Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSKB RING ROAD SELATAN


No. SEP : 0177R01105170000430
Tgl. SEP : 13/05/2017
No.Kartu : 0002035735558 No.MR : 01 84 61 Peserta : MANDIRI
Nama Peserta : sochibah
Tgl.Lahir : 30/12/1945 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Poli Bedah Kls.Rawat : Kelas I
Asal Faskes Tk. I : RSKB RING ROAD SELATAN
Diagnosa Awal : Follow-up examination after surgery for other conditions Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 6/16/2017 9:59:12 AM