Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN

Osteoartritis (OA) adalah sekelompok kelainan degenerasi mekanik yang


melibatkan sendi, termasuk tulang rawan artikular dan tulang subkondral dimana
terjadi proses pelemahan dan disintegrasi dari tulang rawan sendi yang disertai
dengan pertumbuhan tulang dan tulang rawan baru pada sendi sehingga fungsi sendi
berkurang bahkan sampai hilang.1,2
Osteoartritis paling banyak dialami oleh pasien usia menengah dan usia lanjut.
Osteoartritis juga paling sering terjadi pada sendi weight bearing, seperti lutut, hip,
tulang belakang, pergelangan tangan, bahu dan siku.3 Osteoartritis lutut merupakan
osteoartritis yang paling sering dialami dengan insidens 240 per 100.000 orang
pertahun.4 Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO), penduduk yang
mengalami gangguan OA lututdi Indonesia tercatat mencapai 5% pada usia <40
tahun, 30% pada usia 40-60 tahun, dan 65% pada usia >61 tahun. 5 Dari semua jenis
OA pada persendian, OA lutut prevalensinya cukup tinggi yaitu 15,5% pada wanita
dan 12,7% pada pria.5
Diagnosis OA lutut didasarkan pada anamnesis yaitu riwayat penyakit,
gambaran klinis dari pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologis. Klinis OA lutut disertai adanya nyeri sendi lututyang kronik. Banyak
pasien yang mengalami keterbatasan gerak, krepitasi dengan gerakan dan efusi sendi
pada lutut. Pada kondisi yang berat dapat terjadi deformitas pada lutu.6
Penatalaksanaan OA lutut meliputi penanganan secara farmakologis dan non-
farmakologis. Penatalaksanaan terutama ditujukan untuk mengendalikan atau
menghilangkan nyeri, memperbaiki gerak dan fungsi sendi, serta meningkatkan
kualitas hidup.7 OA lututdapat menyebabkan disfungsi dan disabilitas yang dapat
menghambat atau menganggu aktifitas sehari-hari bahkan dapat menimbulkan
kecacatan fisik bagi pasien. Untuk itu diperlukan penanganan berupa tindakan
rehabilitasi terapi dengan intervensi fisioterapi dari rehabilitasi medik.8

BAB II

1
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Osteoatritis
Osteoartritis merupakan gangguan pada satu sendi atau lebih, bersifat
lokal, progresif dan degeneratif yang ditandai dengan perubahan patologis pada
struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawan / kartilago hialin,
sehingga fungsi sendi berkurang bahkan sampai hilang. Setiap sendi memiliki
resiko untuk terserang OA. Daerah yang paling sering terserang OA adalah lutut,
panggul, vertebra dan pergelangan kaki.9,10

B. Anatomi Lutut
Persendian atau artikulasio adalah suatu hubungan antara dua buah tulang
atau lebih yang dihubungkan melalui pembungkus jaringan ikat pada bagian luar
dan pada bagian dalam terdapat rongga sendi dengan permukaan tulang yang
dilapisi oleh tulang rawan. Secara umum, sendi berfungsi untuk melakukan
gerakan pada tubuh. Sendi lutut merupakan bagian dari ekstremitas inferior yang
menghubungkan tungkai atas (paha) dengan tungkai bawah (Gambar 1). Sendi
lutut berfungsi untuk mengatur pergerakan kaki.11,12
Sendi lutut termasuk dalam jenis sendi engsel, yaitu pergerakan dua
kondilus femoris di atas kondilus tibia. Gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi
ini yaitu gerakan fleksi, ekstensi dan sedikit rotasi. Jika terjadi gerakan yang
melebihi kapasitas sendi maka dapat menimbulkan cedera yang mengakibatkan
robekan pada kapsul dan ligamentum di sekitar sendi.11
Sendi lutut terdiri dari tiga tulang dan berbagai ligamen. Lutut dibentuk
oleh os femur, tibia, dan patela. Beberapa otot-otot dan ligamen mengontrol
gerakan lutut dan melindunginya dari kerusakan pada saat yang sama. Dua
ligamen di kedua sisi lutut, yang disebut ligamen kolateral medial dan lateral,
menstabilkan lutut dari sisi satu ke sisi lainnya. Ligamen pada sendi lutut terbagi
menjadi ligamen intrakapsular dan ligamen ekstrakapsular.11

2
Gambar 1. Anatomi Sendi Lutut
(a) Bagian-bagian sendi lutut; (b) Ligamen sendi lutut.
Ligamentum cruciata adalah dua ligamen intrakapsular yang sangat kuat,
saling menyilang di dalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari 2 bagian
yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibia. Ligamentum
ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibia dan
berfungsi untuk menstabilkan lutut dari depan selama kegiatan normal dan
atletis.11,12
Penahan beban permukaan lutut ditutupi oleh lapisan tulang rawan
("kartilago artikular"). Ada juga peredam kejut kedua lutut di kedua sisi sendi
antara permukaan tulang rawan femur dan tibia. Kedua struktur ini disebut
meniskus medial dan meniskus lateral (Gambar 2). Meniskus adalah peredam
kejut berbentuk tapal kuda, merupakan bantalan antara kedua sendi lutut selama
aktivitas dan untuk meminimalkan jumlah stres pada tulang rawan artikular.
Kapsul artikularis terletak pada permukaan posterior dari tendon m. quadriceps
femoris dan di depan menutupi patela menuju permukan anterior dari femur di
atas tubrositas sendi.11
Otot-otot utama yang menggerakkan sendi lutut adalah quadricep dan otot
hamstring. Pada gerakan ekstensi lutut terjadi kontraksi dari otot quadricep.
Sebaliknya, pada gerakan fleksi lutut terjadi kontraksi dari otot hamstring.11

Gambar 2. Otot-otot Penggerak Sendi Lutut

3
(a) Sendi lutut fleksi; (b) Sendi lutut ekstensi.

