Panduan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Bandung, September 2013
Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT Tempat/Tgl
lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 – Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional
Komite Medik PERSI Th. 2012 – Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
• Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 – 2008
• Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 – 2005
• Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 – 1992
• Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 – 1982
• Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 – 1982
• Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 – 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit 11 April 2011
KOMITE MEDIK
• Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
• Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
• Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.
Komite Medik Dibentuk Oleh Direktur rumah Sakit
Susunan Organisasi dan Kenggotaan Komite Medik
• Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
• Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
• Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
• Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis
Wewenang Komite Medik :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(clinical appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan
kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi
rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan
kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
• Komite medik berhak memperoleh insentif
• Pelaksanaan kegiatan komite medik
didanai dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL
• TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis
yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.
• TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang
profesional dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan
klinis bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
• Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

• Sub komite kredensial bertanggung
jawab kepada ketua komite medik.
• Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf
medik untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)
• Rekredensial adalah proses re-evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
• Walaupun seorang staf medis telah

mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis.
• Dua alasan utama :
– Perkembangan ilmu kedokteran
– Kesehatan seseorang
• Luas lingkup kewenangan klinis seorang
dokter spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan
komite medik tentang kompetensi untuk
melakukan tiap pelayanan medis.
• Seorang staf medis dapat saja
dicabut kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
• Menyusun tim bestari melakukan penilaian

kompetensi seorang staf medis yang
meminta kewenangan klinis.
• Menyusun instrumen
• Kebijakan rumah sakit tentang kredensial
dan kewenangan klinis.
• Pedoman penilaian kompentensi klinis
• Formulir yang diperlukan
• Akhir proses kredensial komite medik
menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah
sakit tentang kewenangan klinis staf medis.
• Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu
dengan cara membuat permohonan kepada
direktur rumah sakit.
PENGKAJIAN
• Kompetensi sesuai standar

kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.
• Kompetensi fisik
• Kompetensi mental
• Perilaku etis
• Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Instrumen
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk
tiap spesialisasi medis
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk
dokter umum
• Daftar mitra bestari yang
merepresentasikan tiap spesialisasi medis
TAHAPAN
PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang
telah disediakan komite medik dilengkapi
bahan- bahan pendukung.
• Berkas permohonan dari staf medis
oleh direktur disampaikan ke komite
medik
• Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel
atau panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIPEROLEH DENGAN CARA :
• Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
• Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
• Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
• Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.
REKOMENDASI :
• Kewenangan klinis di lanjutkan
• Kewenangan klinis di tambah
• Kewenangan klinis di kurangi
• Kewenangan klinis di bekukan
• Kewenangan klinis di ubah
• Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
• Kewenangan klinis berakhir bila

surat penugasan klinis habis masa berlakunya
atau dicabut oleh direktur.
• Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
• Dengan dibekukan atau diakhirinya
penugasan klinis (clinical appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
• Mitra bestari adalah orang-orang yang

berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang
akan dievaluasi.
• Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
• Terdiri dari para dokter spesialis
• Tidak harus berasal dari Rumah Sakit
yang bersangkutan
• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
• Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari
• Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
• Mempunyai kemampuan keilmuan
terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh
Rumah Sakit tersebut.
• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di
Rumah Sakit tersebut.
• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.
DAFTARMITRABESTARI
NO. NAMA SPESIALISASI TANDATANGAN
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
• White Paper Rumah Sakit adalah suatu

gambaran batasan tentang kriteria
kompetensi kemampuan minimal yang
dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat
memenuhi persyaratan kewenangan klinis
dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.
• Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran
multidisiplin, White Paper tersebut harus
mendapat pengesahan persetujuan
kesepakatan dari semua mitra bestari peer
group terkait, sebelum disahkan oleh
Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah /
SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Permohonan Disetujui
Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
No
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Rincian Kewenangan klinis Permohonan Keterampilan Disetujui Keterampilan
Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
Penanganan sesak nafas ringan

