Anda di halaman 1dari 26

Nama :

Usia :
Pendidikan :
Lama Bekerja :
Sertifikat yang sudah diperoleh :

ANGKET M1 (Manusia / Ketenagaan)

Berilah tanda centang (√) pada point yang sesuai dengan kondisi anda saat ini

1. Bagaimana struktur organisasi yang telah berjalan? Apakah anda merasa puas
dan sesuai dengan kemampuan perawat di bidangnya?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

2. Bagaimana kesesuaian pembagian tugas yang dilakukan di ruangan? Apakah


anda merasa puas sesuai dengan struktur organisasi yang telah ada?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

3. Puaskah anda dengn kinerja kepala ruangan dalam melakukan tugas-tugasnya?


( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

4. Apakah anda puas dengan kinerja ketua tim/PP yng berkompetensi sesuai
dengan tugasnya?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

5. Bagaimana kebijakan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa atau pelatihan


pendidikan keperawatan? Apakah anda merasa puas?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas

6. Bagaimana jumlah pendapatan yang anda terima sesuai dengan latar pendidikan
anda? Apakah anda merasa puas?
( ) Sangat Puas ( ) Puas
( ) Cukup Puas ( ) Tidak Puas
7. Puaskah anda dengan peran POS/Pembantu perawat di ruangan, apakah
membantu meringankan pekerjaan anda?
( ) Sangat Puas
( ) Cukup Puas
( ) Puas
( ) Tidak Puas

8. Menurut anda, hal apa yang perlu diperbaiki dalam hal pengorganisasian dan
pengembangan kualitas perawat di ruang ini?dan apa hambatannya?
9. Bagaimana harapan anda ke depan terkait pengembangan diri, manajerial, dan
beban kerja?
Angket M2 (Material/Sarana dan Prasarana)

Petunjuk pengisian: Berilah tanda (√) pada jawaban pilihan Anda


No Daftar Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah lokasi dan denah ruangan Anda baik?
2 Apakah Anda berencana untuk merenovasi
ruangan?
Jika iya, ruangan apa?.......................................
3 Apakah peralatan di ruangan Anda sudah
lengkap untuk perawatan pasien?
4 Apakah Anda berencana untuk menambah
peralatan perawatan?
5 Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan
rasio pasien?
6 Apakah fasilitas di ruangan Anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien?
7 Apakah semua perawat mengerti cara
menggunakan semua alat-alat perawatan pasien?
8 Apakah administrasi penunjang yang dimiliki
sudah memadai?
9 Apakah persediaan alat habis pakai
(consumable) selalu tersedia yang dibutuhkan
pasien ?
Angket M3 (Methods)

Tabel angket MAKP di Ruang Melati RSDS

No Pertanyaan Ya Tidak
(%) (%)
1. Model Asuhan Keperawatan yang Digunakan
a. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat
di ruangan saat ini adalah MAKP?
b. Apakah Bapak/Ibu mengerti/memahami dengan model
asuhan keperawatan yang digunakan saat ini?
c. Menurut Bapak/Ibu, apakah model tersebut cocok digunakan
di ruangan Bapak/Ibu?
d. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi
ruangan?
2. Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan
a. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien?
b. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
c. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan
dan memberikan beban berat kerja bagi Bapak/Ibu?
d. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan?
e. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan
dari pasien pada ruangan?
3. Pelaksanaan model asuhan keperawatan
a. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lain?
b. Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
c. Apakah Bapak/Ibu (PP/PA) sering mendapat teguran dari
Ketua Tim?
d. Apakah Bapak/Ibu menjalankan kegiatan sesuai standar?
4. Tanggung jawab dan pembagian tugas
a. Apakah Job Description untuk Bapak/Ibu selama ini sudah
jelas?
b. Apakah tugas Bapak/Ibu sesuai dengan model asuhan
keperawatan yang saat ini digunakan ruangan?
c. Apakah Bapak/Ibu mengenal atau mengetahui kondisi pasien
dan dapat menilai tingkat kebutuhan?
Angket Timbang Terima di Ruang Melati RSDS