C. Epidemiologi
Osteoartritis genu lebih banyak terjadi pada wanita usia > 50 tahun.
Prevalensi OA meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan biasanya lebih
sering mengenai wanita dibandingkan dengan laki-laki.12 Banyak negara di Asia
memiliki angka penuaan yang tinggi. Diperkirakan bahwa persentasi penduduk
di Asia yang berusia > 50 tahun memiliki angka > 2x lipat dalam dua dekade
mendatang, dari 6,8% pada tahun 2008 menjadi 16,2% di 2040 untuk menderita
OA.12 Prevalensi OA lutut berdasarkan radiologis di Indonesia cukup tinggi,
yaitu mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita.13

D. Etiologi
Sampai saat belum diketahui dengan pasti penyebab dari osteoartritis,
tetapi ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit
osteoartritis.14
1. Usia
Faktor resiko yang paling utama pada penyakit osteartritis adalah usia,
biasanya mengenai usia dewasa muda hingga lansia, tetapi sering pada usia
lebih dari 50 tahun. Prevalensi dan beratnya osteoartritis akan meningkat
sesuai dengan pertumbuhan umur, namun osteoartritis bukan terjadi akibat
pertumbuhan usia saja, melainkan juga dapat terjadi akibat perubahan pada
tulang rawan sendi. 14
2. Jenis Kelamin
Prevalensi osteoartritis lebih meningkat pada jenis kelamin wanita dibanding
dengan pria, 3,2% : 3%. Diperkirakan hal ini terjadi akibat perbedaan bentuk
pinggul antara pria dan wanita. 14
3. Faktor Herediter

4
Faktor herediter juga berpengaruh terhadap kejadian osteoartritis, misalnya
pada seorang ibu dengan osteoartritis pada sendi lutut, maka kemungkinan
anaknya berpeluang 3 kali lebih sering untuk terkena penyakit yang sama. 14
4. Obesitas
Obesitas merupakan faktor risiko osteoartritis yang dapat dimodifikasi. Selama
berjalan, setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut oleh karena itu
peningkatan berat badan akan melipat gandakan beban sendi lutut saat
berjalan. 14
5. Trauma, Pekerjaan dan Olahraga
Cedera sendi pinggul akan menimbulkan perubahan retikular pada sendi
sehingga berdampak pada kejadian penyakit osteoartritis. Selain itu pekerjaan
yang berat akan menjadi penentu beratnya osteoartritis yang dialami. 14
6. Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik yang berat / weight bearing seperti berdiri lama (2 jam atau
lebih setiap hari), berjalan jarak jauh (2 jam atau lebih setiap hari), mengangkat
benda berat (10 kg – 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap minggu),
mendorong objek yang berat (10 kg – 50 kg selama 10 kali atau lebih setiap
minggu), naik turun tangga setiap hari merupakan faktor risiko terjadinya OA
lutut. 14

E. Patofisiologis
Osteoartritis merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme
kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum diketahui.
Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteglikan dan kolagen pada
rawan sendi. Osteoartritis terjadi akibat kondrosit gagal mensintesis matriks yang
berkualitas dan tidak mampu memelihara keseimbangan antara degradasi dan
sintesis matriks ekstraseluler termasuk produksi kolagen tipe I, III, VI dan X
yang berlebihan dan sintesis proteoglikan yang pendek. Hal tersebut

5
menyebabkan terjadinya perubahan pada diameter dan orientasi dari serat
kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang rawan, sehingga tulang rawan
sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya.14,15
Selain kondrosit, sinoviosit juga berperan pada patogenesis osteoartritis,
terutama setelah terjadi sinovitis, yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak
nyaman. Sinoviosit yang mengalami peradangan akan menghasilkan Matrix
Metalloproteinases (MMPs) dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke dalam
rongga sendi dan merusak matriks rawan sendi serta mengaktifkan kondrosit.
Pada akhirnya tulang subkondral juga akan ikut berperan, dimana osteoblas akan
terangsang dan menghasilkan enzim proteolitik rawan sendi.15 Peningkatan
enzim-enzim yang merusak matriks tulang rawan sendi mengakibatkan terjadi
kerusakan fokal tulang rawan sendi secara progresif dan pembentukan tulang
baru pada dasar lesi tulang rawan sendi. 14
Osteoartritis disebut sebagai penyakit degeneratif karena dengan
bertambahnya usia terjadi perubahan rawan sendi glikosiaminoglikan menjadi
memendek sehingga kemampuan proteoglikan untuk menahan air menjadi
berkurang. Hal ini akan mengakibatkan fungsi rawan sendi sebagai bantalan
terhadap beban sendi akan berkurang. Selain itu jaringan kolagen juga menjadi
patah-patah yang mengakibatkan timbulnya fisur pada rawan sendi. 14
Perkembangan osteoarthritis terbagi atas 3 fase yaitu fase (1) terjadi
penguraian proteolitik pada matriks kartilago. Kondisi ini memberikan
manifestasi pada penipisan kartilago, fase (2) terjadi fibrilasi dan erosi dari
permukaan kartilago disertai adanya pelepasan proteoglikan dan fragmen
kolagen ke dalam cairan sinovial, fase (3) proses penguraian dari produk
kartilago yang menginduksi respon inflamasi pada sinovial. 14
Pada keadaan normal, kartilago persendian berfungsi untuk menyerap
tekanan pada persendian dan memberikan bantalan sehingga terjadi gerakan yang
bebas gesekan antar tulang ada persendian. Dalam keadaan osteoarthritis
kartilago persendian tidak mampu lagi untuk menahan tekanan dan memberikan

6
bantalan pada persendian sehingga terjadi gesekan antar tulang dan menimbulkan
rasa nyeri. 14,15

