INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : KARANGANYAR
KABUPATEN/ KOTA : TASIKMALAYA
TAHUN PENILAIAN : 2011

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Tambir Karanganyar, Kec. Kawalu, Kota Tasikmalaya
 2014

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN

TAHUN 2014
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESE
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KOTA : TASIKMALAYA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN SASARAN

1 2 3
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB 2011 2012 2013
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 28,481 35,875 36,528
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 84 96

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 2 4 14

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 5,980 5,962 6,199

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 268 268 384
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 30 32 32
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase 35 35 35
(%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah - 862
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 5,985 5,982
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 5,413 25,569
3 Cakupan Pengawasan Jamban 5,985 25,569
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,985 25,569
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 130 194
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 146 108
7 Cakupan Pengawasan Industri 106 106
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 715 715
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 728 621 621
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 693 593 593
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 728 124 124
4 Cakupan Pelayanan Nifas 696 593 593
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 664 565 565
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 664 565 565
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 664 85 85
8 Cakupan Kunjungan Bayi 664 565 565
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,783 1,943 1,943
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 4,135 4,618
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,948
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,296
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 230
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1,944
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 593 520 593
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil ( Fe 3 ) 825 621
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 6
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2
9 Cakupan ASI Eksklusif 659
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 663
2 Cakupan DPTHB 1 663

4
 No. JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN SASARAN

1 2 3
3 Cakupan DPTHB 3 663
4 Cakupan Polio 4 663
5 Cakupan Campak 663
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 532
7 Cakupan BIAS TT 6,088 1,074
8 Cakupan BIAS Campak 543
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 729
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 3 525
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 3
13 Cakupan Pengendalian KLB -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita 2,426
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 269 27
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 23 17
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 15
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 24,259
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 24,259 25,569
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 24,559 1,984 1,615
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk -
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.

5
UPAYA KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN KINERJA
SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
4 5 6 7.0
2014

30,042 1,179 4.14 50.00 8.28

96 96 100.00 100.00 100.00

1 1 50.00 100.00 50.00

6,351 3,592 44.20 65.00 68.00

384 384 143.28 100.00 143.28

32 16 50.00 65.00 76.92

10 6 31.43 60.00 52.38

591 328 83.53 50.00 167.06

63.32 83.24

4,216 1,535 75.00 -

5,095 1,536 80.00 -
3,821 1,459 - 75.00 -
3,272 1,484 - 75.00 -
49 58 - 75.00 -
35 36 - 75.00 -
49 41 - 75.00 -
6,483 661 - 75.00 -
- -

589 551 75.69 90.00 84.10

562 521 75.18 86.00 87.42
118 130 17.86 76.00 23.50
589 521 74.86 86.00 87.04

565 523 78.77 90.00 87.52

565 506 76.20 89.00 85.62
565 74 11.14 80.00 13.93
565 540 81.33 90.00 90.36
565 1,798 64.61 90.00 71.79
#DIV/0!
4,977 2,803 67.79 82.50 82.17
62.34 #DIV/0!

7,877 4,420 63.62 90.00 70.68

2,502 2,171 94.56 80.00 118.19 2,188
517 517 224.78 100.00 224.78
3,979 3,979 204.68 80.00 255.85
589 520 87.69 100.00 87.69
589 551 66.79 90.00 74.21
148 8 133.33 100.00 133.33
2 2 100.00 100.00 100.00
536 299 45.37 70.00 64.82
113.42

-
-

6
 CAKUPAN KINERJA
SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
4 5 6 7.0
-
-
- 6088

-
- 1152
-
589 352 48.29
-
52 52 -
12 12 400.00
-

227 143 5.89

- 80.00
- 85.00
18 18 120.00
1,122 1,005 4.14 587
34.02

36,528 26,119 - 100.00 -

1,984 1,147 71.02 60.00 118.37
- #DIV/0!
- #DIV/0!
17.76 #DIV/0!
48.48 #DIV/0!

7
0

8
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KOTA : TASIKMALAYA
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB 2014
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 30,042 1,179 3.92 5.00 78.49
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 1 1 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 6,351 3,592 56.56 65.00 87.01
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 384 384 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 32 16 50.00 65.00 76.92
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif 10 6 60.00 60.00 100.00
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,179 341 28.92 50.00 57.85
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 65.75 94.18
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 4,216 1,535 36.41 75.00 48.55
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 5,095 1,536 30.15 80.00 37.68
3 Cakupan Pengawasan Jamban 3,821 1,459 38.18 75.00 50.91
4 Cakupan pengawasan SPAL 3,272 1,484 45.35 75.00 60.47
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 49 58 118.37 75.00 157.82
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 35 36 102.86 75.00 137.14
7 Cakupan Pengawasan Industri 49 41 83.67 75.00 111.56
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 6,483 661 10.20 25.00 40.78
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 25.85 80.62
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 589 551 93.55 90.00 103.94
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 562 521 92.70 86.00 107.80
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 117 130 111.11 76.00 146.20
4 Cakupan Pelayanan Nifas 562 521 92.70 86.00 107.80
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 535 523 97.76 88.00 111.09
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 535 506 94.58 86.00 109.98
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80 74 92.50 80.00 115.63
8 Cakupan Kunjungan Bayi 535 540 100.93 90.00 112.15
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,256 1,798 79.70 90.00 88.55
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 4,977 2,803 56.32 82.50 68.27

9
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0

CAKUPAN VARIABEL 1.C. 105.02 121.37

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7,877 4,420 56.11 60.00 93.52
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,502 2,171 86.77 80.00 108.46
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 517 517 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,979 3,979 100.00 78.00 128.21
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 589 520 88.29 100.00 88.29
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil ( Fe 3 ) 589 551 93.55 90.00 103.94
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 8 8 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 536 299 55.78 69.00 80.85
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 76.21 67.34
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 500 489 97.80 98.00 99.80
2 Cakupan DPTHB 1 500 435 87.00 98.00 88.78
3 Cakupan DPTHB 3 500 435 87.00 93.00 93.55
4 Cakupan Polio 4 500 378 75.60 90.00 84.00
5 Cakupan Campak 500 477 95.40 90.00 106.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 549 529 96.36 95.00 101.43
7 Cakupan BIAS TT 1,106 1,067 96.47 95.00 101.55
8 Cakupan BIAS Campak 551 536 97.28 95.00 102.40
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 589 352 59.76 90.00 66.40
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 500 100 20.00 80.00 25.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 100.00 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 12 12 100.00 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 227 143 63.00 94.00 67.02
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 36 36 100.00 80.00 125.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 36 36 100.00 85.00 117.65
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 18 18 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,122 1,005 89.57 100.00 89.57
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 46.35 48.32
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 36,528 26,119 71.50 100.00 71.50
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,984 1,147 57.81 100.00 57.81
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk

10
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 32.33 41.96
CAKUPAN VARIABEL 1. 58.57 68.14

11
 HASIL UPAYA KESEHATAN WAJIB DAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : KARANGANYAR
KOTA : TASIKMALAYA TAHUN 2014
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 13 13 100.00 100.00 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 2 1 50.00 100.00 50.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 50.00 50.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 37 37 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 37 4 10.81 100.00 10.81
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 37 7 18.92 100.00 18.92
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 43.24 43.24
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 11,863 7,747 65.30 100.00 65.30
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 82.65 82.65
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 1,984 676 34.07 60.00 56.79
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 14 10 71.43 100.00 71.43
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 181 181 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 3,383 2,386 70.53 100.00 70.53
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 181 124 68.51 80.00 85.64
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 3,383 2,386 70.53 75.00 94.04
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 73.58 82.63
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 24 24 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 150 126 84.00 100.00 84.00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 92.00 92.00
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 575 27 4.70 80.00 5.87
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 27 27 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 20 8 40.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 8 4 50.00 100.00 50.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes - 100.00
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 547 - - 80.00 -
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 547 - 100.00 -
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 27.81 22.27
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 5,217 4,192 80.35 70.00 114.79
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 5,217 2,296 44.01 70.00 62.87
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 62.18 88.83
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga -
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 59.05 62.40
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 8.29

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item Item Item

О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 4
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,

rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 7.23
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

Instrumen Penilaian Manajemen 16

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 10
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

Instrumen Penilaian Manajemen 17

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 6
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

Instrumen Penilaian Manajemen 18

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.90

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas

Instrumen Penilaian Manajemen 19

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 6
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 0
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 5
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 6.80
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 2
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 4
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.