No Pertanyaan Ya Tidak
(%) (%)
1 Apakah setiap shift dilakukan timbang terima?
2 Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat
waktu?
3 Apakah timbang terima dihadiri oleh semua
perawat yang berkepentingan?
4 Apakah timbang terima dipimpin oleh PJ unit?
5 Adakah yang harus dipersiapkan dalam
pelaksanaan timbang terima?
6 Tahukah Bapak/Ibu, apa saja yang harus
disampaikan dalam pelaporan timbang terima?
7 Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan
timbang terima?
8 Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan
laporan timbang terima?
9 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang
terima berlangsung?
10 Tahukah Bapak/Ibu, bagaimana teknik pelaporan
timbang terima ketika berada di depan pasien?
11 Apakah waktu untuk mengunjungi masing-masing
pasien antara 5-10 menit?
12 Tahukah Bapak/Ibu, bagaimana persetujuan atas
penerimaan timbang terima?
13 Apakah Bapak/Ibu (shift pengganti) dievaluasi
kesiapannya oleh kepala ruangan?
Angket Ronde Keperawatan di Ruang Melati RSDS
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah ruangan ini mendukung
adanya ronde keperawatan?
2 Apakah sebagian besar perawat di
ruangan ini mengerti adanya ronde
keperawatan?
3 Apakah pelaksanaan ronde
keperawatan di ruangan ini telah
optimal?jika belum apa hambatan
yang dialami?

Angket Sentralisasi Obat di Ruang Melati RSDS

No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)


1 Pengadaan sentralisasi obat
a. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang sentralisasi
obat?
b. Apakah di ruangan Bapak/Ibu ini terdapat
sentralisasi obat?
c. Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah
dilaksanakan secara optimal?
d. Jika Tidak, menurut Bapak/Ibu apakah di ruangan
ini perlu diadakan sentralisasi obat?
e. Apakah selama ini Bapak/Ibu pernah diberi
wewenang dalam sentralisasi obat?
f. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap
macam obat? (Oral-Injeksi-Supositoria-Infus-
Insulin- Obat gawat darurat)
2 Alur penerimaan obat
a. Apakah selama ini ada format persetujuan
sentralisasi obat dari pasien/keluarga pasien?
b. Apakah proses penerimaan obat langsung dari
pasien/keluarga pasien?
3 Cara penyimpanan obat
a. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus
untuk sentralisasi obat?
b. Apakah kelengkapan sarana dan prasarana
pendukung sentralisasi obat sudah terpenuhi?
c. Apakah selama ini Bapak/Ibu memisahkan
kepemilikan antar obat-obat pasien?
d. Apakah selama ini Bapak/Ibu memberi etiket dan
alamat pada obat-obat pasien?
4 Cara penyiapan obat
a. Apakah selama ini sebelum memberikan obat
kepada pasien Bapak/Ibu selalu menginformasikan
jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan?
b. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum
Bapak/Ibu memberikan obat ke pasien?
Angket Supervisi di Ruang Melati RSDS
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang supervisi?
2 Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3 Apakah supervisi dilakukan minimal satu kali
setiap bulan?
4 Apakah PJ unit melakukan supervisi?
5 Apakah supervisi diruangan sudah sesuai dengan
alur yang ada?
6 Adakah format baku untuk supervisi setiap
tindakan?
7 Apakah format untuk supervisi sudah sesuai
dengan standar keperawatan?
8 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia
secara lengkap?
9 Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada
perawat?
10 Apakah selalu ada feed back dari supervisor
untuk setiap tindakan?
11 Apakah Bapak/Ibu puas dengan hasil dari feed
back tersebut?
12 Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari
supervisi?
13 Apakah Bapak/Ibu menginginkan perubahan
untuk setiap tindakan sesuai dengan hasil
perbaikan dari supervisi?
14 Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan
pelatihan dan sosialisasi tentang supervisi?
Angket Discharge Planning di Ruang Melati RSDS

