FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ..............................................................................................................

Semester/Tingkat : ..............................................................................................................
Tempat Praktek : ..............................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : ................................................................
2. Umur : ................................................................
3. Alamat : ................................................................
4. Agama : ................................................................
5. Tanggal Masuk RS/RB : ................................................................
6. Nomor Rekam Medis : ................................................................
7. Bangsal : ................................................................

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

............................................................................................................................
............................................................................................................................

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
- Alasan masuk rumah sakit :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
Nama Obat/Jamu Dosis Keterangan

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
.....................................................................................................................
 e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang :
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.
g. Riwayat Imunisasi (pada anak) :
Jenis Imunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Hepatitis B Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
DPT Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Polio Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Campak Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Imunisasi lain Jelaskan :
yang pernah
dijalani

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : …………………..dan BB sekarang………………..
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama
di rumah sakit :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di rumah

sakit :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,

mengunyah, dll)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

h. Pola Asupan Cairan

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

i. Cairan Masuk
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

j. Cairan Keluar
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Konstipasi dan factor penyebab konstipasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Sistem Integumen
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olahraga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :
6) ROM :
7) Resiko utuk cidera :
 c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edoma esktremitas :
3) Tekanan darah dan nadi :
a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan vena jugulari :
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batu, suara nafas, sputum, dll)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan :
3) Keinginan untuk menciderai :
4) Adanya luka/cacat :
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Perioden menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan pasmear :
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampuan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatna keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatna kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimmune
c. Tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi
e. Gangguan /resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, perdarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gaya hidup
yang tetap)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yagn menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)

B. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal