TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30’ HW: 40-60’

Keterangan :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol
1. Sebelum Kontak dengan Pasien
maka waktunya 20-30’ 2. Sebelum melakukan tindakan tindakan
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun aseptic
maka waktunya 40-60’
3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien
4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 % 4. Sesudah Kontak dengan Pasien
Jumlah Item 5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Pasien
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
 RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Nama Ruang : Nama Surveyor : Bulan :

PETUGAS NAMA PETUGAS JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

MASKER HANDSCOON CELEMEK/ APRON ALAS KAKI KHUSUS GOOGLE TOPI

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci tangan X 100 %
Jumlah Item

3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas