A. Identitas Pasien :
B. Skrining
Skrining Awal : mual, lemas, sesak nafas,oyong/sakit kepala
Skrinng lanjut : suhu tubuh normal, selera makan menurun,
Lambung
C. Assesment Gizi
Kategori Assesment Indikator Potensial Diagnosa Gizi
Gizi
a. Data subjektif 1. Riwayat penyakit : Gastric Infecbed
2. Riwayat gizi : Sering/suka mengonsumsi Teh manis,
suka makan buah, suka mengkonsumsi sambal, suka
mengkonsumsi mie instan
3. Riwayat personal :
Usia : 35 tahun 3 bulan
Suku : jawa
Pekerjaan : Driver
Alamat : Jl.Pelita lingkungan Pulo Brayan
Pekerjaan : Driver
Riwayat Penyakit : Gastric infecbed
c. Riwayat Gizi 1. Hasil Recall Energi : 1755 kcal
2. Hasil Recall Protein : 39,48 g
3. Hasil Recall Lemak : 29,5 g
4. Hasil Recall Karbohidrat:157,95g
D. Diagnosa Gizi
a. Domain Intake :
NI.5.8.2 = kelebihan asupan karbohidrat
Yaitu ditandai dengan konsumsi teh manis yang berlebihan.
NI.5.8.4 = asupan serat tidak adekuat
Yaitu ditandai dengan kurangnya menkonsumsi sayur dan buah.
b. Domain Clinic :
NC.1,4= Perubahan fungsi saluran cerna
NC. 2,2 = Perubahan nilai laboratorium yang berkaitan dengan gizi
Yaitu ditandai dengan suka mengkonsumsi makanan pedas, dan suka mengkonsumsi
mie instan.
c. Domain Behavior :
NB.1.1 = kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi
E. Yaitu ditandai dengan seringnya mengkonsumsi mie instan dan teh manis yang
berlebihan, suka mengkonsumsi buah serta kurang atau jarang mengkonsumsi ikan.
Intervensi Gizi
Intervensi
a. Tujuan Diet Untuk meningkatkan asupan makanan sumber sehingga tidak
terjadi anemia dan memperbaiki pola makan yang salah.
Disetujui Oleh
( ) ( )