F. Gejala Klinis Osteoatritis Lutut


Pasien biasanya berusia > 50 tahun. Pada umumnya, pasien OA lutut
mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakan telah berlangsung lama,
namun berkembang secara perlahan.15 Berikut adalah keluhan yang dapat
dijumpai pada pasien OA lutut :
1. Nyeri sendi lutut
Nyeri lutut merupakan keluhan utama pasien. Biasanya bertambah dengan
gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu
terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Osteofit
merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh,
inervasi neurovaskular menembus bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan
menuju ke osteofit yang sedang berkembang.15,16
2. Hambatan gerakan sendi lutut
Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan bersamaan
dengan bertambahnya rasa nyeri pada lutut. 15
3. Kaku sendi pada lutut
Rasa kaku pada sendi lutut dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau tidak
melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu
yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari. 15

4. Krepitasi
Krepitasi atau rasa gemeratak timbul pada sendi yang sakit. Gejala ini umum
dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan
adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang
memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar
hingga jarak tertentu. 15,16
5. Pembengkakan sendi lututyang asimetris

7
Pembengkakan sendi lututdapat timbul dikarenakan terjadi efusi (berlebihnya
cairan sinovial di dalam atau sekitar sendi) pada sendi yang biasanya tidak
banyak (< 100 cc) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan
sendi lutut berubah. 15
6. Perubahan gaya berjalan
Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakan
ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA lutut, terlebih pada pasien
lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi
tumpuan berat badan terutama pada OA lutut.15

G. Pemeriksaan Fisik Osteoatritis Lutut


Keluhan yang muncul, kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik
status lokalis lutut yang memperlihatkan pembesaran tulang persendian,
timbulnya krepitasi selama gerakan aktif, kelemahan otot dan instabilitas sendi.16
Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain : pemeriksaan lokal pada sendi
lutut untuk menilai adanya tanda-tanda OA (Gambar 3), pemeriksaan lingkup
gerak sendi lutut.16,17

8
Gambar 3. Pemeriksaan Lokalis pada Sendi Lutut
(a) Tes fluktuasi untuk mengetahui apakah ada cairan pada lutut; (b) Palpasi pada garis
lateral sendi pada pasien dengan osteoartritis lutut.

Gambar 4. Range of Motion (ROM) Sendi Lutut


Fleksi dan ekstensi. Internal dan eksternal rotasi tidak dapat dilakukan pada saat
ekstensi. Pada fleksi lutut 90o dengan tungkai bawah yang tergantung bebas, lutut
memperlihatkan ROM dari 10o pada rotasi internal hingga 25o pada rotasi
eksternal.17
Tes-tes provokasi yang dapat dilakukan pada sendi lutut
untuk menyingkirkan diagnosis lainnya :11
1. Tes McMurray
Tes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk lesi meniskus. Pada tes ini
pasien berbaring terlentang. Dengan satu tangan pemeriksa memegang tumit
pasien dan tangan lainnya memegang lutut. Tungkai kemudian ditekuk pada
sendi lutut. Tungkai bawah eksorotasi / endorotasi dan secara perlahan- lahan
diekstensikan. Kalau terdengar bunyi “klek” atau teraba sewaktu lutut
diluruskan, maka meniskus medial atau bagian posteriornya yang mungkin
terobek.11

9
Gambar 5. Tes McMurray

2. Anterior Drawer Test


Merupakan suatu tes untuk mendeteksi ruptur pada ligamen cruciatum
lutut. Pasien harus dalam posisi terlentang dengan panggul fleksi 45˚. Lutut
fleksi 90˚ dan kedua kaki sejajar. Caranya dengan menggerakkan tulang tibia
keatas maka akan terjadi gerakan hiperekstensi sendi lutut dan sendi lutut
akan terasa kendor. Posisi pemeriksa didepan kaki pasien. Jika terdorong lebih
dari normal (>5mm), artinya tes positif.11

Gambar 6. Anterior Drawer Test


3. Posterior Drawer Test
Tes ini sama halnya dengan Anterior Drawer Test, hanya saja
menggenggam tibia kemudian didorong ke arah belakang.11

10
Gambar 7. Posterior Drawer Test

4. Lachman Test
Tes lachman dilakukan dengan meletakkan lutut pada posisi fleksi kira-
kira dalam sudut 30˚, dengan tungkai diputar secara eksternal. Satu tangan
dari pemeriksa menstabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir
atau ujung distal dari tungkai atas, dan tangan yang lain memegang bagian
proksimal dari tulang tibia, kemudian digerakkan ke arah anterior.11

Gambar 8. Lachman Test

5. Apley Compresion Test

11
Tes ini dilakukan untuk menentukan nyeri lutut yang disebabkan oleh
robeknya meniskus. Pasien dalam posisi tengkurap lalu tungkai bawah
ditekukkan pada sendi lutut kemudian dilakukan penekanan pada tumit
pasien. Penekanan dilanjutkan sambil memutar tungkai ke arah dalam
(endorotasi) dan luar (eksorotasi). Apabila pasien meraskan nyeri disamping
medial atau lateral garis persendian lutut maka lesi pada meniskus medial dan
lateral sangat mungkin ada.11

6. Apley Distraction Test


Tes ini dilakukan untuk membedakan lesi meniskus atau ligamen pada
persendian lutut. Tindakan pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari Appley
Compression Test. Lakukan distraksi pada sendi lutut sambil memutar tungkai
bawah keluar dan kedalam kemudian lakukan fiksasi. Apabila pada distraksi
eksorotasi dan endorotasi terdapat nyeri maka hal itu disebabkan oleh karena
ada lesi di ligamen.11

a b

Gambar 9. (a)Apley Compretion Test, (b) Apley Distraction Test

7. Valgus Stress Test/Test for Medial Stability

12
Untuk mengetahui ada tidaknya cedera pada ligamen kolateral medial.
Cara pemeriksaan adalah fleksikan sedikit sendi lutut. Gunakan satu tangan
untuk memfiksasi tungkai atas, sedangkan tangan yang lain memberikan
dorongan ke arah lateral (valgus stress) pada tungkai bawah. Manuver
dilakukan pada 0° dan fleksi lutut 30°. Hasil positif bila terdapat jarak antara
femur dan tibia sisi medial disertai rasa nyeri.11