Instrumen Penilaian Manajemen 20

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Membuat rencana berdasarkan no.12.

О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 40.22
NILAI RATA - RATA 8.04

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 21

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 4
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 2
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 6
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 0
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 8
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 10
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% -
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 22

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 7

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set
9

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 23

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 6

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Tersedia pemeriksaan kesehatan 10

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -

TOTAL NILAI 299
NILAI RATA - RATA 49.81

Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
edang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 24

UPAYA PROMOSI KESEHATAN promkes
Cakupan Target
Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/ 3.92 5
Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam 100.00 100
Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00 100
Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan 56.56 100
Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluha 100.00 65
Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase 50.00 100
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 60.00 65
Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui K 28.92 60
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN kesling
Cakupan Target
Pengawasan Rumah Sehat 36.41 75
Pengawasan Sarana Air Bersih 30.15 80
Pengawasan Jamban 38.18 75
pengawasan SPAL 45.35 75
Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 118.37 75
Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan ( 102.86 75
Pengawasan Industri 83.67 75
Kegiatan Klinik Sanitasi 10.20 75
UPAYA KIA & KB
Cakupan Target
Kunjungan Ibu Hamil K4 75.69 90
Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehat 75.18 86
Komplikasi Kebidanan yang ditangani 17.86 76
Pelayanan Nifas 74.86 86
Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 92.57 90
Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 89.56 89
Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 13.10 80
Kunjungan Bayi 95.58 90
Pelayanan Anak Balita 318.23 90
Peserta KB Aktif 56.32 82.50
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Cakupan Target
Keluarga Sadar Gizi 56.11 90
Balita Ditimbang (D/S) 86.77 80
Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bul 100.00 100
Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita ( 100.00 80
Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 88.29 100
Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil ( 93.55 90
Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00 100
balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00 100
ASI Eksklusif 55.78 70
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
Cakupan Target
BCG 97.80 98
DPTHB 1 87.00 98
DPTHB 3 87.00 93
Polio 4 75.60 90
Campak 95.40 90
BIAS DT 96.36 95
BIAS TT 96.47 95
BIAS Campak 97.28 95
Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 59.76 90
Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization 20.00 80
Sistem Kewaspadaan Dini 100.00 100
Surveilans Terpadu Penyakit 100.00 100
Pengendalian KLB 100.00 100
Penderita Peneumonia Balita 63.00 94
Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 100.00 80
Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 100.00 85
Penderita DBD yang ditangani 100.00 100
Penemuan Penderita Diare 89.57 100
UPAYA PENGOBATAN
Cakupan Target
Kunjungan Rawat Jalan 71.50 100
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 57.81 60
jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium P 0.00
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang diruj 0.00
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Target
Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanaka 100.00 100
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
Cakupan Target
Pembinaan Kelompok Olahraga 50.00 100
UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
Cakupan Target
Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00 100
Keluarga Rawan Selesai Dibina 10.81 100
Keluarga Mandiri III 18.92 100
UPAYA KESEHATAN KERJA
Cakupan Target
Pembinaan Pos UKK 100.00 100
Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 65.30 100
UPAYA KES. GIGI & MULUT
Cakupan Target
Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 34.07 60
Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 100.00 100
Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ 71.43 100
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 100.00 100
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Sisw 70.53 100
Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Per 68.51 80
Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Pe 70.53 75
UPAYA KESEHATAN JIWA
Cakupan Target
Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 100.00 100
Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kes 84.00 100
UPAYA KESEHATAN INDRA
Cakupan Target
Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada an 4.70 80
Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00 100
skrining katarak 40.00 100
Penanganan Penyakit Katarak 50.00 100
rujukan gangguan penglihatan pada kasus Dia 0.00 100
Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gang 0.00 80
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 0.00 100
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
Cakupan Target
Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 80.35 70
Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia la 44.01 70
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Target
Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kes 0.00 0
Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 0.00 0
Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 0.00 0
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 100 Penyuluhan kelompok oleh petugas di da

