LAPORAN KASUS

ASMA EPISODIK JARANG EKSASERBASI AKUT

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Program Intership Dokter Indonesia

Disusun Oleh :
dr. Annisah Anggaraini

Pembimbing :
dr. Anita Kurniasih

Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan

Jakarta
Program Intership Dokter Indonesia
Periode 5 November 2017 – 5 November 2018
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

 Nama : An. R

 Usia : 11 tahun

 Pekerjaan : Pelajar

 Pendidikan : SD

 Agama : Islam

 Alamat : Jl. Kemang Selatan I rt 005 rw 003, Bangka

 No. RM : P317107016101722

(Anamnesa dilakukan dengan autoanamnesa terhadap pasien & aloanamnesa

terhadap ibu pasien).
An. R datang ke Puskesmas Kecamatan Mampang Prapatan dengan keluhan batuk
berdahak sejak 1 hari yang lalu . Keluhan tambahan yang dirasakan pasien yaitu pilek, dan
sesak, nafas terasa berat, berbunyi ngik-ngik saat menghembuskan nafas. Keluhan demam,
keringat malam, penurunan berat badan disangkal.
Tiga hari sebelum pasien ke PKC Mampang Prapatan, pasien mengalami pilek disertai
ingus yang keluar berwarna bening dan hidung tersumbat . Keluhan tersebut muncul saat
udara dingin.
Satu hari sebelum pasien ke PKC Mampang Prapatan, batuk dirasakan berdahak
dengan konsistensi bening, tidak ada darah dan dahak kental sehingga pasien merasa sulit
untuk mengeluarkan dahaknya. Saat batuk, ibu pasien mengatakan bahwa pasien merasakan
sedikit sesak dengan nafas terasa berat. Sejak semalam terkadang terdengar bunyi ngik-ngik
saat pasien menghembuskan nafas sehingga membuat pasien sulit untuk tidur. Sebelumnya,
pasien terkena udara dingin, kelelahan dan minum es, sehingga batuk muncul lalu diikuti
dengan sesak dan nafas yang terasa berat. Keluhan berkurang jika pasien istirahat dalam
posisi duduk. Pasien masih dapat berbicara jelas, namun pasien merasa badannya lemas
saat sesak muncul.
Ibu pasien mengatakan jika asma yang diderita oleh pasien akan kambuh jika pasien
kelelahan, minum es dan diperberat disaat musim dingin. Jika asma kambuh, ibu pasien akan
membawa pasien ke puskesmas dan dilakukan tindakan uap, sehingga keluhan pasien sedikit
berkurang. Selama ini pasien hanya berobat jika terjadi kekambuhan saja dan tidak
mengkonsumsi obat untuk pencegahan asmanya. Pasien biasa menyimpan obat batuk yaitu
tablet kecil berwarna putih (GG) yang diminum 3x1/2 tablet jika batuk saja dan obat sesak
yaitu salbutamol 2mg yang diminum 3x1/2 tablet jika sesak saja dan biasanya akan
membaik. Namun, kambuhnya kali ini tidak membaik dengan pemberian 2 obat tersebut,
sehingga ibu pasien membawa pasien ke puskesmas.
Riwayat alergi pada pasien seperti alergi makanan dan obat disangkal. Riwayat alergi
pada keluarga pasien diakui yaitu terdapat pada ayah pasien yang alergi makanan seafood.
Riwayat keluhan serupa juga di alami oleh ayah dan kakek pasien (dari ayah). Asma
pada ayah pasien jarang kambuh, dan hanya kambuh saat sedang kelelahan saja dengan
gejala batuk dan membaik setelah berobat tanpa disertai sesak.
Pasien anak ke 1 dari 3 bersaudara. Pasien lahir spontan aterm, di bidan, berat badan
lahir 2500 gram, panjang badan 46 cm, lahir langsung menangis dan tanpa ada penyulit.
Riwayat tumbuh kembang, pasien dapat tengkurap usia 6 bulan, berjalan usia 11 bulan dan
berbicara usia 12 bulan. Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap, hingga imunisasi terakhir
yang dilakukan yaitu imunisasi MR dan Difteri.
Pasien seorang pelajar kelas 1 yang bersekolah di madrasah ibtidayah (MI/SD).
Keluhan serupa seperti pasien di lingkungan sekolahnya disangkal.
Kegiatan pasien sehari-hari bersekolah dan setelah pulang sekolah, pasien langsung
bermain kejar-kejaran atau sepak bola bersama temannya hingga sore dan kurang istirahat.
Untuk makan sehari-hari, pasien makan makanan yang dimasak oleh ibunya dan sering juga
jajan di sekolah. Jajanan yang sering dikonsumsi pasien yaitu chiki, minuman teh kemasan
dan es krim. Kebiasaan pasien saat malam hari menjelang tidur adalah menghadapkan kipas
angin yang langsung menghadap ke wajah & badan pasien, sehingga keesokan harinya,
pasien sering batuk-batuk namun hilang sendiri. Orang tua pasien sudah memberitahu
pasien, tetapi pasien menghiraukannya.
 Pasien tinggal bersama keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu dan kedua adiknya di
sebuah kontrakan. Rumah pasien terdiri atas ruang tamu yang sekaligus dijadikan kamar
tidur, dapur dan kamar mandi. Kondisi rumahnya cukup bersih, ventilasi cukup, hawa rumah
yang lembab dan panas, serta pencahayaan kurang dikarenakan rumah pasien berhadapan
dengan tangga dan tembok dari rumah kontrakan lain tepat didepan rumahnya. Ayah pasien
bekerja sebagai security dan ibunya adalah ibu rumah tangga dengan pendapatan ekonomi
keluarganya cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
 Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup
 Nafas : 29x/menit
 Suhu : 37◦C
 Tinggi Badan : 127 cm
 Berat Badan : 22.9 kg
 Kepala :
Normosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata, NT sinus (-).
 Mata :
Konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+),
refleks pupil tidak langsung (+/+)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
 Mulut : Lidah basah, tidak hiperemis. Stomatitis (-). T1-T1. caries dentis (-)
 Telinga : MAE lapang, deformitas (-), serumen (-/-)
 Leher : Trakea di tengah, JVP meningkat (-), KGB leher tidak teraba
 Kulit : Sawo matang

 Paru :
- Inspeksi :
Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi suprasternal (+), retraksi iga (-),
massa (-)
- Palpasi : fremitus taktil normal
- Perkusi : sonor (+/+)
 - Auskultasi : VBS +/+, rhonki (-/-), wheezing (+/+)
 Jantung :
Iktus kordis tidak terlihat. Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea midklavikula kiri,
batas jantung kanan pada sela iga 4 pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri
pada sela iga 5 pada linea mid klavikula kiri. Bunyi jantung I/II normal, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen :
Supel, Tympani, Tidak ada nyeri tekan, massa (-), hati tidak teraba, limpa tidak
teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal
 Alat Genitalia : tidak diperiksa
 Anus : tidak diperiksa
 Ekstremitas :
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-), clubbing finger (-/-), atrofi otot (-/-), turgor
baik.

PEMBAHASAN

DIAGNOSIS HOLISTIK

ASPEK PERSONAL
 Alasan Kedatangan pasien (menurut pasien dan ibu pasien) :
Batuk berdahak, pilek, sesak, nafas terasa berat, badan lemas sejak 1 hari yang lalu.
 Persepsi pasien (menurut ibu pasien) :
Batuk berdahaknya karena, kelelahan dan jajan chiki, minuman teh kemasan dan es
krim.
 Harapan (menurut pasien dan ibu pasien) :
Pasien ingin sesak tidak muncul saat batuk. Ibu pasien ingin batuknya pasien segera
berhenti.
 Kekhawatiran (menurut ibu pasien) :
Ibu pasien khawatir jika pasien batuk terus menerus, pasien akan menjadi sesak lalu
tidak bisa bernafas.
ASPEK KLINIS

DIAGNOSIS KERJA : Asma Episodik Jarang Eksaserbasi Akut

DIAGNOSIS BANDING :
 Bronkitis
 Bronkopneumonia
 Tuberkulosis Paru

FAKTOR RESIKO INTERNAL

 Kegiatan pasien yang langsung bermain hingga sore dan kurang istirahat
sehingga menyebabkan kelelahan.
 Pasien sering jajan chiki, minuman teh kemasan dan es krim.
 Kebiasaan pasien saat malam hari yaitu menghadapkan kipas angin langsung
menghadap ke badan dan wajahnya.
 Pasien menghiraukan permintaan orang tuanya untuk tidak jajan
sembarangan dan menghadapkan kipas secara langsung.

FAKTOR RESIKO EXTERNAL

 Riwayat asma pada keluarga (ayah dan kakek pasien).
 Kondisi cuaca musim dingin dan hujan.
 Tinggal di rumah kontrakan dengan hawa rumah yang lembab dan panas,
sehingga pasien sering menghadapkan kipas angin secara langsung.