2 sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala

7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan

10 binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka

12 dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite
Medik Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan
/ prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur
Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
……………………………………………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
…………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah
Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw)
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan rincian Kewenangan
Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter
Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Kemampuan Klinis
Rincian kewenangan klinis
1 2 3 4
No
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentry bacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbilli 4
21 Mumps 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
No Rincian Kewewnangan Klinis Keterampilan
Klinis
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa 4
2 ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4
7 vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Direktur Utama Rumah Sakit
..........................................
CONTOH
DAN
DOKTER GIGI DAN MULUT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012 TENTANG
drg.
……………………………………………
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
……………………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
Utama Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal
Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf
ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. …………………………… sebagai dokter
Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS DOKTER SPESIALIS
Nomor : … / ...../ …./ 20….
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah /
SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
No Rincian kewenangan klinis
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
No Rincian kewenangan klinis
10

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite
Medik Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : … / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur
Utama Di
tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.
Utama Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinis tersebut
Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
SURAT PENUGASAN
KLINIS DAN
DOKTER SPESIALIS THT
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
3 Tonsilitis 3
4 Tumor Laring 2
5 Ca Naso Pharing 2
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Interpretasi EKG 4
2 Kardioversi 4
3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
4 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
6 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4
9 Pengelolaan penyakit rematologi 4
10 Pengelolaan penyakit hematology – onkologi 4
11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
12 Pengelolaan intoksikasi 4
13 Pengelolaan syok sepsis 4
14 Pengelolaan syok kardiogenik 4
15 Pengelolaan syok hipervolemik 4

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 Punksi Ascites 4
4 Pemasangan CVP 4
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

.....................................................
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4
3 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan penyakit hemato – onkologi 4
7 Pengelolaan penyakit rematologi 4
8 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
9 Pengelolaan syok septik 4
11 Pengelolaan syok hipovolemik 4
14 Interpretasi EKG 4
15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
16 Pengelolaan pasien di ICU 4

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan
Klinis
1 2 3 4
1 Pungsi Asites 4
2 Resusitasi jantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATER’S 4
5 TMJ 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4

27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL 4
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
41 UTERUS 4
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP √
2 COLON IN LOOP √
3 CYSTOGRAFI √
4 URETROCYSTOGRAFI √
5 FISTULOGRAFI √
6 MAAG DUODENUM √
7 ESOFAGOGRAFI √

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
1 2 3 4
1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi √
2 Menunjang fungsi vital tubuh √
3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak √
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme √
5 Mengatasi nyeri akut √
6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel √
7 Memberikan bantuan terapi pernafasan √
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, 4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaan lab patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4


Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4
2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada 3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan specimen
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat 4
dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan 4
tenaga laboratorium
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga 4
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap 4
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan 4
laboratorium
11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan 4
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4
pengembangan laboratorium

.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN
DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan
klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor
: …………………….tanggal
spesialis.
Utama Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit
dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

Drg. .......................
Disetujui
Klinis
1 2 3 4
1 Terapi gigi berjejal klas I 4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4

5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

.....................................................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr.

......................

1 2 3 4
1 Tumor Payudara 4
2 Mastitis 4
3 Mama Displasia 4
4 Galaktokel 4
5 Penyakit Fibrokistik 4
6 Karsinoma Intraduktal 4
7 Karsinoma Duktal Invasif 4
8 Karsinoma Lobular Invasif 4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4
10 KGB Aksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid 4
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4
14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 Melanoma Maligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 Rhabdo Myosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 Tumor Kelenjar Lidah 4
26 Adenoma Kelenjar Lidah 4
27 Tumor Ganas Parotis 4
28 Tumor Ganas Submandibularis 4
29 Tumor Ganas Sublingualis 4
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4
1 2 3 4
31 Lesi / Tumor Rongga Mulut 4
32 Tumor Jinak Rongga Mulut 4
33 Tumor Ganas Bibir 4
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi 4
35 Tumor Ganas Lidah 4
36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4
37 Tumor Ganas Ginggiva 4
38 Tumor Ganas Mandibula 4
39 Tumor Ganas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
41 Tumor Tiroid 4
42 Tumor Kulit Melanoma 4
43 Tumor Kulit Non Melanoma 4
44 Tumor Jaringan Lunak 4
45 Tumor Sistem Limfe 4
46 Biopsi Insisi 4
47 Biopsi Ekstirpasi 4
48 Biopsi Eksisi 4
49 Mastektomi Radikal 4
50 Mastektomi Radikal Modifikasi 4
51 Breast Conserving Therapy 4
52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi 4
53 Rekonstruksi Defak Payudara 4
54 Khemoterapi Kanker Payudara 4
55 Terapi Hormonal Kanker Payudara 4
56 Terapi Paliatir Kanker Payudara 4
57 Isthmolobektomi Tiroid 4
58 Tiroidektomi Subtotal 4
59 Tiroidektomi Near Total 4
60 Tiroidektomi Total (Komplit) 4
61 Diseksi Leher Radikal 4
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4
1 2 3 4
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4
64 Parotidektomi Super Ficial 4
65 Parotidektomi Total 4
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi 4
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi 4
68 Operasi Commando 4
69 Glosektomi Partial 4
70 Glosektomi Total 4
71 Glosektomi Radikal 4
72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak 4
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen 4
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4
76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak 4

Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
1 2 3 4
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4
4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4
6 : Orif fraktur around wristjoint 4
7 : Fiksasi eksterna 4
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4
11 : Closed / open reduction + eksternal support 4
12 : Close reduction + internal fiksasi 4
13 : Arthrodesis + orif 4
14 Humerus : Orif 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4

Disetujui
1 2 3 4
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4
35 : Closed reduction & eksternal support 4
36 : Closed reduction & internal fiksasi 4
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3
38 Stabilisasi posterior 3
39 Stabilisasi anterior 3
40 Debridement pada spine 3
41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4
43 Debridement 4
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4
45 : Hemi hip Arthroplasty 4
46 : Total knee Arthroplasty 4
47 : Elbow Anthroplasty 3
48 : Shoulder Arthroplasty 3
49 Repair muscle 4
50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4
51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
54 Nerve repair pada ekstremitas 4
55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4
56 Arthroscopy knee : Debridement 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4
59 Fiksasi eksterna pelvis 4
60 Soft tissue lengthening 4
61 Tenoplasty 4

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Klinis
1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER
SPESIALIS BEDAH
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Klinis
1 2 3 4
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4
2 Tumor Jinak Payudara 4
3 Tumor Ganas Payudara 3
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 Ekstraksi Kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3
17 Reseksi Anastomose karena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4

2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi 4
3 Penyakit pulmonologi 4
4 Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan syok septik 4
8 Pengelolaan syok hipovolemik 4
10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi 2
1 2 3 4
1 Pengelolaan pasien di ICU 4

2 Resusitasi Jantung Paru 4
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS SARAF
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
Permohonan
No Kewenangan Klinis Kemampuan Klinik
1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot 4
8 Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 Pengelolaan Neurobehavior 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 4
Pengelolaan Neuropediatri 3
13
Pengelolaan Neurooftalmologi 4
14
15 Pengelolaan Neurotoksikologi 3
Pengelolaan Neurorestorasi 4
16
Pengelolaan Neurointensive / Emergency 4
17
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan
No Kewenangan Klinis Keterampilan Klinik
1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal 4
2 Myelografi 4
4
3 Injeksi Intra Artikuler
4
4 Injeksi Botox
3
5 Elektroensefalografi
3
6 Elektroneuromiografi
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
…………………….....
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS ILMU
PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH Dr.......................................
Disetujui Kemampuan Klinik

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia √
1 bayi – lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan √
2 rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
√
3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
√
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive
√
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
√
6 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
√
7 Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
√
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
√
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan √
10 penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan √
11 penyakit jantung & pembuluh darah
√
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan √
13 menggunakan modalitas non invasif
√
14 Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinik

1 Pengelolaan tindakan – tindakan ACLS √
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive √
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah √
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah √

Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan √
5 menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung √
7 Pengelolaan IABP √
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar √

9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices) √

.................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
Disetujui
1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori 4
4
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS
4
3 Asesmen Kekuatan Otot
4
4 Asesmen Kontrol Postur
4
5 Asesmen Sensori – Persepsi & Praksis Anak
4
6 Asesmen Pola Jalan
4
7 Asesmen Fungsi Lokomotor
4
8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi
4
9 Asesmen Gangguan Komunikasi
4
10 Asesmen Fungsi Luhur
4
11 Asesmen Fungsi Eksekusi
4
12 Asesmen Fungsi Menelan
4
13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari
4
14 Asesmen Fungsi Bladder
4
15 Asesmen Neurogenic Bowel
4
16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE
4
17 Peresepan & Check Out Prosthesis

