Cover A

Kementerian
Kesehatan
Republik GERMAS
Gerakan Masyarakat
Indonesia Hidup Sehat
i Se mbuh
TB Ob ati Sampa
Temukan

614.542
Ind
p

PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN

LOGISTIK TUBERKULOSIS

ISBN 978-602-416-316-7

9 786024 163167

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2017
Cover B

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

614.542
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal
p Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Petunjuk Teknis Pengelolaan Logistik Tuberkulosis.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2017

ISBN 978-602-416-316-7

1. Judul I. TUBERCULOSIS
II. ANTITUBERCULAR AGENTS
 Kata Sambutan
Kementerian
Kesehatan
Republik GERMAS
Gerakan Masyarakat
Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan dan menjadi tantangan
global. Data yang dikeluarkan WHO tahun 2015, Indonesia merupakan Negara
Indonesia Hidup Sehat
TB Obati Sa
mpai Se
mbuh penyumbang kasus TB terbesar dan diperkirakan ada 1 juta TB baru per
Temukan
tahun serta 100.000 kematian per tahun.

Sejak tahun 2006, Indonesia telah berhasil mencapai angka penemuan kasus
TB (CDR) di atas 70% dengan angka keberhasilan pengobatan di atas 85%.
614.542
Ind Pada tahun 2010 sudah mencapai target prevalensi TB semua kasus serta
p penurunan angka kematian TB dari target yang ditetapkan MDGs untuk tahun
2015. Berbagai tantangan baru yang perlu menjadi perhatian saat ini yaitu
TB HIV, TB DM, TB MDR, TB pada anak dan TB pada masyarakat, populasi
khusus atau kelompok rentan lainnya.

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi tentunya berdampak terhadap

perubahan pelaksanaan program penanggulangan TB di lapangan. Sebagai
antisipasi perubahan tersebut telah dilaksanakan update Pedoman
PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN Penanggulangan TB serta Juknis TB Resiten Obat sesuai dengan
perkembangan yang terjadi di lapangan, baik perubahan definisi, terminologi,
LOGISTIK TUBERKULOSIS sistematika dan kebijakan operasional. Strategi Penanggulangan TB juga
disesuaikan dengan beberapa perubahan baru dari hasil rekomendasi WHO
dan tetap mempertimbangkan situasi spesifik program TB di Indonesia, seperti
penggunaan alat diagnostik baru (tes cepat molekuler), perubahan teknis
tatalaksana pasien, perubahan jadwal pemeriksaan dahak ulang dalam rangka
pemantauan pasien.

Adanya perkembangan tersebut, maka perlu dilakukan update Pedoman

Pengelolaan Logistik Program Tuberkulosis. Petunjuk Teknis ini wajib menjadi
panduan dalam pengelolaan logistik program Penanggulangan TB.

Penghargaan dan ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak
yang telah memberikan kontribusi, waktu dan tenaga dalam penyusunan dan
revisi buku Petunjuk Teknis Pengelolaan Logistik Tuberkulosis ini.

Jakarta, Desember 2016

Direktur Jenderal P2P

dr. H. Mohamad Subuh, MPPM

KEMENTERIAN KESEHATAN RI i
2017
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Jalan Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 223 Jakarta Pusat 10560 Jalan Percetakan Negara No. 29 Kotak Pos 223 Jakarta Pusat 10560
Telepon : (021) 4247608 Faksimile : (021) 4207807 Telepon : (021) 4247608 Faksimile : (021) 4207807

MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENCEGAHAN DAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN
NOMOR HK.01.07/III/81/2017
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN LOGISTIK
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN LOGISTIK TUBERKULOSIS PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS

Pasal 1
Menimbang : a. bahwa telah diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 67 tahun 2016 Tentang Penanggulangan
Tuberkulosis; Petunjuk Teknis Pengelolaan Logistik Program Pengendalian Tuberkulosis
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
b. bahwa telah diterbitkan Panduan Pengelolaan Logistik
Program Pengendalian Tuberkulosis yang telah
mengalami beberapa kali perubahan dan yang terakhir
Pasal 2
diterbitkan pada tahun 2014;
c. bahwa Panduan Pengelolaan Logistik Program
Pengendalian Tuberkulosis sebagaimana dimaksud Petunjuk Teknis Pengelolaan Logistik Program Pengendalian Tuberkulosis
pada huruf b belum ditetapkan dengan Keputusan sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 wajib digunakan sebagai acuan para
pengelola logistik program pengendalian tuberkulosis.
Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Kementerian Kesehatan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan Pasal 3
c perlu diatur Petunjuk Teknis Pengelolaan Logistik
Program Tuberkulosis dengan Peraturan Direktur
Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kementerian Kesehatan;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27

Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik DITETAPKAN : di Jakarta
PADA TANGGAL : 19 Januari 2017
Negara/ Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Direktur Jenderal Pencegahan
Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Pedoman Manajemen dan Pengendalian Penyakit
Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1508;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor dr. H. Mohamad Subuh, MPPM
III/PMK.06/2016 Tentang Tata Cara Pelaksanaan NIP 1962011919890210001
Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.06/2016
Keputusan ini disampaikan kepada Yth:
Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemusnahan dan
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan R.I.
Penghapusan BMN.
2. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan R.I.

