del lenguaje. Cuando el frenillo es corto y se lingual, y en muchos casos se asocia a un frenillo labial inferior hiper-
inserta en un sitio alto de la apófisis alveolar, la lengua adopta una po- trófico. El cordón fibroso se extiende entre los incisivos centrales infe-
sición plana en el suelo de la boca y esto puede generar una presión anor- riores hacia vestibular y provoca un diastema.
mal contra los incisivos mandibulares al hablar y deglutir. Este problema
se manifiesta con una inclinación labial excesiva de estos dientes (Wright). 17.3.2.3. Alteraciones en relación con la prótesis
Otra consecuencia de la posición aplanada del dorso de la lengua es
La presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una
que la bóveda palatina y el arco maxilar superior tienden a ser estrechos,
inserción alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer

la estabilidad de una prótesis removible inferior. El movimiento de la
lengua puede desalojar con facilidad la prótesis si la inserción del fre-
nillo en la cara lingual de la mandíbula está cerca de la cresta alveolar.
Esto también puede suceder con un frenillo de longitud relativamente
normal.
Será preciso en estos casos efectuar una frenectomía y en los casos
que se asocia a frenillo labial inferior incluso puede indicarse una ves-
tibuloplastia.
17.3.2.4. Patología periodontal
Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual
produce tracción sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se
traducirá en la aparición de problemas periodontales en la zona lingual
de los incisivos centrales inferiores (Ewart).
17.3.3. TRATAMIENTO
17.3.3.1. Tratamiento conservador
Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquilo-
glosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 años) puede re-
comendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fi-
sioterapia miofuncional).
Efectuaremos distintos ejercicios:
- Colocar la lengua hacia el paladar.
- Sacar la lengua hacia el exterior.
- Apretar algún objeto con la lengua.
Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al
día.
Estos ejercicios son también recomendables después de hacer la fre-
nectomía lingual.
17.3.3.2. Tratamiento quirúrgico
Antiguamente se efectuaban frenectomías en los Servicios de Pe-
diatría destinados a niños lactantes (Nursery) ante la sospecha de una
anquiloglosia que pudiese dificultar la succión del lactante. En la ma-
yoría de casos no se obtenía un resultado definitivo (Marmet y cols.).
El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias com-
pletas (clase IV) debido a la gran restricción de los movimientos lin-
guales. La mayoría de frenillos de clase III también se benefician de la
frenectomía. Los niños muchas veces se adaptan a una inserción corta
(clase III) pero también es recomendable la exéresis quirúrgica. Los ni-
ños con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los más
difíciles de evaluar. La mayoría de estos niños no parecen tener altera-
ciones en la fonación, ni ninguna otra patología referida a la presencia
del frenillo lingual (Kotlow).
Otras razones para decidir la exéresis del frenillo lingual son: alte-
raciones de la deglución, dificultad para comer y beber, dificultad para
tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la
prótesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales.
El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el la-
bial superior es decir con escisión total, Z-plastia, o mediante plas-
tia V-Y.
La técnica recomendada en este caso es la frenectomía o exéresis
completa (romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria será la si-
guiente:
- Anestesia
La frenectomía se puede hacer con anestesia local o general.
Cuando se hace anestesia locorregional se pueden efectuar dos téc-
nicas:
Cosme Gay Escoda 571
Figura 17.33. Sonda acanalada de Petit.
• Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltra
ción de la zona operatoria (entre las carúnculas de los conductos
de Wharton) con fines hemostáticos.
• Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su re
corrido. Esta técnica nos parece más adecuada y en caso de tener que
efectuar la intervención quirúrgica en un niño o en un adulto pusi
lánime podremos además hacer una sedación endovenosa o con óxido
nitroso, ya que la infiltración de anestesia local en la superficie ven
tral de la lengua y en el suelo de la boca es dolorosa y difunde rápi
damente. También puede recomendarse la anestesia tópica en la cara
ventral de la lengua previa a la infiltración de la sustancia anestésica.
Con motivo de la rica vascularización de la región, también se acon
seja la infiltración local para mejorar la hemostasia aunque se haga anes
tesia general.
La cirugía en el lactante exige realizar una anestesia general y los
riesgos de esta técnica son elevados antes de los seis meses de edad; por
ello el tratamiento quirúrgico se suele diferir, por lo menos, hasta los 3-
5 años de edad.
- Preparación de la zona operatoria
Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de tracción en la punta
lingual. Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomen-
dable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesión del paquete
vascular que discurre por el frenillo. Traccionando de este punto levan-
taremos el frenillo y junto con la pinza de disección o con la ayuda de una
sonda acanalada de Petit podremos proceder a la incisión (figura 17.33).
- Incisión y disección
Se realiza una incisión transversal a través de la mucosa con bis-
turí con hoja del n° 15 o del n° 11 o con tijeras de disección aproxima-
damente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer
la incisión aproximadamente 1 cm por arriba de las carúnculas de salida
de los conductos de drenaje de las glándulas submaxilares, es decir más
o menos a mitad de camino entre la cara ventral de la lengua y las ca-
rúnculas de los conductos de Wharton (figura 17.34).
Una vez pasada la mucosa, la disección se limita a la línea media.
El músculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las ti-
jeras o con bisturí eléctrico, hasta que se obtenga el grado deseado de
movilidad lingual. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de dia-
mante o romboidal, se controla fácilmente con ligaduras o coagulación
(figura 17.35). Al hacer la intervención debe dedicarse especial cuidado
a no lesionar los conductos de Wharton.
En ocasiones es necesario hacer la exéresis de la mucosa sobrante,
hasta dejar los dos bordes de la herida simétricos, lo que permitirá una
sutura correcta. Realmente pues se ha efectuado la exéresis romboidal
del frenillo.
- Sutura
Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una in-
cisión lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual
572 Frenillos bucales

