LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

I. IDENTITAS PASIEN
II. DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Tidak Ada Anus 20 November 2017
2. BAB dari Kemaluan 20 November 2017

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu pasien di IGD RSDK pada tanggal 20 November pukul 20.00
Keluhan Utama : BAB dari kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang :
±1 minggu SMRS Dr. Kariadi lahir bayi perempuan dari ibu G2P2A0, 29 th, lahir
langsung menangis, biru (-), kuning (-), BBL 3000 gram, lahir spontan di bidan, ditolong bidan.
Usia kehamilan 38 minggu 6 hari. Sewaktu hamil rutin ANC tiap bulan ke puskesmas atau bidan.
Minum jamu (-), alkohol (-), rokok (-), demam waktu hamil (-), trauma (-).
Setelah lahir dan dilakukan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan lubang anus pada bayi,
BAB (+) dari lubang kemaluan seperti petis, muntah (-), BAK jernih, lancar, kemudian dirujuk
ke RS Demak. Karena keterbatasan fasilitas, lalu dirujuk ke RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit jantung bawaan (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma pada daerah genitalia disangkal
- Riwayat infeksi pada daerah genitalia disangkal
- Riwayat kesulitan berkemih disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat gangguan hormon (-)
- Riwayat kelainan genitalia (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah seorang wiraswata, saat ini menanggung istri dan 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan dengan JKN non PBI.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
Riwayat Perinatal :
 Pre Natal :
Anak lahir dari ibu G2P2A0, hamil aterm. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT 1x. Selama
hamil ibu tidak pernah menderita sakit, demam (-), hipertensi (-), DM (-), trauma saat
hamil (-), tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu, tidak pernah
meminum obat-obatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah
yang diberikan bidan.
Ayah pasien merokok (+)
 Natal :
Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 38 minggu 6 Hari, spontan, lahir di puskesmas
ditolong bidan, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL 3000 gram
dan PBL 47 cm.
 Post Natal :
Anak dikatakan sehat, namun tidak ditemukan anus. Disarankan untuk periksa ke RS
demak

Riwayat Makan Dan Minum :

0-6 bulan : ASI eksklusif

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan : 3000 gram
Panjang badan : 47 cm
Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua :
Tidak pernah menggunakan KB sebelumnya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 November 2017 di IGD RSDK pukul 20.00
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :

 RR= 42 x/mnt (reguler, retraksi -, kedalaman cukup)

 HR= 155 x/mnt (reguler, isi dan tegangan cukup)
 GPCS E4M6V5 = 15
 T= 36,5°C (A)
 BB =3000 gram

UUB : Datar
Wajah : Mongoloid face (-), hipertelorisme (-)
Mata : Cowong (-), Konj. Palpebra tidak anemis, sclera tidak ikterik. Pupil
isokor diameter 3mm/3mm, RC (+)/(+)
Telinga : Low set ear (-)
Hidung : Saddle nose (-)
Mulut : Bibir, mukosa kering (-), Sumbing (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trachea ditengah
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : sulit dinillai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, hepar lien tak teraba
Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia : Perempuan, vagina +, OUE +, fistel (+) keluar feses
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap.refill <2”/<2” <2”/<2”
Motorik +/+ +/+
Polidactili -/- -/-
Syndactili -/- -/-
Simean crease -/-
Vertebra : deformitas (-), massa (-)
Anoperianal :

Inspeksi: anal dimple (+), bucket handle (-), flat bottom (-), anus (-)

V. DIAGNOSIS
Malformasi Anorectal dengan fistula

VI. INITIAL PLAN

Ip.Dx : S: -
O: invertogram
Ip.Rx : pro sigmoidostomi
Ip.Mx : keadaan umum, tanda vital, pertumbuhan dan perkembangan
Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan sebelum dilakukan operasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan daerah
genitalia agar tidak terjadi infeksi
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa akan dilakukan operasi bertahap untuk memperbaiki
kelainan pasien