8. Varus Stress Test/Test for Lateral Stability


Untuk mengetahui ada tidaknya cedera pada ligament kolateral lateral.
Cara pemeriksaannya adalah fleksikan sendi lutut. Gunakan satu tangan untuk
memfiksasi tungkai atas, sedangkan tangan yang lain memberikan dorongan
ke arah medial (varus stress) pada tungkai bawah. Manuver dilakukan pada 0°
dan fleksi lutut 30°. Hasil tes positif bila terdapat jarak antara femur dan tibia
sisi lateral disertai rasa nyeri.11

Gambar 12. Varus Stress Test dan Valgus Stress Test


Pada pemeriksaan fisik, untuk menentukan keadaan umum seorang pasien
dapat digunakann Skala Karnofsky.18 Skala Karnofsky digunakan untuk
mengklasifikasikan penurunan fungsional pasien. Ini dapat digunakan untuk
membandingkan efektivitas terapi yang berbeda untuk menilai prognosis pada
masing-masing pasien. Semakin rendah skor Karnofsky, maka semakin buruk
kelangsungan hidup pasien.18
Karnofsky Performance Status Scale Definition Rating (%) Rating Criteria

13
H. Pemeriksaan Penunjang Osteoatritis Lutut
Diagnosis OA selain dari gambaran klinis, juga dapat ditegakkan dengan
gambaran radiologis, yaitu menyempitnya celah antar sendi, terbentuknya
osteofit, terbentuknya kista, dan sklerosis subkondral (Gambar 12). Pemeriksaan
radiologis dilakukan dengan foto polos. Gambaran yang khas pada foto polos
adalah : 1) Densitas tulang normal atau meninggi; 2) Penyempitan ruang sendi
yang asimetris karena hilangnya tulang rawan sendi; 3) Sklerosis tulang
subkondral; 4) Kista tulang pada permukaan sendi terutama subkondral; 5)
Osteofit pada tepi sendi.16,17

Gambar 12. Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoartritis lutut.

14
(a) Foto anteroposterior menunjukkan menyempitnya celah sendi (tanda
panah); (b) Menyempitnya celah sendi (tanda panah putih) menyebabkan
destruksi pada kartilago dan subkondral (tanda panah terbuka); (c) Foto lateral
menunjukkan sklerosis yang di tandai terbentuknya osteofit (tanda panah); (d)
Ditemukan kista subkondral (tanda panah).16,17

Gambar 13. Kriteria Osteoartritis Berdasarkan Gambaran Radiologis Kellgren dan


Lawrence
I. Diagnosis Osteoatritis Lutut
The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA lutut
idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut:6

Klinis dan Laboratorium Klinis dan radiologi Klinis

15
Nyeri lutut + minimal 5 Nyeri lutut + minimal 1 Nyeri lutut + minimal 3
dari 9 berikut : dari 3 berikut: dari 6 berikut :
 Umur > 50 tahun  umur> 50 tahun  umur> 50 tahun
 Stiffness < 30 menit  stiffness < 30 menit  stiffness < 30 menit
 krepitasi  krepitasi + osteofit  krepitasi
 nyeri pada tulang  nyeri pada tulang
 pelebaran tulang  pelebaran tulang
 tidak hangat pada  tidak hangat pada
perabaan perabaan
 LED < 40mm/jam
 Rheumatoid factor
<1:40
 Cairan sinovial :
jernih, viscous,
leukosit < 2000/mm3

J. Penatalaksanaan Osteoatritis Lutut


Osteoatritis lutut termasuk kondisi yang tidak bisa disembuhkan.
Penanganan yang dilakukan bertujuan untuk mengurangi gejala agar
penderitanya bisa tetap beraktivitas dan menjalani kehidupan secara normal.
Gejala dari kondisi ini terkadang bisa berkurang secara perlahan seiring
waktu.18,19
Tatalaksana pada penderita osteoarthritis lutut berupa terapi farmakologis
dan non farmakologis, terapi pembedahan, dan rehabilitasi medik, yaitu:20

1. Terapi non farmakologis


- Edukasi dan penerangan
- Terapi fisik dan rehabilitasi
- Penurunan berat badan
2. Terapi farmakologis
- Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
16
- Steroid intra-artikuler
3. Terapi bedah
- Malaligment, deformitas lutut valgus – varus
- Osteotomi
- Artroplasti sendi total
4. Rehabilitasi medik pada osteoarthritis15
Tujuan rehabilitasi medik secara umum:
- Mengurangi nyeri
- Memperbaiki lingkup gerak sendi
- Memperbaiki fungsi
- Meningkatkan kualitas hidup

Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada penderita osteoarthtritis antara lain15:


1. Dokter spesialis KFR
Bertugas melakukan pemeriksaan, menegakkan diagnosis dan menentukkan
program rehabilitasi.
2. Fisioterapi
a. Terapi Dingin
Terapi dingin digunakan untuk melancarkan sirkulasi darah, mengurangi
peradangan, mengurangi spasme otot dan kekakuan sendi sehingga dapat
mengurangi nyeri. Dapat juga menggunakan es yang dikompreskan pada
sendi yang nyeri. Teknik terapi dingin yaitu dengan masase es dengan
menggosokkan es secara langsung pada daerah yang diterapi 5-7 menit,
kompres es selama 20 menit, kompres dingin (vapocoolant spray) misalnya
dengan chlorethyl spray terutama untuk spasme otot dan MTPS.15
b. Panas
Terapi panas dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu terapi panas superficial
dan terapi panas dalam.
Terapi panas superfisial yaitu panas hanya mengenai kutis atau jaringan
sub kutis saja (Hot pack, infra merah, kompres air hangat, paraffin bath).