50

Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase RW Siaga Aktif Institusi

0 Kesehatan ber-PHBS

Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tata
Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Pengawasan Rumah Sehat

Kegiatan Klinik Sanitasi 200 Pengawasan Sarana Air Bersih

100

Pengawasan Industri 0 Pengawasan Jamban

Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) pengawasan SPAL

Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
 UPAYA KIA & KB

Kunjungan Ibu Hamil K4

Peserta KB Aktif Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehata
400

Pelayanan Anak Balita 200 Komplikasi Kebidanan yang ditangani

0
Kunjungan Bayi Pelayanan Nifas

Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Kunjungan Neonatus 1 (KN1)

Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Keluarga Sadar Gizi

ASI Eksklusif Balita Ditimbang (D/S)
100

50
balita gizi buruk mendapat perawatan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6
0

Distribusi MP- ASI Baduta Gakin Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Ba

Distribusi TabletDistribusi
Fe 90 tablet
Kapsul
padaVitamin
ibu hamil
A bagi
( FeIbu
3 ) Nifas
 UPAYA PENCEGAHAN & P2M

BCG
Penemuan Penderita
DPTHB
Diare1
Penderita DBD yang ditangani DPTHB 3
100
Kesembuhan Pasien TB BTA Positif Polio 4
50
Penemuan Pasien baru TB BTA Positif Campak
0
Penderita Peneumonia Balita BIAS DT

Pengendalian KLB BIAS TT

Surveilans Terpadu Penyakit BIAS Campak
Sistem
Pelayanan
Kewaspadaan
Imunisasi
Dini Ibu Hamil TT2+
Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
 UPAYA PENGOBATAN

Kunjungan Rawat Jalan

ompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100

50
Cakupa Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk Kunjungan
0 Rawat Jala
BS
n
Target

Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga

s di Masyarakat jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesm
 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kes

Air Bersih
100

50
Cakupa
n
0
Target
 UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

Pembinaan Kelompok Olahraga

100

n oleh Tenaga Kesehatan 50

danan yang ditangani

Cakupa
n
0
Target

(KN1)
 UPAYA PERAWATAN KES. MASY.

Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)

)
100

50
Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) Cakupa
n 0
Target

Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) Keluarga Mandiri III Keluarga Rawa
 UPAYA KESEHATAN KERJA

Pembinaan Pos UKK

100

50

Cakupa 0
n
Target

Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubunga

GOBATAN UPAYA KES.

awat Jalan Pembinaan Kesehata

100
Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
50

Kunjungan
0 Rawat Jalan Gigi Cakupa
n
Target
Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

n Laboratorium Puskesmas
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
TAN SEKOLAH UPAYA KESE

nakan penjaringan Kesehatan Skrining Kelainan/ ganggua

0 Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

Target
Cakupa
n
Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI

rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS

AN OLAH RAGA UPAYA KESEHA

Olahraga
Pelayanan Kesehata

Cakupa 0
n
Target

Pembinaan Usia Lanjut pada

 Pembinaan Usia Lanjut pada

AN KES. MASY. UPAYA KESEHAT

arga Rawan) Pembinaan Upaya Kesehata

Cakupa
n
Target

Keluarga Rawan Selesai Dibina Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
ATAN KERJA UPAYA KES

Deteksi Dini Ganggu

s UKK

Cakupa
n
Target

anyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

Penanganan Pasien Terdeteks
 UPAYA KES. GIGI & MULUT

Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 Pembinaan Kesehatan Gigi di TK

50
Cakupa
n
0 Target
butuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

meriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
 UPAYA KESEHATAN INDRA

Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah

guan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100 Penanganan kasus kelaianan refraksi

50
Cakupa
n
0 Target
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI skrining katarak

n penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Penanganan Penyakit Katarak

 UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut

100

50

0 Cakupa
n
Target

Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut

 Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut

UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)

1
Target
0 Cakupa
n

elompok Taman Obat Keluarga (TOGA) Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin

 UPAYA KESEHATAN JIWA

Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa

100

80

60
Cakupa
n
Target

Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa


I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
58.57 70 4099.90
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
59.05 30 1771.57
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 58.71 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.04 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 49.81 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.04 88.89 8.04 5.50 8.40 81 90 0.88 88.9
MUTU PELAYANAN 49.81 49.81 49.81 8.50 10.00 90 100 27.54 365

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 58.71 0.4138
MANAJEMEN 88.89 4.1379
MUTU PELAYANAN 49.81 84.138

HASIL AKHIR : 65.80 Kelompok III (kurang)

 No.
Sub Variabel JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA Cakupan Komunikasi
1 PROMOSI KESEHATAN Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 30,042 1,179 3.92 5.00 78.49
UPAYA Cakupan Penyuluhan
2 PROMOSI KESEHATAN kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 100.00 100.00
UPAYA
3 PROMOSI
Cakupan Institusi
KESEHATANKesehatan ber-PHBS 1 1 100.00 100.00 100.00
UPAYA
4 PROMOSI
Cakupan Pengkajian
KESEHATAN dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 6,351 3,592 56.56 100.00 56.56
UPAYA
5 PROMOSI KESEHATAN Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Cakupan Pemberdayaan 384 384 100.00 65.00 153.85
UPAYA Masyarakat
6 PROMOSI KESEHATAN 32 16 50.00 100.00 50.00
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
UPAYA Mandiri
7 PROMOSI
Cakupan Pembinaan
KESEHATAN Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 10 6 60.00 65.00 92.31
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA
8 PROMOSI
Cakupan Pemberdayaan
KESEHATAN Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,179 341 28.92 60.00 48.20

UPAYA
1 KESEHATAN
Cakupan Pengawasan
LINGKUNGAN Rumah Sehat 4,216 1,535 36.41 75.00 48.55
UPAYA
2 KESEHATAN
Cakupan Pengawasan
LINGKUNGAN Sarana Air Bersih 5,095 1,536 30.15 80.00 37.68
UPAYA
3 KESEHATAN
Cakupan Pengawasan
LINGKUNGAN Jamban 3,821 1,459 38.18 75.00 50.91
UPAYA
4 KESEHATAN
Cakupan pengawasan
LINGKUNGANSPAL 3,272 1,484 45.35 75.00 60.47
UPAYA
5 KESEHATAN
Cakupan Pengawasan
LINGKUNGANTempat-Tempat Umum (TTU) 49 58 118.37 75.00 157.82
UPAYA
6 KESEHATAN
Cakupan Pengawasan
LINGKUNGANTempat Pengolahan Makanan (TPM) 35 36 102.86 75.00 137.14
UPAYA
7 KESEHATAN
Cakupan Pengawasan
LINGKUNGAN Industri 49 41 83.67 75.00 111.56
UPAYA
8 KESEHATAN
Cakupan Kegiatan
LINGKUNGAN
Klinik Sanitasi 6,483 661 10.20 75.00 13.59

UPAYA
1 KIA
Cakupan
& KB Kunjungan Ibu Hamil K4 728 551 75.69 90.00 84.10
UPAYA
2 KIA
Cakupan
& KB Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 693 521 75.18 86.00 87.42
UPAYA
3 KIA
Cakupan
& KB Komplikasi Kebidanan yang ditangani 728 130 17.86 76.00 23.50
UPAYA
4 KIA
Cakupan
& KB Pelayanan Nifas 696 521 74.86 86.00 87.04
UPAYA
5 KIA
Cakupan
& KB Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 565 523 92.57 90.00 102.85
UPAYA
6 KIA
Cakupan
& KB Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 565 506 89.56 89.00 100.63
UPAYA
7 KIA
Cakupan
& KB Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 565 74 13.10 80.00 16.37
UPAYA
8 KIA
Cakupan
& KB Kunjungan Bayi 565 540 95.58 90.00 106.19
UPAYA
9 KIA
Cakupan
& KB Pelayanan Anak Balita 565 1,798 318.23 90.00 353.59
UPAYA
10 KIA
Cakupan
& KB Peserta KB Aktif 4,977 2,803 56.32 82.50 68.27