Sekretariat Direktorat Jenderal Telp. 4209930 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik Telp. 4247573 Sekretariat Direktorat Jenderal Telp. 4209930 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik Telp. 4247573
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan Telp. 4240611 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Telp. 4200944 Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan Telp. 4240611 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Telp. 4200944
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung Telp. 4240538 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza Telp. 4245778 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung Telp. 4240538 Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan Jiwa dan Napza Telp. 4245778

ii iii
 TIM PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR Kontributor Dinas Kesehatan Provinsi:
1. Saiful Kamal, SKM Aceh
Pengarah : dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes 2. Jafirman Purba, S.Sos Sumatera Utara
3. Tasrun, SKM Sumatera Barat
Penanggung jawab : dr. Asik, MPPM 4. Dewi Sri Rahayu, SKM Riau
5. Rita, SKM Kepulauan Riau
Penyusun: 6. Rossi, SKM Jambi
1. dr. Endang Budi Hastuti Subdit TB 7. Anton Finanda, SKM Bengkulu
2. dr. Yullita Evarini Y, MARS Subdit TB 8. Masral, SKM Sumatera Selatan
3. Nurjannah, SKM, M.Kes Subdit HIV-AIDS & IMS 9. Sugihartini, SKM Kep. Bangka Belitung
4. dra. Delyana Bangun Subdit TB 10. Lilik Santoso, SKM Lampung
5. drg. Erwinaz Subdit TB 11. Upi, SKM Banten
6. Nanik Sri Hariyani Subdit TB 12. dr. Murni DKI Jakarta
7. Rudy E. Hutagalung Subdit TB 13. Aan, SKM Jawa Barat
8. Tiar Salman, ST, MM KNCV 14. Tri Dewi Kristini, SKM, M.Kes Jawa Tengah
9. Yudhi Permana, ST Subdit TB 15. Emi Rusdiyati, SKM D.I. Yogyakarta
10. Yusuf Said, SH Subdit TB 16. Adhar Junaidi, SKM Jawa Timur
17 Herlantoro, SKM Kalimantan Barat
Kontributor: 18. dr. Febryanda Aris N. Kalimantan Tengah
1. Prof. Dr. Sudijanto Kamso Komli TB 19. Riza, SKM Kalimantan Selatan
2. dr. Setiawan Soeparan Komli TB 20. Romi, SKM Kalimantan Timur
3. Budiarti Setyaningsih, SKM, M.Kes Subdit TB 21. Wiwit, SKM Kalimantan Utara
4. dr. Eka Sulistiyani Subdit TB 22. Jeane Palit, SKM Sulawesi Utara
5. dr. Endang Lukitosari, MPH Subdit TB 23. Dolvi Sumarauw, SKM Gorontalo
6. dr. Irfan Ediyanto Subdit TB 24. Eka Irianto, SKM Sulawesi Tengah
7. dr. Novayanti T. Subdit TB 25. Muhammad Agusman Sulawesi Tenggara
8. Nurul Badriyah, SKM Subdit TB 26. Muhammad Abduh Sulawesi Barat
9. dr. Retno Kusuma Dewi, MPH Subdit TB 27. Pagolori, SKM, M.Kes Sulawesi Selatan
10. dr. Siti Kunarisasi Subdit TB 28. I Wayan Lanus, SKM Bali
11. Sulistyo, SKM, M.Epid Subdit TB 29. Emawati, SKM Nusa Tenggara Barat
12. Totok Haryanto, SKM, M.Kes Subdit TB 30. Aminah H. Baum, SKM Tenggara Timur
13. Roni Chandra, M.Biomed KNCV 31. Farudia Sanaky, SKM Maluku
14. Lydia Mursida, S.Si KNCV 32. Haisty Wiriandini, SKM, M.Kes Maluku Utara
15. Anita Nur Fitriana Ditjen.Farmalkes 33. Malija, SKM Papua
16. Rengganis Pranandari Ditjen.Farmalkes 34. Eko, SKM Papua Barat
17. drg. Irfan Arifin Ditjen.Yankes