17
Sedangkan terapi panas dalam, panas dapat menembus sampai ke jaringan
yang lebih dalam sampai ke otot, tulang dan sendi seperti15 :
• Micro wave diathermi (MWD)
Merupakan terapi dengan menggunakan panjang gelombang antara
gelombang infra red dan short wave diathermic waves. Panas yang
diperoleh dari gelombang ini dapat digunakan untuk mengurangi nyeri.
Gelombang diatermi diperoleh dengan memanaskan alat yang bernama
magnetron. Output ditransmisikan ke saluran kecil dan gelombang mikro
dikeluarkan dengan frekuensi 2.450 siklus/detik dengan panjang
gelombang 12,25 cm. terapi ini cocok diterapkan pada nyeri, infeksi
bakteri, dan abses. Manfaat terapi ini adalah untuk meningkatkan sistem
pertahanan tubuh dan membantu relaksasi.20
• Short wave diathermi (SWD)
Merupakan terapi dengan mempergunakan arus listrik dengan frekuensi
27.120.000 siklus/detik dengan panjang gelombang 11 meter. Metode
aplikasi yang dilakukan adalah dengan condenser field method and cable
method. Metode ini cocok untuk digunakan untuk mengatasi peradangan
nyeri sendi bahu, sendi siku, degenerasi cervical, osteoarthritis, sprain
ligamen, nyeri punggung bawah (low back pain), nyeri pada tumit
(plantar fascitis) dan sinusitis.20
• Ultra sound diathermi (USD).
Merupakan terapi dengan mempergunakan gelombang suara dengan
frekuensi 500.000 sampai 3.000.000 siklus/detik. Ultra sound dihasilkan
oleh getaran dari kristal tertentu. Pada stadium awal aplikasi ultra sound
dilakukan selama 3 sampai dengan 4 menit sedangkan pada stadium
lanjut dilakukan 6 sampai 8 menit. Terapi ini cocok digunakan pada
peradangan siku (tennis elbow), nyeri plantar (plantar fascitis),
pemendekan otot dan ligamentum, peradangan tendon, sprain
ligamentum, dan luka menahun. Manfaat terapi ini adalah untuk

18
menghilangkan nyeri dan mempercepat penyembukan luka. Pada kasus
OA digunakan USD.20
c. Terapi Listrik
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) merupakan modalitas
yang digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri. TENS paling
sering digukana untuk nyeri akut dan juga dapat digunakan untuk nyeri
kronik. Penggunaan terapi listrik ini berdasarkan teori gate control dari
Melzack dan Wall, dimana serabut saraf kulit yang berdiameter besar
distimulasi oleh TENS dan mekanisme stimulasi ini menghambat transmisi
rangsang nyeri ke medula spinalis. Teori berikutnya mengatakan bahwa
TENS bekerja dengan merangsang pengeluaran endorphin dan opiat
endogen.15
d. Hidroterapi
Hidroterapi adalah terapi fisik dengan memanfaatkan sifat fisik air.
Dengan menggunakan terapi air membantu penyembuhan seseorang.
Manfaat air di dalam terapi latihan terlihat dari efek buoyancy air yang
akan mengurangi efek gravitasi pada bagian manapun dari tubuh sehingga
terdapat penurunan aktivitas tubuh dan latihan tidak disertai nyeri. Air
hangat akan mengurangi spasme otot sehingga terjadi relaksasi menyeluruh
dan menyebabkan peningkatan aliran darah sehingga mengakibatkan
penurunan tingkat nyeri, hidroterapi bermanfaat untuk memberi latihan.
Daya apung air akan membuat ringan bagian atau ekstermitas yang
direndam sehingga sendi lebih mudah digerakan. Suhu air yang hangat
akan membantu mengurangi nyeri, relaksasi otot dan memberi rasa
nyaman.15
e. Latihan Penguatan Otot
Latihan diketahui dapat meningkatkan dan mempertahankan pergerakan
sendi, menguatkan otot, meningkatkan ketahanan statik dan dinamik dan
meningkatkan fungsi yang menyeluruh. Latihan terdiri dari latihan pasif,
aktif, ketahanan, peregangan dan rekreasi. Terapi latihan yang

19
direkomendasikan untuk penderita osteoarthritis meliputi latihan
fleksibelitas, latihan kekuatan (lokal), dan latihan aerobik (general).
Latihan kekuatan meliputi jenis isometrik, isotonik, dan isokinetik. Latihan
kekuatan bermanfaat untuk meningkatkan fungsi persendian dalam jangka
waktu yang lebih panjang. Program latihan harus bersifat individual dan
harus berpusat pada pasien dengan mempertimbangkan aspek-aspek seperti
usia, keadaan penyerta, dan minat dari penderita.20
Secara keseluruhan, program latihan pada osteoarthritis meliputi lima
tahap. Tahap I meliputi mobilisasi terkontrol untuk mengatasi nyeri. Tahan
II dan III dilakukan dengan latihan bersifat open kinetic-chain pada sendi
yang mengalami arthritis. Tahap IV difokuskan pada olahraga spesifik
untuk meningkatkan koordinasi neuromuscular dan meneruskan latihan
jenis closed kinetic-chain. Pada tahap V (fase pemeliharaan) dilakukan
edukasi kepada penderita untuk mengurangi resiko terjadinya cedera
kembali dan memotivasi penderita agar tetap melakukan latihan rutin.20
• Latihan tahap I
Pada tahap ini tujuan utama terapi latihan adalah untuk memulihkan
jangkauan sendi dan mengatasi kontrol motorik dan kekuatan otot
kuadrisep.20 Pada tahap ini latihan harus dilakukan dengan intensitas
rendah untuk menghindari nyeri dan proses radang akut yang
berkelanjutan. Pada tahap ini perlu ditingkatkan fleksibilitas dan
elastisitas jaringan sekitar persendian dan otot yang menunjang
persendian untuk meningkatkan jangkauan sendi sekaligus mencegah
terjadinya cedera berkepanjangan. Otot-otot utama yang menyusun lutut
antara lain : hamstrings, kuadriceps dan otot gastrocnemius-soleus.20
Contoh latihan yang dapat digunakan untuk meningkatkan fleksibilitas
dan kekuatan otot yang mendukung kekuatan persendian lutut dapat
dilihat pada gambar.

