PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.investasi.perijinan.sidoarjokab.go.id

IMB
(IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN)
BARU / PERLUASAN

1. Nama Perusahaan : ..................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ..................................................................................

3. Nama Pemilik : ..................................................................................

4. Alamat Pemilik : ..................................................................................

5. Jenis Usaha : ..................................................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Nama Pemohon : .....................................

Alamat : .....................................

Nomor Agenda : .................................. Nama Perusahaan : .....................................

Tanggal : .................................. Alamat : .....................................

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

BARU/PERLUASAN HUNIAN (Perumahan dan Non Perumahan) DAN
USAHA, SOSIAL BUDAYA, KEAGAMAAN NON HUNIAN
I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN
NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN
1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/letter
C/akta jual beli notaris/surat keterangan waris /surat hibah/akta
perjanjian sewa menyewa/ SPH dilampiri Gambar Situasi tanah /Peta
Bidang Tanah dari BPN) dengan dilampiri surat tanah yang dimaksud;
3. Foto copy SK Rencana Tapak ( site plan ), ijin ketetapan lokasi,surat
persetujuan pemanfaatan ruang / izin lokasi (IMB Hunian Perumahan )
dan non perumahan yang dipersyaratkan;
4. Foto copy ijin perubahan status tanah sawah , peil banjir,andalalin, izin
sempadan pengairan ( yang di persyaratkan), izin ketinggian/ cell
planning (bagi menara/ tower);
5. Gambar bestek lengkap:
 Gambar bangunan meliputi :
 Denah bangunan skala 1 : 100
 Tampak bangunan (depan,samping) skala 1 : 100
 Potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100
 Gambar detail kuda-kuda, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
 Gambar situasi / site plan bangunan skala 1: 250, 1:500 atau 1:1000
 Gambar pagar : pagar samping + belakang , pagar depan (harus
transparan )
 Gambar rencana sanitasi dan listrik (bagi yang dipersyaratkan)
 Perhitungan konstruksi ( un6tuk bangunan bertingkat dan kontruksi
baja / portal baja);
6. Foto copy Surat Keputusan dan gambar IMB lama ( IMB perluasan /
renovasi);
7. Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan usaha
(khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah
didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV dan Firma);
8. Foto copy KTP pemohon penanggung jawab yang masih berlaku;
9. Informasi batas-batas persil / tanah ;
10. Semua persyaratan rangkap 4 (empat)
11. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan)

2. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1
2
3
4
5
6
 Sidoarjo, .................................................

Lampiran : Gambar Kepada

Perihal : Permohonan IMB Yth Sdr. Kepala Dinas Penanaman
.......................................................... Modal dan PTSP
.......................................................... Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerja / Jabatan :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bersama ini kami mengajukan surat permohonan Ijin Mendirikan Bangunan, berupa
.......................................................................................................................................
Yang terdiri dari : (Coret yang tidak perlu)
1. Pondasi : Batu Kali / Lajur / Telapak/ Strouss / Tiang Pancang
2. Lantai : Keramik / Ubin / Tegel / Plester
3. Plafon : Asbes / Gips / triplek
4. Dinding : Batu bata / Batako / Kayu
5. Atap : Geteng / Asbes Gelombang / Seng
6. Kuda-kuda : Kayu / Baja
7. Dengan menggunakan
a. Sloof Beton : Ya / Tidak
b. Kolam Baton : Ya / Tidak
c. Kolam Besi : Ya / Tidak
d. Riang Balok : Ya / Tidak
e. Kolsed : Ya / Tidak
f. Septictank : Ya / Tidak
g. Sumur Serapan : Ya / Tidak

Adapun bangunan tersebut diatas tanah millik ..............................................................

Termuat dalam sertifikat / Petok D/ Akta .......................................................................
Nomor .......................................................... Luas + ............................................Ha/M2
Terdapat di jalan ............................................................................................................
Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya disampaikan terika kasih.

Sidoarjo, .............................................
Hormat Kami,

Stempel Perusahaan &

Materai

(.............................................)
 INFORMASI BATAS-BATAS PERSIL / TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari :

Nama Pemilik :
Alamat :
Terhadap bangunan yang terletak di :
Alamat :
Jenis Bangunan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami membenarkan atas batas-batas

tanah/bangunan tersebut.

Demikian surat pernyataan kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari siapapun juga
dan untuk menjadikan maklum.

DAFTAR TETANGGA
Nomor Tanggal Tanda Tangan
Nama Tetangga Letak Tetangga
Urut Pernyataan Tetangga
1 Sebelah Utara 1
2 dst 2
1 Sebelah Timur 1
2 dst 2
1 Sebelah Barat 1
2 dst 2
1 Sebelah Selatan 1
2 dst 2

NB : - Tetangga yang berbatasan langsung dengan persil / batas tanah

- Khusus IMB Baru & Perluasan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................

Alamat Perusahaan : .........................................................................................................................

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah /
memperbaiki / merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan
memenuhi sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tetang Izin Mendirikan
Bangunan maupun peraturan perundang-undangan lainnya.

Apabila dalam pelaksanaan nanti ternyata menyimpang dari ketentuan yang ada, maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau dibongkar dan kami tidak akan menuntut suatu
apapun.

Sidoarjo, ............................................
Hormat kami

Stempel Perusahaan &

Materai

(...........................................)
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk

alamat dan domisili perusahaan/hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar
adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut
tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada,
maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk
kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., Tgl ..........................20...........

Hormat Kami

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000,-

( ............................................ )