RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZZAHRA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZZAHRA

NOMOR: / Dir/RSIA.AZ/VI/ 2018
TENTANG
PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZZAHRA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Ibu dan Anak Azzahra, maka diperlukan landasan kebijakan
penerapan sasaran keselamatan pasien yang menjadi prioritas
utama;

b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu

dan Anak Azzahra dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra sebagai
landasan bagi penerapan identifikasi pasien dengan benar di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra.;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Azzahra;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;

2. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

3. Permenkes RI Nomor 251 tahun 2012 tentang Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
AZZAHRA TENTANG PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN
DENGAN BENAR DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
AZZAHRA;

Kesatu : Kebijakan penerapan identifikasi pasien dengan benar di Rumah

Sakit Ibu dan Anak Azzahra sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;

Kedua : Pelaksanaan dan penerapan program 6 (Enam) Sasaran

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Azzahra
merupakan kewajiban seluruh karyawan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Azzahra dan satuan kerja pelayanan terkait, dan secara
terus menerus dan berkesinambungan dilakukan monitoring dan
evaluasi untuk perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal: 09 Juni 2018
DIREKTUR RSIA Azzahra,

DR. dr. Rizma Adlia Syakurah, MARS

Lampiran
Keputusan Direktur RSIA Azzahra
Nomor : /Dir/RSIA.AZ/I/2018
Tanggal : 09 Januari 2018
 TENTANG PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AZZAHRA

Kebijakan Umum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Permenkes RI Nomor 251 tahun 2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, edisi 2, 2008.
5. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan identifikasi pasien meliputi
nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medis. Dalam prosedur identifikasi minimal
dengan dua parameter yaitu nama lengkap dan tanggal lahir.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak pasien.

Kebijakan Khusus

1. Identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberiaan obat, saat memberikan produk
darah/ tranfusi, saat pengambilan spesimen darah, atau pengambilan spesimen lain, dan
sebelum melakukan tindakan medis.
2. Prosedur identifikasi bertujuan untuk :
a. Memastikan identitas pasien secara benar pada saat pemberiaan obat, saat
memberikan produk darah/ tranfusi, saat pengambilan spesimen darah, atau
pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
b. Menghindari kesalahan tertukarnya pasien pada saat pemberiaan obat, saat
memberikan produk darah/ tranfusi, saat pengambilan spesimen darah, atau
pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis.
3. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas dari tiga: dengan menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir untuk pasien rawat jalan dengan mencocokkannya melalui
kartu berobat pasien dan rekam medis pasien.
4. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas dari tiga identitas: dengan menanyakan
nama lengkap dan tanggal lahir untuk pasien rawat inap dengan mencocokkannya
melalui gelang identifikasi pasien.
5. Untuk pasien yang akan dilakukan proses rontgen, pengambilan darah atau spesimen,
maka proses identifikasi dilakukan dengan mencocokkan melalui gelang identifikasi

pasien untuk pasien rawat inap dan mencocokkan dengan kartu berobat pasien, formulir
pengantar rontgen, maupun formulir pengantar laboratorium untuk pasien rawat jalan.
6. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin yaitu gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink (merah muda) untuk pasien perempuan.
7. Gelang identitas dipasang di pergelangan tangan pasien, yang tidak terpasang infus
dengan arah tulisan yang ada pada label identitas menghadap ke luar untuk
memudahkan petugas saat membacanya. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada
tangan tidak memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak
memungkinkan atau pasien alergi gelang.
8. Gelang identitas dipasang pada pasien IGD yang akan dilakukan pemberian obat,
pengambilan spesimen maupun darah, tindakan medis, dilakukan observasi, dan di
rawat inap, seluruh pasien rawat inap, seluruh pasien rawat bersalin, serta semua bayi
baru lahir.
9. Penanda berisiko terdiri dari penanda berisiko berwarna merah untuk pasien alergi,
penanda berisiko berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh, dan penanda
berisiko berwarna ungu untuk pasien DNR.
10. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Tn. X / Ny. X, tanggal dan jam
masuk rumah sakit, serta nomor rekam medik pada gelang identitas sampai pasien dapat
teridentifikasi dengan benar.
11. Bayi baru lahir dipasang gelang pada pergelangan tangan bila tidak memungkinkan
pada pergelangan kaki dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama ibu, tanggal
lahir bayi, dan nomor rekam medis bayi bila sudah diregistrasi.
12. Identifikasi bayi kembar dilakukan dengan nama bayi Ny A 1 dan bayi Ny. A 2,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
13. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya,
prosedur identifikasi ditanyakan kepada penunggu pasien atau keluarga pasien dan
dicocokkan dengan gelang identitas pasien.
14. Gelang identitas dilepas saat pasien dipulangkan, bila pasien meninggal dunia gelang
dilepas di kamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya. Penanda
berisiko untuk pasien alergi (warna merah) dilepas saat pasien keluar atau pulang dari
rumah sakit, sedangkan penanda berisiko untuk risiko jatuh (warna kuning) dilepas saat
pasien dinyatakan tidak berisiko untuk jatuh.

Direktur RSIA Azzahra,

DR. dr. Rizma Adlia Syakurah, MARS