No Pertanyaan Ya (%) Tidak


(%)
1 Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang Discharge
Planning?
2 Apakah yang Bapak/Ibu berikan saat melakukan
Discharge Planning?
3 Apakah Bapak/Ibu bersedia melakukan Discharge
Planning?
4 Apakah Discharge Planning dilakukan setiap
pasien pulang?
5 Apakah sudah ada pembagian tugas tentang
Discharge Planning?
6 Apakah PJ unit telah menginformasikan tentang
operasional Discharge Planning?
7 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat
melakukan Discharge Planning?
8 Apakah Discharge Planning sudah dilakukan
dengan SOP yang ada?
9 Apakah Discharge Planning disampaikan dengan
menggunakan bahasa yang dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
10 Apakah bahasa yang Bapak/Ibu gunakan dalam
melakukan Discharge Planning, mengalami
kesulitan untuk dipahami pasien
11 Apakah setiap selesai melakukan Discharge
Planning, Bapak/Ibu melakukan
pendokumentasian dari Discharge Planning yang
telah Bapak/Ibu lakukan?
Angket Dokumentasi Keperawatan di Ruang Melati RSDS
No Pertanyaan Ya (%) Tidak
(%)
1 Model dokumentasi keperawatan apa yang
digunakan di ruangan ini, Apakah sudah ada
format pendokumentasian yang baku yang
digunakan?
2 Apakah Bapak/Ibu sudah mengerti cara
pengisisan format dokumentasi tersebut dengan
benar dan tepat?
3 Apakah menurut Bapak/Ibu format yang
digunakan ini bisa membantu (memudahkan)
perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien
4 Apakah Bapak/Ibu sudah melaksanakan
pendokumentasian dengan tepat waktu (segera
setelah melakukan tindakan)?
5 Apakah menurut Bapak/Ibu model dokumentasi
yang digunakan ini menambah beban kerja
perawat?
6 Apakah menurut Bapak/Ibu model dokumentasi
yang digunakan ini menyita banyak waktu?
Angket Penerimaan Pasien Baru di Ruang Melati RSDS
No Pertanyaan Ya (%) Tidak (%)
1 Apakah anda mengerti bagaimana
penerimaan pasien baru?
2 Apakah sudah ada pembagian
tugas tentang penerimaan pasien
baru?
3 Apakah setiap selesai melakukan
anda melakukan
pendokumentasian dari
penerimaan pasien baru yang
anda lakukan?
4 Apakah PJ memberitahu bahwa
akan ada pasien baru?
Angket M5 (Mutu)

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor Tgl Tgl Tgl


...... ..... ......
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bulan
terakhir
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
2 Diagnosis sekunder >1
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
3 Ambulasi berjalan
( ) Bedrest/dibantu perawat 0
( ) Penyangga/tongkat/walker/threepot/kursi roda 15
( ) Mencengkeram furniture 30
4 Terpasang IV line/pemberian heparin/obat lain yang
digunakan mempunyai efek sampi klien jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
( ) Normal/bedrest/imobilisasi 0
( ) Kelelahan dan lemah 10
( ) Keterbatasan/terganggu 20
6 Status mental
( ) Normal/sesuai kemampuan diri 0
( ) Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 15
Total skor

Ket:
Skor >51 risiko tinggi
Skor 25-50 risiko rendah
Skor 0-24 tidak berisiko
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY-DUMPTY)

