PROSES PENYEMBUHAN TULANG

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya,
tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang
yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen
fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan
apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang
penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor
biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada
metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus
dibedakan.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :

1. Reactive Phase

a. Fracture and inflammatory phase

b. Granulation tissue formation

2. Reparative Phase

a. Callus formation

b. Lamellar bone deposition

3. Remodeling Phase

a. Remodeling to original bone contour

Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan
kalus (osifikasi), dan remodeling.

1. Tahap Hematoma dan Inflamasi.

Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam
system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara
kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan
mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah
kedalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan
darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi – sisi
fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3
minggu.

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.
Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.
Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera
kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah
tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di tempat lain dalam
tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat
patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat
cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah
tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan
hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

2. Tahap Proliferasi Sel.

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan
darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan
osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan
proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang
rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut
dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan
merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.
Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel – sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum
untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi
aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka
penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel – sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan
lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel – sel
osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat
dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah
fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi
jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan
suatu daerah radioluscen.

Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3. Tahap Pembentukan Kalus.

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah
sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan
tulang serat matur.

Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari
osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh
matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam – garam kalsium pembentuk suatu
tulang yang imatur.

Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan
dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen
tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi
digerakkan.

Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat
dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi).

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan – lahan diubah menjadi tulang yang
lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi
secara bertahap.

Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 – 8 dan berakhir pada minggu ke 8 – 12 setelah terjadinya
fraktur.

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui
proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan
waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah
bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling).

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke
susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun –
tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang
melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang.

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus
yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan – lahan terjadi
resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara
perlahan – lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system
haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.

Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya
fraktur.

Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak,
khususnya pada titik kontak langsung.

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan)
dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang
terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses
remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan
terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang
negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke
susunan struktural sebelumnya. Remodelling memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-
tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang
melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami
penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak
langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan
negatif.