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
..................................
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr.
..................................
1 Lingkup Gerak Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bell’s Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
22 Manual Muscle Test 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2

...........................................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................
Disetujui
1 2 3 4
1 Pengelolaan masalah Paru & Respirasi 4
4
2 Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Disetujui
1 2 3 4
Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator, 4
1 analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura, 4
2 Pleurodesis
4
3 Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen
4
4 Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi
4
5 Tindakan Biopsi Pleura
4
6 Tindakan Bronkoskopi
4
7 Terapi oksigen LPAP
4
8 Manajemen jalan nafas
4
9 Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

.....................................
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS KULIT &
KELAMIN
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan
klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit
dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
tersebut
Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................
Disetujui
1 2 3 4
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat Kemampuan
2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Disetujui
1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter) 4
2 Tumor jinak pada kulit 4

.......................................
CONTOH
DAN
DOKTER
SPESIALIS MATA
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................
Disetujui Kemampuan Klinik

√
1 Peradangan mata luar
√
2 Peradangan mata dalam
√
3 Peradangan retina, syaraf optic
√
4 Kelainan Refraksi
√
5 Strabismus
√
6 Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri / √
7 vena sentralis retina
√
8 Uveitis anterior posterior
√
9 Choroid detach ment, Ablasio Retina,
√
10 Neuritis opticus, infeksi – toxsis
√
11 Glaukoma
√
12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela
√
13 Rekontruksi Okuli
√
14 Tumor Okuli
√
15 Katarak dan komplikasinya

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinik

1 Trauma Eksternal √
2 Laksimal obstruksi √
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi √
4 Hordiulum interna dan eksterna √
5 Operasi Katarak √
6 Operasi Biposterior mata √
7 Rekontruksi Berat √

...........................................
CONTOH
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
spesialis.
Utama Rumah Sakit

Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Klinis tersebut
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
1 2 3 4
1 Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia ) √
2 Pemeriksaan Ca Prostat √
3 Pemeriksaan Batu Saluran Kemih √
4 Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih √
5 Pemeriksaan Tumor Testis √
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal √
7 Pemeriksaan Infertilitas Pria √
8 Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis √
9 Pemeriksaan Ca Penis √
10 Operasi Batu Ginjal Open √
11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN) √
12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN) √
13 Operasi Varicocele √
14 Operasi Hidrocele √
15 Operasi Orchidectomy √
16 Operasi Tumor Ginjal √
17 Operasi Cystocele √
18 Operasi Rekontruksi ureter √

19 Operasi Nefrektomy √
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi √
21 Operasi Hypospadia √
22 Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum √
23 Operasi Nefrostomy √
24 Operasi Cystostomy √
25 Operasi Cystectomy √
26 Operasi TUR Bladder Tumor √

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak
sesuai prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

Panduan Rincian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Rincian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

Menjaga Etik & Disiplin

• Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

• Rekredensial adalah proses re-evaluasi

• Walaupun seorang staf medis telah

• Menyusun tim bestari melakukan penilaian

• Kompetensi sesuai standar

• Staf medis mengajukan permohonan

• Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

• Kewenangan klinis berakhir bila

• Mitra bestari adalah orang-orang yang

• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

• White Paper Rumah Sakit adalah suatu

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

6 Infeksi Saluran napas atas

9 Infeksi saluran kencing ringan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Penanganan sesak nafas ringan

Partus normal dengan posisi kepala

8 Penanganan awal luka bakar

Penanganan keracunan dan gigitan

11 Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Ketua Komite Medik

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Rumah Sakit .............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

9 Infeksi saluran kencing ringan 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Direktur Utama Rumah Sakit

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang

Rumah Sakit .............

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Disetujui Keterampilan Klinis

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17 Perawatan resesi ginggira 4

18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

Direktur Utama Rumah Sakit