Anda di halaman 1dari 10

Nama : Fatimah B Usman

Kelompok K29

POMR
(Problem Oriented Medical Record)

Nama : TN Y masuk Tanggal : 18 Oktober 2018


Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Tambibbendo,RT/RW 01/06,Kec Mojo,Kediri

Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Theraphy Monitoring Educations
Tn Y/34 thn Tn Y / 34 th nyeri kolik Suspect kanker Kolonoskopi Rl 20 tpm - TTV - Menjelaskan dan
- Nyeri perut bagian abdomen ec kolorektal Psng NGT,DK - Keluhan member
KU: Nyeri perut bagian bawah Suspect Inj ceftriaxon pasien pemahaman
kanker 3x 1
- BAB cair > 3 x kepada pasien dan
bagian bawah kolorektal Transfusi PRC
sehari ( setiap 4 kolf keluarga tentang
hari) kurang lebih Pro OP : penyakit pasien
RPS : sudah 3 bulan ini. Hemikolektomi - Menjelaskan
- BAB kepada pasien
Pasien mengeluh nyeri lendir,terkadang tentang terapi,
ada darah pemeriksaan
perut bagian bawah - Muntah penunjang yang
- Kembung ( 3 bln ) akan dilakukan
terutama perut kanan
- Nafsu makan serta risiko
bawah,nyerinya seperti di menurun yangmungkin
- BB menurun terjadi.
remas remas hilang timbul drastis - Memberitahukan
Rsos: bahwa pasien
sejak 3 bulan SMRS. Nyeri px suka makan harus puasa
sebelum operasi
perut disertai BAB > 3 x makanan yg tinggi
minimal 6 jam
sebelum op.
Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

sehari dengan konsistensi lemak,perokok

cair (+) warna (+),alkohol (+)

kuning,terkadang
-
warnanya seperti kopi

,lendir (+) darah (-),mual

(+) muntah (-), pasien juga

mengeluh kembung (+)

setiap hari sejak 3 bulan

SMRS, BAK dbn, makan

minum (+), nafsu makan

menurun (+), dalam

beberapa bulan BB turun,

demam (-). Sering

kelelahan (+),px juga

mengeluh ada benjolan di

perut kanan bawah yg

kadang terasa banget


Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

benjolanya saat px

kelelahan.

RPD :
- Riwayat hipertensi dan

diabetes mellitus

disangkal

- Riwayat jantung (-),

RPK :
- keluhan yang sama (-)
- Riwayat Ca dalam
keluarga (+)

Rsos:
px suka makan makanan

yg tinggi lemak,perokok

(+),alkohol (+)

Pem. Fisik Status Generalis:


1. Keadaan Umum

- Kesadaran : compos mentis


Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

- GCS : 4-5-6

2. Tanda vital :

- Tekanan

Darah : 135/72 mmHg

- RR : 20 kali/menit

- Suhu : 36 oC

- Nadi : 84 kali/menit

1. Status Generalis

 Kepala: normocephali,

bentuk simetris

 Mata : A/I/C/D +/-/-/-,

isokor UK 3mm/3mm

 Leher: pembesaran KGB (-),

pembesaran tyroid (-)

 THT : tidak ada kelainan.


Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

Thorax :

- Inspeksi : Pergerakan

dinding dada simetris.

- Palpasi : Tidak ada

pelebaran ics, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor seluruh

lapang paru dekstra dan

sinistra

- Auskultasi : vesikuler +/+,

wheezing (-), Ronkhi (-),

S1/S2 tunggal reguler,

gallop (-), murmur (-).

Abdomen

- Inspeksi : bentuk perut

normal, distensi (-),massa (-


Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

), tidak ada gambaran darm

countour atau darm steifung.

- Auskultasi : BU (+) ,

suara tambahan (-)

- Palpasi : nyeri tekan

(+), defans muskuler (-),

teraba masa (-) , hepar/lien

tidak teraba.

- Perkusi : timpani semua

regio

Ekstremitas

Akral hangat (- ),kering (-

),pucat (+), tremor (-).

- Edema : superior(-/-),

inferior (-/-)
Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

- Sensorik : superior(+/+),

inferior (+/+)

- Motorik : superior(5/5),

inferior (5/5)

2. Status Lokalis

- Status Lokalis ( Abdomen)

- Inspeksi : bentuk perut

normal, distensi (-), massa (-

) ,tidak ada gambaran darm

countour atau darm steifung.

- Auskultasi :BU (+), suara

tambahan (-)

- Palpasi : nyeri tekan regio

lumbar dan inguinal dextra

(+), hepar/lien tidak

teraba.masa (-) pada regio


Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

- Perkusi : timpani (+) semua

regio

- RT :masa,darah (-),feses (-

- Pmx KGB : (-)

DL:

RBC 4,51

HGB 6,5

HCT 23,6

MCV 52

MCH 14,5

MCHC 27,5

PLT 493

WBC 8,5

NEU 57,5

LYM 33,2
Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

MON 3,8

EOS 5,1

BAS 0,4

LED 61

GDA 99

SGOT 17

APT 62

Albumin 4,4

Globulin 22

Hbsag Non

reaktif

Anti No

HIV
reaktif

PTT T 9,4
Nama : Fatimah B Usman
Kelompok K29

C 10,0 DETIK

INR 0,84

APTT T:24,3

C 26,7