No Parameter Skor Tgl Tgl Tgl


...... ..... ......
1 Umur
( ) < 3 tahun 4
( ) 3-7 tahun 3
( ) 7-13 tahun 2
( ) 14-18 tahun 1
2 Jenis kelamin
( ) Laki-laki 2
( ) Perempuan 1
3 Diagnosis
( ) Kelainan Neurologi 4
( ) Gangguan oksigenasi 3
(gangguan pernafasan, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
( ) Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
( ) Ada diagnosis tambahan 1
4 Gangguan kognitif
( ) Tidak memahami keterbatasan 3
( ) Lupa keterbatasan 2
( ) Orientasi terhadap kelemahan 1
5 Faktor Lingkungan
( ) Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
( ) Pasien menggunakan alat bantu 3
( ) Pasien berada ditempat tidur 2
( ) Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
6 Respon terhadap operasi/ obat penenang/ efek
anestesi 3
( ) Kurang dari 24 jam 2
( ) Kurang dari 48 jam 1
( ) Lebih dari 48 jam
7 Penggunaan Obat
( ) Penggunaan obat sedative 3
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi
dan paralisis). Hipnotik, barbituriat,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif/diuretic, narkotik/metadon. 2
( ) Salah satu obat diatas 1
( ) Pengobatan lain
Total skor

Keterangan:
Skor 7-11 : Resiko rendah jatuh
Skor > 12 : Resiko tinggi jatuh
Skor minimal : 7
Skor maksimal: 23
VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP)

Skor Hari Perawatan Ke-


Sk 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No. Keadaan IV line
or Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ... ... ...
1 IV line nampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tanda berikut
jelas:
- Sedikit nyeri dekat IV line. 1
- Sedikit kemerahan dekat IV
line.
3 Dua dari tanda berikut ialah:
- Nyeri pada IV line
2
- Kemerahan
- Pembengkakan
4 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
- Nyeri sepanjang kanul 3
- Kemerahan
- Pembengkakan
5 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
- Nyeri sepanjang kanul
4
- Kemerahan
- Pembengkakan
- Vena teraba keras
6 Semua tanda-tanda berikut adalah
nyata:
- Nyeri sepanjang kanul
- Kemerahan 5
- Pembengkakan
- Vena teraba keras
- Pireksia
SKOR
Nama dan Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
0 : Tidak ada tanda phlebitis. 3-4: Awal Trombophlebitis
1-2 : Tahap Awal Phlebitis. 5 : Stadium lanjut thromboplebitis

Intervensi:
1. Observasi kanul
2. Resite kanul
3. Resite kanul dan pertimbangkan perawatan
4. Memulai perawatan
INSTRUMEN PENILAIAN NYERI
VISUAL AID SCALE (VAS)

Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1- Waktu Penyebab nyeri


(P) (Q) (R) 10) (T) hilang/berkurang
(S)

Sko
Skor Hari Perawatan ke-
r
N
Skala nyeri
o
Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg
Tgl Tgl
l l l l l l l
..... .....
..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1. Tidak Nyeri 0
2. Minor
□ Nyeri Sangat Ringan 1
□ Nyeri Tidak Nyaman 2
□ Nyeri Dapat Ditoleransi 3
3. Moderate
□ Menyusahkan 4
□ Sangat menyusahkan 5
□ Nyeri hebat 6
4. Severe
□ Sangat hebat 7
□ Sangat menyiksa 8
□ Tak tertahankan 9
□ Tak dapat diungkap- 10
ungkap
TOTAL SKOR
Nama & paraf yang
melakukan penilaian

Keterangan :

0 = Relaxed and comfortable

1-3 = Mild discomfort


PENILAIAN DEKUBITUS (NORTON SCALE)

Skor Hari Perawatan Ke-


1 2 3 4 5 6 7
Parameter Finding Skor
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
... ... ... ... ... ... ...
Good/baik 4
Kondisi Fair/cukup baik 3
Fisik Poor/buruk 2
Very bad/sang buruk 1
Alert/waspada 4
Kondisi Apathetic/apatis 3
Mental Confused/bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Ambulant/dapat berpindah 4
Walk with help/berjalan dengan
3
Aktivitas bantuan
Chairbound/terbatas di kursi 2
Bedbound/terbatas ditempat tidur 1
Full/penuh 4
Slightly/limited/sedikit terbatas 3
Mobilitas
Very limited/sangat terbatas 2
Immobile/tidak/sulit bergerak 1
None/tidak ngompol 4
Inkontinen Occasional/kadang-kadang 3
sia Usually urine/biasanya urin 2
Urine and feces/urin dan feses 1
TOTAL SKOR
Nama & Paraf yang melakukan penilaian

Keterangan:
Skor <14 berisiko tinggi dekubitus
PERAWATAN DIRI

Lingkari sesuai dengan kondisi pasien!


