Anda di halaman 1dari 39

SISTEM KAPITASI

DALAM
PEMBIAYAAN KESEHATAN

Didik Sunaryadi,SKM,MKes
FKIK UNJA
1 Desember 2016
tujuan
1. Memahami konsep pembayaran kapitasi

2. Memahami jenis-jenis dan perkembangan kapitasi

3. Memahami penerapan kapitasi terhadap efisiensi


pelayanan kesehatan tingkat pertama / klinik
dokter keluarga

4. Memprediksi pemanfaatan kapitasi terhadap


efisiensi pelayanan kesehatan

2
Pembayaran PPK (WHO,1993)
1. FEE FOR SERVICE
2. CASE PAYMENT
3. DAILY CHARGE
4. BONUS PAYMENT
5. CAPITATION
6. SALARY
7. GLOBAL BAGET
Fee for service
(pembayaran berdasarkan pelayanan)

Pembayaran per item pelayanan, yaitu


tindakan diagnosis, terapi, pelayanan
pengobatan dan tindakan diidentifikasi
satu per satu, kemudian dijumlahkan dan
ditagih rekeningnya.
Case payment
(pembayaran berdasarkan kasus)

 Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode


pelayanan,
 Pembayaran tidak didasarkan item ( jlh episode),
 Daftar pembayaran mungkin tidak berkaitan dengan
pelayanan sesungguhnya yg diberikan kepada
pasien tertentu di rumah sakit
Daily charge
(pembayaran berdasarkan hari)

 Pembayaran langsung dengan jumlah


tetap per hari bagi pelayanan atau
hospitalisasi
Bonus payment
(pembayaran bonus / flat rate)

Pembayaran langsung sejumlah yang


disepakati (biasanya global) bagi tipe
pelayanan yang diberikan.
Salary
(gaji)

Pendapatan per tahun yang tidak


didasarkan beban kerja atau biaya
pelayanan yang diberikan.
Global budget
(anggaran global)

Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan


dimuka yang dirancang untuk
menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi
memungkinkan pemanfaatan dana secara
fleksibel dalam batas tertentu
Kapitasi
Pembayaran dengan jumlah yang
ditetapkan berdasarkan jumlah orang
yang menjadi tanggung jawab dokter
(tiap tahun).
Pengertian Kapitasi
Adalah sebuah sistem pembayaran yang
memberikan imbalan jasa kepada klinik
dokter keluarga (PPK) berdasarkan jumlah
orang yang dikontrakan/harus dilayani,
yang diterima oleh klinik dokter keluarga
(PPK) secara Pra Upaya dalam jumlah
tetap, tanpa memperhatikan jumlah
kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat
dan pelayanan medik lain.
Lanjutan Pengertian Kapitasi
Perpres 32/2014 (ttg Pengelolaan dan pemanfaatan
dana Kapitasi JKN Pada FKTP Milik Pemerintah
Daerah)

Dana Kapitasi adalah:


Besaran pembayaran per bulan yang
dibayarkan dimuka kepada FKTP
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
Pemanfaatan Dana Kapitasi
Perpres 32/2014 (ttg Pengelolaan dan pemanfaatan
dana Kapitasi JKN Pada FKTP Milik Pemerintah
Daerah)
1. Jasa pelayanan kesehatan dan dukungan
biaya operasional pelayanan kesehatan,
2. Dukungan biaya operasional meliputi; biaya
obat, alat kesehatan, bahan medis habis
pakai, dan dukungan operasional lainnya.
3. Jasa pelayanan kesehatan ditetapkan
sekurang kurangnya 60%
4. Ketentuan lain diatur melalui Permenkes RI.
Pemanfaatan Dana Kapitasi
Permenkes RI No 19/2014

Pertimbangan dalam penetapan besaran


alokasi dana :
a. Kebutuhan obat, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai,
b. Kegiatan operasional pelayanan kesehatan
dalam rangka mencapai target kinerja di
bidang upaya kesehatan perorangan, dan
c. Besaran tunjangan yang diterima dari
Pemda.
Apa itu Kapitasi BPJS Kesehatan ?

Kapitasi merupakan salah satu metode


pembayaran fasilitas kesehatan yang
dipilih untuk membayar fasilitas
kesehatan primer atau disebut sebagai
fasilitas kesehatan tingkat pertama
(FKTP).
Lanjutan...

Kapitasi adalah:
Cara pembayaran oleh pengelola dana (BPJS
Kesehatan) kepada penyelenggara kesehatan
primer (primary health provider) untuk pembayaran
yang diselenggarakannya, yang besar biayanya
tidak dihitung berdasarkan jenis dan ataupun jumlah
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan untuk
tiap pasien, melainkan berdasarkan jumlah pasien
yang menjadi tanggungannya. (Eastaugh 1981;
Week,1979)
Lanjutan...

 Sistem kapitasi menjadi populer ketika konsep


HMO diperkenalkan pada tahun 1970 di AS,

 Kapitasi sbg andalan utama pada pembayaran


rawat jalan oleh banyak asuransi kesehatan, hasil
cukup memuaskan.
Konsep dasar sistem pembayaran
kapitasi :