UPAYA
1 PERBAIKAN
Cakupan Keluarga
GIZI MASYARAKAT
Sadar Gizi 7,877 4,420 56.11 90.00 62.35
UPAYA
2 PERBAIKAN
Cakupan Balita
GIZIDitimbang
MASYARAKAT
(D/S) 2,502 2,171 86.77 80.00 108.46
UPAYA
3 PERBAIKAN
Cakupan Distribusi
GIZI MASYARAKAT
Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 517 517 100.00 100.00 100.00
UPAYA
4 PERBAIKAN
Cakupan Distribusi
GIZI MASYARAKAT
Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,979 3,979 100.00 80.00 125.00
UPAYA
5 PERBAIKAN
Cakupan Distribusi
GIZI MASYARAKAT
Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 589 520 88.29 100.00 88.29
UPAYA
6 PERBAIKAN
Cakupan Distribusi
GIZI MASYARAKAT
Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 589 551 93.55 90.00 103.94
UPAYA
7 PERBAIKAN
Cakupan Distribusi
GIZI MASYARAKAT
MP- ASI Baduta Gakin 8 8 100.00 100.00 100.00
UPAYA
8 PERBAIKAN
Cakupan balita
GIZIgizi
MASYARAKAT
buruk mendapat perawatan 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA
9 PERBAIKAN
Cakupan ASIGIZI
Eksklusif
MASYARAKAT 536 299 55.78 70.00 79.69

UPAYA
1 PENCEGAHAN
Cakupan BCG & P2M 500 489 97.80 98.00 99.80
UPAYA
2 PENCEGAHAN
Cakupan DPTHB & P2M
1 500 435 87.00 98.00 88.78
UPAYA
3 PENCEGAHAN
Cakupan DPTHB & P2M
3 500 435 87.00 93.00 93.55
UPAYA
4 PENCEGAHAN
Cakupan Polio 4& P2M 500 378 75.60 90.00 84.00
UPAYA
5 PENCEGAHAN
Cakupan Campak & P2M 500 477 95.40 90.00 106.00
UPAYA
6 PENCEGAHAN
Cakupan BIAS & DTP2M 549 529 96.36 95.00 101.43
UPAYA
7 PENCEGAHAN
Cakupan BIAS TT& P2M 1,106 1,067 96.47 95.00 101.55
UPAYA
8 PENCEGAHAN
Cakupan BIAS & Campak
P2M 551 536 97.28 95.00 102.40
UPAYA
9 PENCEGAHAN
Cakupan Pelayanan
& P2MImunisasi Ibu Hamil TT2+ 589 352 59.76 90.00 66.40
UPAYA
10 PENCEGAHAN
Cakupan Desa/&Kelurahan
P2M Universal Child Immunization (UCI) 500 100 20.00 80.00 25.00
UPAYA
11 PENCEGAHAN
Cakupan Sistem& Kewaspadaan
P2M Dini 52 52 100.00 100.00 100.00
UPAYA
12 PENCEGAHAN
Cakupan Surveilans
& P2MTerpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA
13 PENCEGAHAN
Cakupan Pengendalian
& P2M KLB 12 12 100.00 100.00 100.00
UPAYA
14 PENCEGAHAN
Cakupan Penderita
& P2M
Peneumonia Balita 227 143 63.00 94.00 67.02
UPAYA
15 PENCEGAHAN
Cakupan Penemuan
& P2MPasien baru TB BTA Positif 36 36 100.00 80.00 125.00
UPAYA
16 PENCEGAHAN
Cakupan Kesembuhan
& P2M Pasien TB BTA Positif 36 36 100.00 85.00 117.65
UPAYA
17 PENCEGAHAN
Cakupan Penderita
& P2M
DBD yang ditangani 18 18 100.00 100.00 100.00
UPAYA
18 PENCEGAHAN
Cakupan Penemuan
& P2MPenderita Diare 1,122 1,005 89.57 100.00 89.57

