HASIL KEGIATAN KIA PEMANTAUAN NEONATAL/ NEONATAL RESIKO TINGGI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

NO TANGGAL PETUGAS NAMA BAYI/IBU ALAMAT HASIL KUNJUNGAN SARAN KET

NAMA BAYI/IBU S:Keluhan ibu tentang anaknya:

UMUR/TGL LAHIR Riwayat Persalinan: Spontan/SC/VaE/FE

BBL:
JK

Riwayat imunisasi:

O: ku bayi:
S: R: HR:
Warna Kulit
Ikterus
Menyusui
Reflek
Px lain

ANALISA

PELAKSANAAN
 HASIL KEGIATAN KIA PEMANTAUAN IBU HAMIL (PENDAMPINGAN P4K) /IBU HAMIL RESIKO TINGGI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NO TANGGAL PETUGAS NAMA IBU ALAMAT HASIL KUNJUNGAN SARAN KET
NAMAIBU S:Keluhan:

UMUR/TGL LAHIR Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

NAMA SUAMI Riwayat hasil pemeriksaan:

HPHT: TP:
BB/TB: TD:
TFU: DJJ:
UMUR Status Imunisasi
Hasil Px Lab:
Obat yg didapat:

O: ku Ibu:

ANALISA

PELAKSANAAN
 HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN BALITA GIZI BURUK DAN GIZI KURANG
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NO TANGGGAL PETUGAS NAMA BALITA ALAMAT HASIL KUNJUNGAN SARAN KET

BB :

TB :

BB/U ;

TB/U :
TGL LAHIR
BB/TB :
Umur

Yang membuat laporan

____________________________________
HASIL KEGIATAN KELAS IBU BALITA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NAMA :
TANGGAL KEGIATAN :

NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA TTD KET

Pelapor,
Pelapor,
 HASIL KEGIATAN KB DO
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

NO TANGGAL NAMA DIAGNOSA KETERANGAN PARAF

 HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PERKESMAS KASUS RESIKO TINGGI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

HARI/TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI PARAF
Mengetahui Denpasar,
Pelapor
HASIL KEGIATAN DDTK POSYANDU
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NAMA POSYANDU
TANGGAL KEGIATAN

NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN KET

Pelapor,
Pelapor,
 HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH KONSELING TB
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

HARI/TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI PARAF
PELAKSANAAN
DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

TANGGAL KEGIATAN

NO NAMA ALAMAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Pelapor,
Pelapor,
II DENPASAR UTARA

KET
 HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH KONTAK SERUMAH KUSTA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

HARI/TANGGAL
NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI PARAF
 HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH KASUS RESIKO TINGGI JEMAAH HAJI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

HARI/TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI PARAF
 HASIL KEGIATAN KIA PEMANTAUAN IBU NIFAS /IBU NIFAS RESIKO TINGGI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NO TANGGAL PETUGAS NAMA IBU ALAMAT HASIL KUNJUNGAN SARAN KET
NAMAIBU S:Keluhan:

UMUR/TGL LAHIR Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

O: ku Ibu:
TD: S: N: R:
TFU:
Kontraksi:
Lokea:
ASI
Obat Yang Didapat:
PX lain:

ANALISA

PELAKSANAAN
 HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH KB DO
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA

HARI/TANGGAL
NO DIAGNOSA KEBIDANAN RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI PARAF
HASIL KEGIATAN PENJARINGAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA L P KELAS KET
Pelapor,
Pelapor,
 HASIL KUNJUNGAN RUMAH KB DO
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NO TANGGAL PETUGAS NAMA IBU ALAMAT HASIL KUNJUNGAN SARAN PARAF
NAMAIBU

UMUR
HASIL KEGIATAN SWEEPING BIAS
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA L P KELAS KET
Pelapor,
Pelapor,
HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POS
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NAMA POSYANDU
TANGGAL KEGIATAN

NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN KET

Pelapor,
Pelapor,
PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POSBINDU PTM
HASIL KEGIATAN PEMERIKSAAN GIGI BERKALA PESERTA DIDIK
WILAYAH KERJA PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA L P KELAS KET

Mengetahui Denpasar,
Pelapor
Mengetahui, Pelapor,
Pelapor,