Lampiran VII Perjanjian

Nomor : 151/KTR/III-06/1217
Nomor : 04/KP/ XII/2017

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING DOKTER PIHAK KEDUA UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : 151/KTR/III-06/1217
ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN DOKTER KERINADI PINEM
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Yuni Kristiana Amd. Keb, Nomor KTP 1703146206920003, Alamat Jl. Raya Kota Bani
RT.08 RW.03 Kel Pasar Baru Kota Bani Kec Putri Hijau bertindak untuk dan atas nama
praktek bidan Jejaring dari Dokter KERINADI PINEM;

2. Sartika STP, Nomor KTP 1703145704790001, Alamat Jl. Flamboyan No.104 Desa Giri
Kencana Kec Ketahun bertindak untuk dan atas nama laboratorium Klinik Rafaela
Kencana jejaring dari Dokter KERINADI PINEM;

3. Lis Suriyani S.Si, Apt, Nomor KTP 1703074503810005, Alamat Jl. Mangga RT.07 Desa
Rama Agung Kec Arga Makmur bertindak untuk dan atas nama apotek Rafaela Kencana
Jejaring dari Dokter KERINADI PINEM;

4. Tanti Yusefa,SST, Nomor KTP 1703134304770001, Alamat Jl.Poros Tanjung Dalam Kec
Ulok Kupai Kabupaten Bengkulu Utara bertindak untuk dan atas nama praktik Bidan
Jejaring dari Dokter KERINADI PINEM;

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yangmembentuk jejaring harus ditandatangani
olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”
 ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 TentangPerubahan Atas Peraturan
Menteri KesehatanNomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS

Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut kepada
jejaring Fasilitas Kesehatan.”

Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;

2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tanjung Dalam, 23 September 2018

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN LABORATORIUM KLINIK

RAFAELA KENCANA

YUNI KRISTIANA SIMORANGKIR, Amd. Keb SARTIKA, STP

APOTEK RAFAELA KENCANA BIDAN

LIS SURIYANI, S.Si, Apt TANTI YUSEFA,SST