20
• Latihan tahap II
Pada tahap II dilakukan latihan jenis open kinetic-chain tanpa
pembebanan untuk melatih kembali otot yang mendukung sendi lutut.
Latihan otot untuk kuadricep diawali dengan latihan kontraksi isometrik
pada posisi duduk dan latihan elevasi kaki pada posisi duduk untuk
memberikan pembebanan pada otot kuadrisep.20 Apabila latihan tersebut
sudah dapat dilakukan tanpa extensor lag (fleksi lutut) selama elevasi
kaki, latihan dapat diteruskan dengan pembebanan di atas lutut untuk
melatih kekuatan otot kuadrisep. Program latihan ini efektif untuk
mengisolasi otot kuadrisep akan tetapi dikontraindikasikan pada
penderita osteoarthiritis patella-femoral. Jangkauan sendi yang aman
pada latihan open kinetic chain adalah ekstensi lutut 90⁰ sampai 40⁰.20

• Latihan tahap III

21
Pada tahap III, latihan dilakukan berjenis closed kinetic-chain. Prinsip
latihan tersebut adalah memfiksasi bagian distal persendian sedangkan
bagian proksimal digerakkan memutari sumbu. Jangkauan paling aman
pada latihan sampai dengan fleksi 60⁰.20 Pada saat latihan, dapat
dilakukan perabaan sendi lutut untuk melihat ada tidaknya tanda krepitasi
pada sendi lutut sebagai ciri arthritis pattelo-femoral. Apabila ditemukan
krepitasi, jangkauan gerak harus disesuaikan. Latihan closed kinetic-
chain bermanfaat untuk meningkatkan keseimbangan dan kemampuan
prepioseptor. Latihan leg press biasanya dilakukan sebagai latihan
pembuka. Apabila pasien sudah mampu mengangkat paling tidak separuh
dari berat badannya pada posisi leg press, latihan dapat ditingkatkan
dengan mini-squat dan step down sampai 40⁰.20 Hal yang harus
diperhatikan adalah pada tahap ini pembebanan dan peningkatan
jangkauan sendi harus dilakukan secara bertahap untuk melindungi sendi
lutut dari cedera berulang.
Latihan prepioseptor dilakukan dengan latihan pertumpu ada satu kaki
pada lempengan yang tidak stabil dengan mata terbuka, tertutup
kemudian ditambah dengan tantangan multidireksional. Setelah latihan
tersebut dapat dikuasai, dapat dikuasai, dapat dilakukan ‘pro-filter’ yang
efektif untuk melatih stabilitas lateral dan medial koordinasi. 20 Latihan
yang selanjutnya dapat dilakukan adalah latihan pada sepeda statis. Hal
ini perlu dilakukan karena kartilago memerlukan gerakan teratur untuk
memicu terjadinya remodeling secara aktif. Latihan ini perlu dilakukan
pada tiga hari dalam seminggu selama 20 sampai 30 menit yang
sekaligus juga bertujuan untuk meningkatkan ketahanan sistem
kardiovaskular dan meningkatkan kekuatan otot kuadrisep dan
hamstring.20

22
 Latihan tahap IV
Pada tahap IV pasien diharapkan dapat kembali melakukan aktivitas fisik
seperti sebelum terjadi cedera (osteoatritis) dengan resiko cedera ulang
yang minimal. Pada fase ini dilakukan latihan kosentrik dan eksentrik
pada suatu program latihan closed kinetic-chain dengan pembebanan
minimal pada persendian yang mengalami osteoatritis. Tahap ini dimulai
apabila pasien paling tidak sudah memiliki jangkauan 120⁰ , mampu
melakukan gerakan berjalan secara normal, mampu menaiki dan
menuruni tangga, dan mampu berlari tanpa mengalami nyeri.
 Latihan tahap V
Tujuan utama latihan tahap V adalah mempertahankan level aktivitas
pada tahap IV sehingga kekuatan otot pendukung sendi menjadi optimal
dan mengurangi resiko terjadinya cedera ulang. Latihan harus dilakukan
2 sampai 3 kali dalam seminggu dengan melibatkan jenis latihan yang
dapat meningkatkan keseimbangan, kekuatan, fleksibilitas, ketahanan
dan kemampuan prepioseptor otot.
3. Terapi Okupasi

23
Terapi okupasi meliputi latihan koordinasi aktivitas kehidupan sehari-hari
(AKS) untuk memberikan latihan pengembalian fungsi sehingga penderita
bisa melakukan kembali kegiatan atau pekerjaan normalnya.15

4. Ortotik Prostetik
Ortotik prostetik digunakan untuk mengembalikan fungsi, mencegah dan
mengoreksi kecacatan, menyangga berat badan dan menunjang anggota tubuh
yang sakit. Pada penderita OA biasa dilakukan rencana penggunaan knee
brace atau knee support.15

5. Sosial Medis
Tujuannya adalah menyelesaikan dan memecahkan masalah sosial yang
berkaitan dengan penyakit penderita, seperti masalah penderita dalam
keluarga maupun lingkungan masyarakat.15

6. Psikologi
Sebuah kegiatan yang bertujuan untuk membantu penderita yang memiliki
masalah dalam hidup atau masalah dengan tingkah laku dan proses mental.15

BAB III
LAPORAN KASUS

24
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. SVS
Nomor Rekam Medik : 54. 75. 00
Umur : 72 tahun
Tanggal lahir : 25 April 1946
Alamat : Malalayang
Agama : Kristen Protestan
Nomor HP : 082293005700
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku : Minahasa
Tanggal Periksa : 15 Oktober 2018

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri di lutut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang


Nyeri pada lutut kanan dialami penderita sejak ± 2 tahun yang lalu, nyeri
terlokalisasi di lutut, tidak menjalar, dan sifat nyeri tumpul. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul, dan timbul ketika melakukan aktivitas dan saat
perubahan posisi dari duduk ke berdiri begitu sebaliknya. Nyeri bertambah
berat ketika penderita beraktivitas seperti berdiri lama, jalan jauh (±20m),
menaiki tangga dan jongkok. Nyeri dirasakan berkurang apabila pasien
beristirahat dan meletakan kedua kaki di atas bantal. Nyeri lutut disertai
kekakuan terutama saat bangun di pagi hari kurang lebih 15 menit,
kemudian hilang dengan sendirinya.
Pasien memiliki riwayat jatuh 2 minggu yang lalu sehingga membuat lutut
kanannya tidak bisa diluruskan. Pasien merasa aktivitasnya semakin terbatas
sejak pasien terjatuh, pasien menjadi jarang pergi ke luar rumah karena

25
tidak kuat berjalan dan nyeri saat berdiri lama. Saat berjalan atau
beraktivitas lama pasien biasanya menggunakan tongkat.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Hipertensi, diabetes, asam urat disangkal pasien.

Riwayat Pengobatan
Paracetamol 3x500mg.

Riwayat Keluarga
Hanya pasien yang mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Kebiasaan dan Aktivitas


Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga yang memiliki ativitas keseharian
seperti berjalan jauh ke pasar, memasak serta membersihkan rumah sendirian
yang membuat pasien sering berdiri lama. Pasien juga sering berjongkok lama
saat menata tanaman hias dirumahnya.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama anaknya.
Pasien memiliki rumah 2 lantai yang terdiri dari 4 buah kamar dan kamar
pasien berada di lantai 2. Rumah pasien berdinding beton, beratap seng dan
berlantai tegel, sumber air berasal dari PDAM, kamar mandi di dalam rumah
dan menggunakan WC jongkok. Biaya berobat pasien ditanggung oleh
Pertamina tempat suaminya bekerja.

Psikologis
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya.

26
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Skala Karnofsky 80 (Normal activity with effort;
some sign of disease)
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 32,046 (Obesitas)
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya kiri
dan kanan ada
Leher : Trakea letak tengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Inspeksi : Simetris kiri = kanan
Palpasi` : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, BJ I-II reguler,
murmur (-) , gallop (-)
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba,bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-),
capillary refill time (CRT) <2”

Status Lokalis :

Regio genu dextra Regio genu sinistra


Look Edema (-), Kemerahan (-), Edema (-), Kemerahan (-),

27
Deformitas (-) Deformitas (-)
Hangat (-), Nyeri tekan (+), Hangat (-), Nyeri tekan (-),
Feel
Krepitasi (+) Krepitasi (-)
Nyeri gerak (+), ROM knee Nyeri gerak (-), ROM knee
Movement
terbatas tidak terbatas

Visual Analog Scale Genu Dextra


VAS : 4-6 (NYERI SEDANG)

no pain 6 severe pain

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi (LGS) regio genu dekstra et sinistra:


Dextra Sinistra Normal

Fleksi 0-90o 0-135° 0-135°

Ekstensi -5o 0° 0°

Pemeriksaan Kekuatan Otot


Dextra Sinistra
Musculus Quadriceps Femoris 5 5

Musculus Hamstring 5 5

Pemeriksaan Q Angle
Dextra Sinistra
15° 15°

Dextra Sinistra

28
Ukuran lingkar paha
48 48
(10 cm di atas tuberositas tibia)
Ukuran lingkar lutut 40 40
Ukuran lingkar betis
29 29
(10 cm di bawah tuberositas tibia)

Pemeriksaan ALL dan TLL

Dextra Sinistra
ALL (Appearance Leg Length) 87cm 87cm
TLL (True Leg Length) 85cm 85cm

Tes Provokasi
Dextra Sinistra
McMurray test (-) (-)
Anterior drawer test (-) (-)
Posterior drawer test (-) (-)
Lachman test (-) (-)
Apley compression test (-) (-)
Apley distraction test (-) (-)
Test for medial stability (-) (-)
Test for lateral stability (-) (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
X-foto genu dextra : Osteoartritis genu dextra

29
E. Resume
Perempuan, 72 tahun datang ke poli rehabilitasi medik dengan keluhan nyeri
di lutut kanan dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu dan
memberat sejak 2 minggu yang lalu karena jatuh. Pasien juga merasa kaku
pada pagi hari sekitar kurang lebih 15 menit.
Pemeriksaan fisik tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg,
nadi 74 x/menit, pernafasan 20 x/menit dan suhu tubuh 36.70
Pada status lokalis regio genu dextra didapatkan nyeri gerak, krepitasi, LGS
terbatas 0-90 0 dan VAS 6.

F. Diagnosis
Diagnosis klinis : Osteoarthritis genu dextra
Diagnosis etiologi : Degeneratif
Diagnosis topis : Kartilago Sendi
Diagnosis fungsional :
 Body function : nyeri lutut kanan
 Body Structure : genu joint dextra
 Activity : Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari
(AKS) berupa berjalan, berjongkok, naik
turun tangga, berdiri lama.
 Participation : Partisipasi pasien dalam mengikuti kegiatan
kerja bakti di lingkungan
 Environment :
Rumah permanen, di dalam rumah terdapat
tangga, toilet jongkok, kamar di lantai 2.
 Personal Factor : Perempuan, usia 72 tahun dengan obesitas.

