SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

(E-SERTIFIKASI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Bersedia menjadi penanggung jawab atau menunjuk orang yang dikuasakan untuk menjadi
penanggung jawab pada aplikasi e-sertifikasi kepada :
Nama :
Alamat :
Telp penanggung jawab:
No. SIKA :
Jabatan :
E-mail :

Data di atas kami nyatakan dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Direktur
 CV. NADIS HERBAL
Alamat: Banjar Sigaran, Gang Kenanga I, Desa Mekar Bhuana,
Kecamatan Abiansemal, Kabupaten Badung – Bali
E-mail : infonadisherbal@gmail.com / baliherbalwalks@gmail.com
Phone :+62 85 737 9424 36 / +62 85 738 6949 49

KEPADA : YTH . PT SARASWATI INDO GENETECH

GRAHA SIG

JALAN RASAMALA NO. 20

TAMAN YASMIN

BOGOR 16006

TELP : (0251) 753 2348

DARI : CV. NADIS HERBAL (SARI)

BANJAR SIGARAN, GANG KENANGA I, DESA MEKARBHUANA

KECAMATAN ABIANSEMAL

BADUNG – BALI

(085 333 409 260)