A: Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi.
B: Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C: Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas.
D: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas.
E: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi di atas.
F: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi di atas.
G: Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

PENGETAHUAN

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini!

1. Apakah anda mengetahui penyakit anda?


Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

2. Apakah anda mengetahui penyebab penyaki tanda?


Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

3. Apakah anda mengetahui tanda gejala dari penyaki tanda?


a. Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

4. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan tentang penyakit anda?


Ya Tidak
Jika iya, sebutkan……………

5. Apakah anda mengetahui cara mencegah penyakit anda?


a. Ya Tidak
Jika iya, sebutkan………….
Kuesioner Quality of Nursing Work Life
Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui kualitas kehidupan kerja Anda. Anda
diharapkan tidak membutuhkan waktu lama untuk mengisi tiap pertanyaan; kami
mengharapkan jawaban pertama Anda, bukan hasil dari pemikiran yang panjang.
Mohon tidak ada pertanyaan yang tidak dijawab. Kuesioner ini hanyalah alat bantu
untuk mengukur perlakuan Anda terhadap faktor-faktor yang berpengaruh dalam
lingkungan kerja Anda.

Mohon isi jawaban Anda dengan memberi tanda centang pada kotak yang
tersedia (√), bila Anda melakukan koreksi berikan coretan 1 x (√ )

No Seberapa besar hal dibawah Anda rasakan dalam lingkungan Sangat Tidak Netral Setuju Sangat
pekerjaan Anda Tidak Setuju Setuju
Setuju
1 Saya memiliki tujuan dan sasaran yang jelas untuk melaksanakan tugas-
tugas pekerjaan saya
2 Saya mampu untuk mengungkapkan pendapat saya dan mempengaruhi
perubahan dalam lingkungan kerja saya
3 Saya memiliki kesempatan untuk menggunakan kemampuan saya
dalam bekerja
4 Saya merasa baik-baik saja saat ini
5 Atasan saya memberikan fasilitas dan fleksibilitas yang cukup untuk
saya bekerja dan kehidupan keluarga saya
6 Jam kerja atau jadwal kerja saya sesuai dengan kondisi saya saat ini
7 Saya sering merasa tertekan saat bekerja
8 Ketika saya melakukan keberhasilan dalam pekerjaan saya, hal itu
diakui oleh atasan langsung saya
9 Beberapa waktu yang lalu, saya merasa kecewa dan tertekan
10 Saya puas dengan kehidupan saya saat ini
11 Saya ingin belajar keterampilan baru
12 Saya merasa terlibat dalam pengambilan keputusan yang berpengaruh
terhadap saya dalam lingkungan kerja saya
13 Atasan saya memberikan apa yang saya butuhkan untuk melaksanakan
pekerjaan saya secara efektif
14 Atasan langsung saya memberikan jadwal atau jam kerja yang fleksibel
15 Dalam banyak hal, hidup saya mendekati ideal
16 Saya bekerja dalam lingkungan yang aman
17 Secara umum, semua berjalan lancar bagi saya
18 Saya puas dengan kesempatan karir yang saya dapatkan
19 Saya sering merasakan tekanan yang berlebihan saat bekerja
20 Saya puas dengan pelatihan yang saya dapatkan untuk dapat
melaksanakan pekerjaan saya saat ini
21 Beberapa waktu yang lalu, saya merasa bahagia atas semua hal yang
saya dapatkan
22 Kondisi pekerjaan saya memuaskan
23 Saya merasa terlibat dalam pengambilan keputusan yang berpengaruh
terhadap orang lain dalam lingkungan kerja saya
24 Saya puas terhadap kualitas kehidupan kerja saya secara umum
Skala Peringkat Kecemasan Diri Zung Self