Problem :
1. Nyeri lutut kiri (VAS 6)
2. Keterbatasan Lingkup gerak sendi
3. Gangguan AKS seperti berdiri lama, berjongkok, berjalan jauh, dan
menaiki tangga

30
4. Kamar tidur di lantai 2
5. WC jongkok
6. Perasaan cemas karena penyakitnya

G. Penatalaksanaan
Rehabilitasi medik :
1. Fisioterapi
i. Evaluasi:
a) Nyeri lutut kanan (VAS 6)
b) Keterbatasan lingkup gerak sendi
c) Gangguan AKS (Toileting, walking, berdiri lama, menaiki
tangga)
ii. Program:
a) Ultra Sound Diathermi (USD) regio genu dextra
b) Stretching hamstring
c) Isometric exercise/ strengthening m. quadriceps
d) Active ROM exercise

2. Okupasi terapi
i. Evaluasi:
Gangguan AKS seperti berdiri lama, nyeri selama 10-15 menit,
gangguan ambulasi seperti berjalan jauh dan menaiki tangga
ii. Program:
Latihan atau edukasi melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari
dengan prinsip mengurangi beban pada sendi lutut, bila berdiri lama
usahakan untuk beristirahat sejenak, menghindari aktivitas naik dan
turun tangga, jika menaiki tangga gunakan kaki yang sehat terlebih
dahulu,

3. Ortotik Prostetik

31
i. Evaluasi:
a) Nyeri lutut kanan (VAS 6)
b) Gangguan AKS ( Toileting, walking, berdiri lama, menaiki tangga)
ii. Program:
Penggunaan alat bantu knee brace dan walker pada saat beraktivitas
untuk mengurangi weight bearing pada pasien

4. Sosial medik
i. Evaluasi:
pasien tinggal dengan anaknya disebuah rumah permanen, terdiri dari
2 lantai dan 4 buah kamar. Kamar pasien berada di lantai 2 sehingga
setiap harinya pasien harus naik turun tangga. Rumah tersebut
memiliki kamar mandi dalam dengan WC jongkok.
ii. Program:
a) Memberikan edukasi untuk memindahkan kamar pasien di lantai 1
agar pasien tidak banyak naik turun tangga, mengganti WC
jongkok pasien dengan WC duduk atau memasang pegangan yang
dapat membantu pasien ketika akan berdiri
b) Menyarankan pasien untuk mempekerjakan asisten rumah tangga
untuk melakukan pekerjaan yang banyak berdiri, berjalan jauh
seperti pergi ke pasar atau berjongkok seperti merawat tanaman
hias.

5. Psikolog
i. Evaluasi: pasien merasa cemas dengan sakitnya.
ii. Program:
a) Memberi dukungan mental pada penderita agar penderita tidak
cemas dengan sakitnya.
b) Memberi dukungan agar penderita selalu rajin dan tekun dalam
menjalankan terapi.

32
6. Edukasi
a) Memodifikasi aktivitas dengan mengurangi aktivitas yang
membebankan sendi lutut seperti naik turun tangga, jongkok, berjalan
jauh. Menghindari aktivas mengambil barang yang jatuh di lantai
secara langsung.
b) Menurunkan berat badan
c) Melakukan penangan awal seperti kompres dingin bila lutut terasa
nyeri
d) Kontrol ke poli rehabilitasi medis secara rutin

H. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Qua ad sanationam : Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Dan LL, Anthony SF, Dennis LK, Stephen LH, J. Larry J, Joseph L.
Osteoarthritis in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 8th edition:
Mc Graw Hill; 2013.
2. Creamer P., Hochberg M. Osteoarthritis. Lancet, 2008; 350 : 503 – 508.
3. World Health Organization. Osteoarthritis. 2004 [diakses 9 Juli 2018].
http://archives.who.int/prioritymeds/report/osteoarthritis.doc\
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Osteoarthritis (OA).
2015 [diakses 9 Juli 2018]. Tersedia di:
http://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm
5. Sunarti S, Ridwan M, Firdaus M M. Komorbiditas Pasien Geriatri Dengan
Osteoartritis Genu Di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang. Malang : Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya; 2011

33
6. Wibowo Dhidik Tri, Kurniawan Yusuf, Latifah Tati, Gunadi Rachmat.
Perancangan dan Implementasi Sistem Bantu Diagnosis Penyakit
Osteoartritis dan Reumatoid Artritis Melalui Deteksi Penyempitan
Celah Sendi pada Citra X-Ray Tangan dan Lutut. Dalam Temu Ilmiah
Reumatologi. Jakarta, 2003 : 168 – 172.
7. Indonesian Rheumatology Association (IRA). Diagnosis dan
penatalaksanaan osteoartritis. 2014 [diakses 9 Juli
2018].
http://reumatologi.or.id/var/rekomendasi/Rekomendasi_IRA_Osteoarthr
itis_2014. pdf
8. Sunarti S, Ridwan M, Firdaus M M. Komorbiditas Pasien Geriatri
Dengan Osteoartritis Genu Di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang.
Malang : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2011
9. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoarthritis. In: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1195-1201.

10. Firestein Gary S, Ralph C.Budd, Edward D. Harris, Iain B.McInnes, Shaun
Ruddy, John S.Sergent. Kelley’s textbook of rheumatology 8th edition volume II.
Canada: Saunders Elsevier; 2009.

11. Fitriani L. Sendi lutut. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2008.


12. Lynn SL. Clinical kinesiology and anatomy, 4th edition. Oregon: F.A.
Davis Company; 2007.
13. David T. Osteoarthritis of the knee. The New England Journal of
Medicine; 2007.
14. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative joint disease. In: Harrison smanual of
medicine‟ 15 thed. Boston: McGraw-Hill: 2002;748-49.
15. PERDOSRI. Panduan pelayanan klinis kedokteran fisik dan rehabilitasi. Jakarta:
PT. Adhitama Multi Kreasindo; 2012.

16. Daniel LS, Deborah H. Radiographic assessment of


osteoarthritis:American Family Physician; 2011. 64(2):279–286.

34
17. Jacobson JA. Radi ographic evaluation of arthritis: Degenerative Joint
Disease and Variation. Radiology; 2008. 248(3):737–747.
18. Fauci, Anthony S., Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Eugene
Braunwald, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson et al. Harrison’s
principles of general medicine 17th edition. 2008. p. 2159-2161.
19. Santiago DT, Kathleen T, Elizabeth F. Rheumatic disease. Dalam:
Randall L, editor. Physical medicine & rehabilitation. 4th ed. 2007:
770.
20. Hochberg MC, et al. American College of Rheumatology 2012:
Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic
Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. American College of
Rheumatology; 2012: 465-74.

35