1. Prinsip kemungkinan timbulnya risiko


(risk probability),

2. Prinsip membagi risiko (risk sharing),

3. Prinsip pelayanan yang profesional


(professionalism)
Tujuan pembayaran sistem
kapitasi :
 Untuk meningkatkan kualitas dan peran
pelayanan kesehatan primer sebagai
gate keeper dalam mengendalikan biaya
pelayanan kesehatan.
Harapan pembayaran sistem
kapitasi :
 Administrasi pengelola faskes menjadi
lebih sederhana,
 Penghasilan faskes lebih stabil dan
merata,
 Yankes lebih efektif dan efisien, dapat
mencegah kunjungan pasien yg
berulang atau berlebihan dengan usaha
promotif.
Ciri Pembayaran Kapitasi
1. Pembayaran pra upaya
2. Jumlah kapitasi berdasarkan jumlah
peserta
3. Jangka waktu tertentu
4. Tidak tergantung jumlah kunjungan
5. Biaya diperhitungkan per peserta
sesuai dengan resiko
6. Batasan dalam jaminan
Pertimbangan Pembayaran
Kapitasi
 Umur
 Jenis kelamin
 Jenis pekerjaan/Kebiasaan
(sopir/perokok)
 Geografi (daerah malaria/daerah kurang
yodium)
Prasyarat agar efektif
 Kesiapan Bapel (BPJS Kesesehatan) mengelola
manajemen administrasi yang padat data
 Adanya jaringan PPK (Fasyankes Pertama) yang
memadai: jumlah, penyebaran dan kesiapan
 Pembayaran pra upaya
 Adanya standar pelkes (tingkat pertama) yang
disepakati antara Bapel dan PPK
 Adanya jumlah peserta minimum yang mencukupi
 PPK harus mampu melakukan pengendalian biaya
 Peserta bersedia merubah pola berobat
Dampak Pembayaran Kapitasi

Efisiensi pelayanan
> LOS
> Pengobatan Rasional
> Rujukan rasional
Mendorong kerjasama antar PPK lebih baik
Mendorong PPK untuk sadar mutu dan biaya
Desentralisasi
PRINSIP DASAR PEMBAYARAN
KAPITASI
 Transfer resiko
 Hukum bilangan besar

Semakin besar jumlah peserta yang


dikontrakan, semakin kecil resiko
yang harus ditanggung
RESIKO KERUGIAN

 SEMAKIN BESAR JUMLAH


TERTANGGUNG, SEMAKIN KECIL
RESIKO PPK MENDERITA KERUGIAN

 JUMLAH TERTANGGUNG BERVARIASI,


TERGANTUNG JENIS PELAYANAN

 SEMAKIN KECIL PROBABILITAS


KEBUTUHAN MEDIS, SEMAKIN BESAR
JUMLAH TERTANGGUNG YANG
DIBUTUHKAN
PERMASALAHAN

 RASIO DOKTER KELUARGA/PPK


peserta ideal ????
(kemampuan PPK,Jumlah yg memadai)
 SIM kurang baik
Data tidak akurat
Penetapan Kapitasi
ANALISIS AKTUAL :

 MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG


AKAN DISELENGGARAKAN
 PENETAPAN UNIT COST
 PENETAPAN ANGKA UTILISASI
1. Angka kunjungan
2. Angka kesakitan
3. Profil peserta
Data-data
1. Menetapkan jenis pelayanan yang akan
dicakup
2. Menghitung rate utilisasi
3. Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost)
4. Menghitung biaya perkapita per bulan untk
tiap pelayanan
5. Menjumlahkan biaya perkapita per bulan
untuk seluruh pelayanan
Sistem kapitasi parsial

PPK TK I
Jasa Medis &
Obat-obatan
BAPEL
PPK TK II
Tarif Per Jasa
BPJS (Fee For Service)
Kesehatan
Sistem kapitasi penuh

KOORDINATOR
BAPEL PPK

BPJS
KESEHATAN

1. PPK TK I
2. PPK TK II
Alternatif Model Kapitasi Total I

PUSKESMAS/ RUMAH
DOK KEL SAKIT

ASURANSI PUSKESMAS & DOK KEL


KESEHATAN
SEBAGAI GATE KEEPER
Alternatif Model Kapitasi Total II

PUSKESMAS/ RUMAH
DOK KEL SAKIT

ASURANSI
KESEHATAN
REAKSI POSITIF

 MEMBERIKAN PELAYANAN BERMUTU TINGGI DGN


MENEGAKKAN DIAGNOSIS, PENGOBATAN DAN
DIAGNOSTIK YANG TEPAT

 MEMBERIKAN PELAYANAN PROMOTIF DAN


PREVENTIF UNTUK MENCEGAH MENINGKATNYA
INSIDENT PENYAKIT.

 MEMBERIKAN PELAYANAN YANG ”PAS” UNTUK


MEMPERTAHANKAN EFISIENSI DENGAN JUMLAH
ANGGOTA YG CUKUP MEMADAI, SEHINGGA
JAMINAN BAGI PPK UNTUK MENDAPAT
PENGHASILAN RUTIN
REAKSI NEGATIF

 KAPITASI PARSIAL AKAN


MEMUDAHKAN PPK UNTUK
MERUJUK KE SPESIALIS
 MEMENTINGKAN PASIEN-FFS
DIBANDING PASIEN KAPITASI
 MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
KURANG BAIK UNTUK MENEKAN
KUNJUNGAN
SYARAT PEMBAYARAN KAPITASI

1. JUMLAH PESERTA CUKUP BESAR


2. PERLU KAJIAN PEMANFAATAN
UNTUK MENJAMIN MUTU
PELAYANAN PESERTA
3. TRANSPARANSI BAPEL DAN PPK
4. DUKUNGAN SIM YANG HANDAL
TREND DI NEGARA LAIN
 AS  PEMBAYARAN MURNI  DRGs
 Jepang  Sistem skor pemberian gaji
 Brasil  DRGs
 Kanada  Anggaran Global
 Eropa  Anggaran global dan Bonus
 Indonesia  PPE  INA DRGs  INA CBG
 (Case Base Group)
KESIMPULAN
Terhadap pelayanan kesehatan
 pembayaran retrospektif – Maksimal
 pembayaran prospektif – Minimal

Kualitas menurun