Hampir
Tidak Kadang- Sebagian
No. Pernyataan Setiap
Pernah Kadang Waktu
Waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari
biasanya.
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali.
3. Saya mudah marah atau merasa panik.
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan
hancur berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik
saja dan tidak ada hal buruk yang akan
terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar.
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher dan
punggung.
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah.
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam
dengan mudah.
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-
debar.
11. Saya merasa pusing tujuh keliling.
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah.
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati
rasa dan kesemutan.
15. Saya terganggu oleh nyeri lambung atau
gangguan pencernaan.
16. Saya sering buang air kecil.
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat.
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat
malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk.

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:


1) Skor 20-44: Normal/tidak cemas.
2) Skor 45-59: Kecemasan ringan.
3) Skor 60-74: Kecemasan sedang.
4) Skor 75-80: Kecemasan berat.

Kepuasan Pasien
Sangat Tidak Puas Sangat
Karakteristik Pernyataan Tidak Puas Puas
Puas
Ners/Bidan mampu menangani masalah perawatan anda dengan tepat
dan profesional
Ners/Bidan mampu memberikan informasi tentang staf tenaga yang
merawat, sarana prasarana RS, peraturan RS, dan penyakit anda
Ners/Bidan mampu memberikan pelayanan yang berkualitas
Ners/Bidan dapat dipercaya dalam memberikan pelayanan
Ners/Bidan selalu menjaga kerapian dan penampilannya
Ners/Bidan memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan
Pelayanan
Ners/Bidan mudah ditemui dan dihubungi bila anda membutuhkan
Tenaga
Pelayanan yang diberikan Ners/Bidan tidak memandang
Kesehatan
pangkat/status tapi berdasarkan kondisi anda
Ners/Bidan perhatian dan memberi dukungan terhadap kebutuhan
pelayanan anda
Kesopanan dan keramahan Ners/Bidan dalam pelayanan
Ners/Bidan bersedia menawarkan bantuan kepada anda ketika
mengalami kesulitan
Ners/Bidan memberikan pelayanan tepat waktu
Ners/Bidan segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
Keyamanan dan keamanan fasilitas gedung RS
Ketersediaan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pelayanan
Sarana Kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan
Prasarana Ketersediaan petunjuk informasi ruangan dan lokasi
Kebersihan fasilitas umum, toilet, tempat ibadah, ruang tunggu
Menu makanan RS: rasa, penyajian, ketepatan
Monitoring Infeksi Saluran Kemih Terkait Kateter
Skor Hari perawatan ke-
1 2 3 4 5 6 7
No Parameter Kriteria
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
........ ......... ....... ....... ....... ........ ........
1. Terpasang kateter: 1
 Demam (>38oC).
 Nyeri suprapubik atau kostovertebral.
 Kultur urine positif ≥105 CFU/ml.
Atau
Kateter lepas dalam 48 jam
 Demam (>38oC).
 Mengalami inkontinensia: urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik atau kostovertebral.

