FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Betoambari
Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Injeksi
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Natrium Diklo 50
Ranitidin
5-Dec-16 1 Ny. Yusni 57 Tahun 3 Tidak Vit Bcomp

Piroxicam
Natrium Diklo 50
Ranitidin
14-Dec-16 2 Tn. Aidi 68 Tahun 3 Tidak

Natrium Diklo 25
Piroxicam
Amoxicillin
16-Dec-16 3 Ny. Supiani 53 Tahun 4 Tidak
B1

Nat. Diklo 25
Ranitidin
17-Dec-16 4 Ny. Mariati 56 Tahun 3 Tidak Vit Bcomp

Ibuprofen 400
Ranitidin
19-Dec-16 5 Abd. Sawa 42 Tahun 3 Tidak B1

Asam Mefenamat
Dexamethasone
Vit. C
20-Dec-16 6 Ny. Marlina 44 Tahun 4 Tidak
Vit Bcomp

Total Item Obat

20 0
Rerata Item Obat/
6 Orang
3%
Lembar Resep

Persentase AB 0%

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada setiap lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 ; diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum pada lembar resep / hari misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu standar pengobatan
N : jumlah lembar Resep
A : Jumlah Item Obat Pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
AB : Antibiotik
GIA

Bulan : Desember
Tahun : 2016

lama Sesuai
Dosis
Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(8) (9) (10)
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
3x1 3 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari

2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari

3x1 3 Hari
3x1 3 Hari
2x1 5 Hari
2x1 5 Hari
pada setiap lembar resep

ari misal 3x1

cu standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Betoambari
Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Total Item Obat

0 0
Rerata item obat/
0 Orang
0%
Lembar Resep

Presentase AB 0%

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada setiap lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 ; diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum pada lembar resep / hari misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu standar pengobatan
N : jumlah lembar Resep
A : Jumlah Item Obat Pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkanInjeksi
PNEUMONIA

Bulan : Desember
Tahun : 2016

lama Sesuai
Dosis
Pemakaia Pedoman
Obat
n (hari) Ya/Tidak
(8) (9) (10)

lembar resep
ibiotik pada setiap lembar resep

sep / hari misal 3x1

mengacu standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Betoambari
Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah AntibiotikYa/Ti
Tgl No Nama Umur
Item Obat dak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

29 Nov 16 1 Wd. Siti Fadilah 16 Tahun 4 Ya

30 Nov 16 2 Aira 3,2 Tahun 2 Ya

2-Dec-16 3 Wd. Nilawati 38 Tahun 3 Ya

3-Dec-16 4 Tn. Hamzah 27 Tahun 2 Ya

10-Dec-16 5 Sifa 3 Tahun 4 Ya

15-Dec-16 6 Ny. Musrifa 48 Tahun 4 Ya

16-Dec-16 7 Rafal 15 Bulan 2 Ya

17-Dec-16 8 Ririn Anggraini 17 Tahun 2 Ya

19-Dec-16 9 Rifal 22 Tahun 2 Ya

24-Dec-16 10 Yuan 7 Tahun 3 Ya

 24-Dec-16 10 Yuan 7 Tahun 3 Ya

Total Item Obat

28 11
Rerata Item Obat/
10 Orang
2.80%
Lembar Resep

Persentase AB 100%

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi sesuai dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada setiap lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 ; diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum pada lembar resep / hari misal 3x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu standar pengobatan
N : jumlah lembar Resep
A : Jumlah Item Obat Pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
AB : Antibiotik
R PERESEPAN DIARE

Bulan : Desember
Tahun : 2016

lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaia Pedoman
Obat
n (hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) (10)
Kotri 480 2x1 5 Hari
Metoklopramid 2x1 5 Hari
Ranitidin 2x1 5 Hari
Vit Bcomp 2x1 5 Hari

Kotri Sirup 2x1 3 Hari

Zink 1x1 10 Hari

Kotri 480 2x1 5 Hari

Antasida Syrup 3x1 3 Hari
Zink 1x1 10 Hari

Kotri 480 2x2 5 Hari

Vit Bcomp 2x1 5 Hari
1

Kotri Sirup 2x1 5 Hari

Vit Bcomp Puyer 3 Hari
Metoklopramid 3x1
Antasida
Zink 1x1 10 Hari
Kotri 480 2x2 5 Hari
Antasida Syrup 3x1 3 Hari
Vit Bcomp 3x1 3 Hari
Oralit

Kotri Sirup 2x1 5 Hari

PCT Sirup 3x1 3 Hari

1x1 10 Hari
Kotri 480 2x2 5 Hari
Vit Bcomp 2x1 5 Hari

Kotri 480 2x1 5 Hari

Vit Bcomp 2x1 5 Hari

PCT Sirup 3x2 3 Hari

Kotri Sirup 2x2 3 Hari
Zink 1x1 10 Hari
 (untuk bayi)
pada setiap lembar resep
ggunaan antibiotik pada setiap lembar resep
lembar resep
da setiap lembar resep
a lembar resep / hari misal 3x1
visi dengan mengacu standar pengobatan
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Betoambari Bulan : November

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2016
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3farma :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi

Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Pada Penggunaan
Antibiotik Pada
ISPA Non- Injeksi Pada ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Diare
Pneumonia Myalgia

1 2 3 4 5 6 7

0.00% 100% 0% 0.00% 4.00% 3.00% 2.30%

Mengetahui, Baubau, 30 November 2016

Kepala Puskesmas Betoambari Petugas Pengelola Obat

D A H L A N. T NORA FERIE PANGARIBUAN, S.Si

Nip. 19591231 198412 1 023 Nip. 19830415 200904 2 001