UPAYA
1 PENGOBATAN
Kunjungan Rawat Jalan 36,528 26,119 71.50 100.00 71.50
UPAYA
2 PENGOBATAN
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,984 1,147 57.81 60.00 96.35
UPAYA
3 PENGOBATAN
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas -
UPAYA
4 PENGOBATAN
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk -

UPAYA
1 KESEHATAN
Cakupan Sekolah
SEKOLAH
(SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan 13 13 100.00 100.00 100.00

1 KESEHATAN
UPAYA Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
OLAH RAGA 2 1 50.00 100.00 50.00

UPAYA
1 PERAWATAN
Cakupan Keluarga
KES. MASY.
Dibina (Keluarga Rawan) 37 37 100.00 100.00 100.00
UPAYA
2 PERAWATAN
Cakupan Keluarga
KES. MASY.
Rawan Selesai Dibina 37 4 10.81 100.00 10.81
UPAYA
3 KESEHATAN
Cakupan Keluarga
KERJAMandiri III 37 7 18.92 100.00 18.92

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00

UPAYA KESEHATAN KERJA Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
Cakupan Penanganan 11,863 7,747 65.30 65.30
2 100.00
Kerja (AHK)
 No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
1 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Pembinaan
& MULUT Kesehatan Gigi di Masyaakat 1,984 676 34.07 60.00 56.79
2 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Pembinaan
& MULUT Kesehatan Gigi di TK 3 3 100.00 100.00 100.00
3 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Pembinaan
& MULUT Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 14 10 71.43 100.00 71.43
4 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Pemeriksaan
& MULUT Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 181 181 100.00 100.00 100.00
5 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Pemeriksaan
& MULUT Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 3,383 2,386 70.53 100.00 70.53
6 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Penanganan
& MULUT Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 181 124 68.51 80.00 85.64
7 KES.
UPAYA Cakupan
GIGI Penanganan
& MULUT Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 3,383 2,386 70.53 75.00 94.04

UPAYA
1 KESEHATAN
Cakupan Deteksi
JIWADini Gangguan Kesehatan Jiwa 24 24 100.00 100.00 100.00
UPAYA
2 KESEHATAN
Cakupan Penanganan
JIWA Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 150 126 84.00 100.00 84.00

UPAYA
1 KESEHATAN
Cakupan Skrining
INDRA Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 575 27 4.70 80.00 5.87
UPAYA
2 KESEHATAN
Cakupan Penanganan
INDRA kasus kelaianan refraksi 27 27 100.00 100.00 100.00
UPAYA
3 KESEHATAN
Cakupan skrining
INDRAkatarak 20 8 40.00 100.00 40.00
UPAYA
4 KESEHATAN
Cakupan Penanganan
INDRA Penyakit Katarak 8 4 50.00 100.00 50.00
UPAYA
5 KESEHATAN
Cakupan rujukan
INDRAgangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - 100.00 -
UPAYA
6 KESEHATAN
Cakupan Kegiatan
INDRAPenjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 547 - - 80.00 -
UPAYA
7 KESEHATAN
Cakupan Kasus
INDRA
Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 547 - 100.00 -

1 KESEHATAN
UPAYA Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
USIA LANJUT 5,217 4,192 80.35 70.00 114.79
2 KESEHATAN
UPAYA Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
USIA LANJUT 5,217 2,296 44.01 70.00 62.87

1 KESEHATAN
UPAYA Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
TRADISIONAL
2 KESEHATAN
UPAYA Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
TRADISIONAL
3 KESEHATAN
UPAYA Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
TRADISIONAL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a

rata < 5,5

b

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
 4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KOTA : TASIKMALAYA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN

1 2 3
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB 2014

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 30,042

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 1

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 6,351

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 384

di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 32
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 10
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 591

CAKUPAN VARIABEL 1.A.