DERAJAT FUNGSIONAL :

TATALAKSANA

1. Health Promotion

 Edukasi ke pasien :
- Mengenai penyakit asma pasien, bahwa asma adalah penyakit bawaan dan bisa
kambuh kapan saja jika ada faktor pencetusnya.
 - Mengenai apa saja faktor-faktor pencetus kambuhnya penyakit asma pasien yaitu
:
o Menghindari jajanan chiki, minuman teh kemasan, es krim dan tidak
boleh sampai kelelahan.
o Tidak menghadapkan kipas angin secara langsung ke badannya.
- Perbanyak istirahat setelah pulang sekolah agar tidak kelelahan.
- Segera katakan ke orang tua jika keluhan yang dirasa semakin memberat
 Edukasi ke orang tua pasien :
- Mengenai penyakit asma pasien, bahwa asma adalah penyakit bawaan dan bisa
kambuh kapan saja jika ada faktor pencetusnya.
- Selalu mengingatkan pasien apa saja faktor-faktor pencetus kambuhnya penyakit
asma pasien yaitu :
o Menghindari jajanan chiki, minuman teh kemasan dan es krim.
o Tidak menghadapkan kipas angin secara langsung ke badannya.
o Memperbanyak istirahat setelah pulang sekolah agar tidak kelelahan.
- Membersihkan kipas angin secara rutin setiap seminggu sekali.
- Membuka pintu dan jendela rumah setiap pagi dan sore agar hawa didalam
rumah tidak lembab dan panas.
- Mengganti ventilasi yang tertutup dengan kertas, diganti dengan kawat kassa
agar udara tetap bisa masuk.
- Memperhatikan jika gejala asma pasien kambuh, segera memberi pasien obat
batuk dan atau obat sesak jika keluhan muncul. Jika keluhan belum membaik,
segera bawa pasien ke puskesmas atau fasilitas kesehatan terdekat.

2. Specific Protection
 Menghindari pencetus :
- Jajanan chiki, minuman teh kemasan dan es krim.
- Kegiatan yang membuat pasien kelelahan.
- Mengarahkan kipas angin tidak langsung menghadap ke badan, tetapi dibuat
memutar. Membersihkan kipas angin secara rutin setiap seminggu sekali agar
tidak berdebu.
 - Saat memasuki musim dingin dan hujan, jika keluar rumah sebaiknya
menggunakan baju hangat dan jaket agar terhindar dari cuaca dingin.
 Berusaha untuk selalu berjemur atau terkena sinar matahari saat pagi hari, agar
keluhan pilek berkurang.
 Menggunakan masker saat batuk belum membaik.
 Membuka pintu dan jendela rumah setiap pagi dan sore agar hawa didalam rumah
tidak lembab dan panas.

3. Early Detection & Prompt Treatment

 Saat asma kambuh, dengan ditemukannya RR meningkat, retraksi (+), wheezing (+/+)
segera dilakukan tindakan Nebulisasi dengan ventolin 1 respule
 Diberikan obat pulang sebagai pengontrol dan pelega saat kambuh yaitu :
- Bronkodilator oral : Salbutamol 2mg (3x1/2 tablet) jika sesak
- Mukolitik oral : Ambroksol syr 15 mg/ml (3x2cth) jika batuk
- Antihistamin oral : Chlorpheniraminmaleat (3x1/2 tablet) jika pilek.
 Kontrol asma ke puskesmas secara rutin. Tidak hanya saat serangan saja, tetapi
minimal 3 bulan sekali.
 Jika asma kambuh 1-2x setiap minggunya, maka kontrol asma ke puskesmas setiap
minggu untuk dilakukan tindakan nebulisasi/uap minimal 3x/hari atau 1x/serangan.
 Jika keluhan asma sering kambuh dan belum membaik dengan tindakan
nebulisasi/uap, disarankan untuk berobat ke puskesmas agar dapat dirujuk ke
spesialis paru untuk dilakukan pemeriksaan faal paru dengan spirometri.
 Jika keluhan asma disertai demam dan penurunan BB dalam 2 minggu terakhir,
segera berobat ke puskesmas dan disarankan untuk pemeriksaan sputum BTA baik
terhadap pasien dan keluarganya.

4. Disability Limitation

(-)

5. Rehabilitation

(-)
FOLLOW-UP & INDIKATOR KEBERHASILAN
 Keberhasilan tatalaksana penyakit :
Keluhan batuk, pilek, sesak, nafas terasa berat dan bunyi ngik-ngik berkurang setelah
tindakan nebulisasi dan terkontrol dengan penggunaan obat-obat lainnya.
 Pola makan :
Dapat menghindari jajanan yang menjadi faktor pencetus.
 Aktivitas fisik :
Dapat mengontrol kegiatan bermain atau aktivitas fisik yang berlebih agar.
 Kebiasaan :
Mengarahkan kipas angin tidak lagi menghadap secara langsung ke badan.