2. Terpasang kateter 2
 Demam (>38oC).
 Nyeri suprapubik atau kostovertebral.
 Adanya leukosit atau nitrat dari hasil pemeriksaan urine.
 Piuria (≥10 (WBC)/mm3 or ≥3 WBC/high power field of unspun
urine).
 Kultur urine positif ≥103 dan <105 CFU/ml.
Atau
Kateter lepas dalam 48 jam
 Demam (>38oC).
 Mengalami inkontinensia: urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
suprapubik atau kostovertebral.
3. ≤1 tahun yang lalu dengan atau tanpa riwayat pemasangan kateter urine: 3
 Demam (>38oC).
 Hipotermia (<36oC).
 Apneu.
 Bradikardia.
 Disuria.
 Letargia.
 Vomittus.
 Kultur urine positif ≥105 CFU/ml.
4. ≤1 tahun yang lalu dengan atau tanpa riwayat pemasangan kateter urine: 4
 Demam (>38oC).
 Hipotermia (<36oC).
 Apneu.
 Bradikardia.
 Disuria.
 Letargia.
 Vomittus.
 Adanya leukosit atau nitrat dari hasil pemeriksaan urine.
 Pyuria (≥10 (WBC)/mm3 or ≥3 WBC/high power field of unspun
urine).
 Kultur urine positif ≥103 dan <105 CFU/ml.
Kesimpulan:
Nama dan paraf yang melakukan penilaian
DAFTAR SK DAN SOP RSUD. Dr. SOETOMO SURABAYA

1. SK Revisi Pembentukan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Tim


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. SK Pengangkatan Tim Pembinaan Rohani pada RSDS.
3. SK Penggunaan Bahan Materi Edukasi Pasien dan Keluarga.
4. SOP Manajemen Penggunaan NaCl Konsentrasi >0,9%.
5. SOP Penggunaan KCl Injeksi.
6. SOP Penanganan Khusus Zat-zat Beracun dan Berbahaya.
7. SOP Pemberian Obat Melalui Telinga.
8. SOP Penerimaan Pasien Preoperasi.
9. SOP Pemberian Informasi dan Edukasi.
10. SOP Tata Cara Masuk Kamar Operasi.
11. SOP Pengendalian Infeksi di Radiologi.
12. SOP Penyimpanan Obat.
13. SOP Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap.
14. SOP Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan.
15. SOP Penerimaan Pasien Rawat Inap Melalui IGD.
16. SOP Penyimpanan Obat.
17. SOP Peresepan Obat.
18. SOP Pemberian Obat Intramuskular.
19. SOP Pemberian Obat.
20. SOP Penyaluran Obat.
21. SOP Pencampuran Obat.
22. SOP Pemberian Obat Oral.
23. SOP Verifikasi Pemahaman Edukasi Pasien dan Keluarga terhadap Materi
Edukasi.
24. SOP Mobilisasi Pasien Bencana.
25. SOP Penanganan Bencana.
26. SOP Identifikasi pada Bayi Baru Lahir.
27. SOP Mengatasi Hambatan Komunikasi Karena Kendala Bahasa.
28. SOP Pemasangan Gelang Identitas Pasien DNR.
29. SOP Pemasangan Label “Name Alert” pada Gelang Identitas Pasien dengan
Nama yang Sama.
30. SOP Penundaan Pelayanan karena Dokter tidak di Tempat.
31. SOP Pelaporan Insiden Kecelakaan Kerja.
32. SOP Pemasangan Infus pada Bayi dan Anak.
33. SOP Penilaian Kinerja Pegawai.
34. SOP Kredensial Bidan.
35. SOP Kredensial Staf Perawat.
36. SOP Pengajuan pendidikan dan Pelatihan.
37. SOP Izin Cuti.
38. SOP Pemberian Penghargaan Pegawai.
39. SOP Verifikasi Ijazah Pegawai.
40. SOP Purna Tugas.
41. SOP Pengajuan Tenaga Magang.
42. SOP Pengangkatan Staf.
43. SOP Pembayaran Gaji Karyawan.
44. SOP Kredensial Perekam Medis.
45. SOP Orientasi Tenaga Magang.
46. SOP Assesmen Ulang Keperawatan.
47. SOP Assesmen Keperawatan Pasien Rawat Inap (Kebidanan dan Kandungan).
48. SOP Transfer Pasien ke RS Lain dengan Peralatan Medis yang Lebih Memadai.

Dengan isi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur
5. Unit terkait