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 6,233

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,792

3 Cakupan Pengawasan Jamban 4,389

4 Cakupan pengawasan SPAL 4,363

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 170

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 45

7 Cakupan Pengawasan Industri 66

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 8,645

CAKUPAN VARIABEL 1.B.

C. UPAYA KIA & KB

KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 589

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 562

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 118

4 Cakupan Pelayanan Nifas 589

KESEHATAN ANAK

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 565

 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 565

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 565

8 Cakupan Kunjungan Bayi 565

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 565

KELUARGA BERENCANA

10 Cakupan Peserta KB Aktif 4,977

CAKUPAN VARIABEL 1.C.

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 7,877

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2,502

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 517

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,979

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 589

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil ( Fe 3 ) 589

7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 148

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 2

9 Cakupan ASI Eksklusif 536

CAKUPAN VARIABEL 1.D.

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 500

2 Cakupan DPTHB 1 500

3 Cakupan DPTHB 3 500

4 Cakupan Polio 4 500

5 Cakupan Campak 500

PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN

6 Cakupan BIAS DT 549

7 Cakupan BIAS TT 1,106

8 Cakupan BIAS Campak 551

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 589

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 500

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52

12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12

13 Cakupan Pengendalian KLB -

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita 227

 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif

16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif

17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 18

18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,122

CAKUPAN VARIABEL 1.E.

F. UPAYA PENGOBATAN

1 Kunjungan Rawat Jalan 36,528

2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 36,528

3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk

CAKUPAN VARIABEL 1.F.

CAKUPAN VARIABEL 1.
PAYA KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN KINERJA
PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
4 5 6 7.0

1,179 100.04 50.00 200.08

96 101.00 100.00 101.00

1 101.00 100.00 101.00

3,592 100.57 65.00 154.72

384 101.00 100.00 101.00

16 100.50 65.00 154.62

6 100.60 60.00 167.67

328 100.55 50.00 201.11

100.66 147.65

856 13.73 75.00 15.75

856 12.60 80.00 15.75

856 19.50 75.00 26.00

856 19.62 75.00 26.16

59 34.71 75.00 46.27

36 80.00 75.00 106.67

15 22.73 75.00 30.30

344 3.98 75.00 5.31

25.86 34.03

551 93.55 90.00 103.94

521 92.70 86.00 107.80

130 110.17 76.00 144.96

521 88.46 86.00 102.85

523 92.57 90.00 102.85

 506 89.56 89.00 100.63

74 13.10 80.00 16.37

540 95.58 90.00 106.19

1,798 318.23 90.00 353.59

2,803 0.56 82.50 0.56

994.47 0.56

4,420 56.11 90.00 62.35

2,171 86.77 80.00 108.46

517 100.00 100.00 100.00

3,979 100.00 80.00 125.00

520 88.29 100.00 88.29

551 93.55 90.00 103.94

8 5.41 100.00 5.41

2 100.00 100.00 100.00

299 55.78 70.00 79.69

685.91 773.13

489 0.98

435 0.87

378 0.76

477 0.95

529 0.96

1,067 0.96

536 0.97

352 0.60

100 0.20 80.00

52 1.00

12 1.00

143 0.63
 16 #DIV/0! 80.00

3 #DIV/0! 85.00

18 1.00

1,005 0.90

#DIV/0!

32,539 0.89 100.00 0.89

1,984 0.05 60.00 0.09

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
0

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
58.57 70 4099.90
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
59.05 30 1771.57
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 58.71 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.04 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 49.81 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 8.04 88.89 8.04
MUTU PELAYANAN 49.81 49.81 49.81

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 56.88
MANAJEMEN 40.22
MUTU PELAYANAN 49.81

HASIL AKHIR : 48.97 Kelompok III (kurang)

 10 100
bawah atas bawah atas skala hasil
5.50 8.40 81 90 0.88 88.9
8.50 10.00 90 100 27.54 365

0.4138
4.1379
84.138