Figura 17.34. Exéresis del frenillo lingual. (A) Tra-

zado de la incisión. (B) Sutura de la herida opera-
toria.

se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisión en la super-

Figura 17.35. Sección parcial de los músculos genioglosos en caso de existir
anquiloglosia.
ficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo
de la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los
conductos salivales y también se obtiene un drenaje más satisfactorio
con menos tumefacción en el postoperatorio (figura 17.36).
Se utiliza sutura atraumática de ácido poliglicólico de 3 ó 4/0 con
aguja C14 o C12. Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta
región es difícil y doloroso retirar los puntos.
Otra técnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una
pinza hemostática en la zona lingual y otra en la zona del frenillo más
cercana a las carúnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de
ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo. Con el bis-
turí se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. Final-
mente se procede a la sutura (figura 17.37). Nosotros preferimos utili-
zar la sonda acanalada de Petit o de Nelaton, para retraer la lengua hacia
atrás, y realizar la incisión transversal con bisturí.
En algunas ocasiones pueden existir adherencias o bridas cerca de
la zona lingual de la mandíbula (apófisis geni) por delante de las ca-
rúnculas de salida de los conductos de Wharton. Esto nos obligará a efec-

Figura 17.36. Cirugía del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura después de efectuar la exéresis romboidal.

Figura T7.37. Exéresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocación de las pinzas hemostáticas y trazado de la incisión. (B) Exéresis del tejido com-
prendido entre las dos pinzas mosquito.
Figura 17.38. Plastia V-Y en el frenillo lingual.
tuar otra incisión en esta área para liberar la lengua convenientemente.
El defecto que en ocasiones queda en el proceso alveolar se deja cica-
trizar por segunda intención.
Kruger y Worthington y Evans recomiendan la plastia V-Y para eli-
minar el frenillo lingual. En este caso la V tiene su ángulo abierto ha-
cia la base de la lengua como vemos en la figura 17.38. Algunos au-
tores como Kaban también recomiendan el uso de la Z-plastia para estos
casos.
La posible lesión de los conductos de Wharton o de las carúnculas
sublinguales provocará constricción cicatricial y con ello, estasis sali-
val. Si acontece esta complicación se impondrá acceder a la zona le-
sionada y hacer una Whartonostomía de derivación, lo que evitará tener
que realizar una submaxilectomía.
En el postoperatorio se produce ligera tumefacción del suelo de la
boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgésicos. Se re-
comienda que el paciente consuma una dieta líquida (evitar los zumos de
frutas) porque los movimientos de la lengua causarán molestias durante
varios días. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de
sangre a partir de los músculos seccionados. La formación de un hema-
toma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos
y no suturando la herida con demasiada firmeza ni herméticamente.
Cosme Cay Escoda 573
El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa
de ejercicios que deberán efectuarse como mínimo durante dos meses.
Esta movilización precoz de la lengua permitirá vencer la retracción ci-
catricial. Si la cirugía se indicó para corregir un problema de lenguaje,
sería absurdo intervenir quirúrgicamente al paciente sin tener al alcance
o haber previsto el tratamiento por el foniatra-logopeda.
España y cols, también recomiendan la exéresis del frenillo lingual
con el láser de CO2, por su rapidez, simplicidad y porque el postopera-
torio suele ser más cómodo (figura 17.39)».
Con la aplicación de la técnica quirúrgica escogida (exéresis rom-
boidal, exéresis con láser de CO2, etc.) y la realización de los ejerci-
cios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual
normal:
- La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin
formarse ninguna hendidura (lengua bífida).
- La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin
tensión.
- Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con
los dientes anteriores.
- La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de
los dientes anteroinferiores.
574 Frenillos bucales

Figura 17.39. Exéresis del frenillo lingual con láser de CO2 (A) Visión preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato.

- El frenillo lingual debe permitir una deglución correcta. - El frenillo lingual del recién nacido no debe dificultar la lactan-
- El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos cia materna (succión del pezón de su madre).
centrales inferiores. - Los niños no deben presentar dificultades en el habla asociadas con
- En los niños pequeños la punta de la lengua no debe tener abra- limitaciones del movimiento de la lengua,
siones ni ulceraciones traumáticas.