iv v
 DAFTAR SINGKATAN DAFTAR ISI
APBD : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara
BPOM : Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
Farmalkes : Farmasi dan Alat Kesehatan halam
Kemenkes : Kementerian Kesehatan
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Kata Sambutan ....................................................................................... i
Dinkes : Dinas Kesehatan Tim Penyusun Dan Kontributor ............................................................... ii
DOTS : Direct Observed of Treatment Short
E : Etambutol Daftar Singkatan...................................................................................... iii
ED : Expire Date
Fasyanke : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Daftar Isi iv
FEFO : First Expired First Out Daftar Gambar......................................................................................... v
FIFO : First In First Out
FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Daftar Tabel ............................................................................................ v
FKRTL : Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut Daftar Lampiran ...................................................................................... vi
G : gram
H : Isoniazid BAB I Pendahuluan .......................................................................... 1
IFK : Instalasi Farmasi Kabupaten
IFP : Instalasi Farmasi Provinsi BAB II Logistik Program Penanggulangan TB .................................. 3
Kab/Kota : Kabupaten/Kota BAB III Fungsi Pengelolaan Logistik TB ............................................. 9
KDT : Kombinasi Dosis Tetap
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran BAB IV Perencanaan .......................................................................... 11
Komli : Komite Ahli
LPLPO : Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat BAB V Pengadaan ............................................................................. 18
MDR : Multi Drug Resistance BAB VI Penyimpanan ......................................................................... 20
Mg : miligram
OAT : Obat Anti Tuberkulosis BAB VII Distribusi ................................................................................ 23
P2PML : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung
P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit BAB VIII Monitoring dan Evaluasi ......................................................... 26
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen BAB IX Manajemen Pendukung ......................................................... 30
R : Rifampisin
S : Streptomisin Lampiran
TB : Tuberkulosis
TB.01 : Kartu Pengobatan Pasien TB Daftar Pustaka .......................................................................................
TB.02 : Kartu Identitas Pasien TB
TB.03 : Register TB Kabupaten Kota
TB.04 : Register Laboratorium TB
TB.05 : Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak
TB.06 : Daftar Tersangka Pasien TB
TB.07 : Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TB
TB.08 : Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TB
TB.09 : Formulir Rujukan / Pindah Pasien TB
TB.10 : Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan
TB.11 : Laporan Triwulan Hasil Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Akhit Tahap Intensif
TB.12 : Formulir Pengiriman Sediaan untuk Cross Check
TB.13 : Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT
TB-HIV : Tuberkulosis - Human Immunodeficiency
ULP : Unit Layanan Pengadaan
UPK : Unit Pelayanan Kesehatan
Wasor : Wakil Supervisor / Pengelola TB
WHO : World Health Organization
Z : Pirazinamid

vi vii

................................................................................................
DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran-1 : Formulir Perencanaan Kebutuhan Obat Anti TB (OAT) Kabupaten/Kota Tahun
Lampiran-2 : Template Perhitungan Kebutuhan OAT Kabupaten/Kota
Halaman
Gambar 1 : Paket OAT Kombinasi Dosis Tetap Kategori 1, 2 dan Anak .............. 4 Lampiran-3 : Formulir Rekapitulasi Perencanaan Kebutuhan Obat Anti TB (OAT)
Kabupaten/Kota
Gambar 2 : Paket OAT Kombipak Kategori 1 (Tahap Awal) ................................. 4 Lampiran-4 : Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
Lampiran-5 : Formulir Permintaan Obat Anti TB (OAT) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Gambar 3 : OAT Lini Kedua.................................................................................. 5 ke Dinas Kesehatan Provinsi
Gambar 4 : Siklus Pengelolaan Logistik ............................................................... 8 Lampiran-6 : Formulir Permintaan Obat Anti TB (OAT) Dinas Kesehatan Provinsi
ke Kementerian Kesehatan
Gambar 5 : Contoh Alur Waktu Proses Perencanaan dan Pengadaan OAT ....... 13 Lampiran-7 : Kartu Stok Logistik TB (OAT dan Non OAT)
Gambar 6 : Alur Permintaan, Distribusi dan Pelaporan OAT ............................... 24 Lampiran-8 : Buku Stok Induk Logistik TB (OAT dan Non OAT)
Lampiran-9 : Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
Gambar 7 : Alur Permintaan, Distribusi dan Pelaporan OAT dari FKTP dan FKRTL ....... 24 Lampiran-10 : Laporan Triwulan Jumlah OAT Yang Masih Dapat Digunakan
Gambar 8 : Alur Distribusi OAT MDR ................................................................... 24 (Rekapitulasi Triwulan TB.13 Kabupaten/Kota)
Lampiran-11 : Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian Profilaksis Kabupaten/Kota
Lampiran-12 : Contoh Surat Laporan Obat Kadaluarsa/Rusak/Hilang
Lampiran-13 : Contoh Berita Acara Pemusnahan Obat
Lampiran-14 : Daftar Inventaris Aset Program TB
Lampiran-15 : Uraian Tugas Pengelola Obat/Logistik TB
Lampiran-16 : Daftar Tilik Supervisi Logistik Program TB
Lampiran-17 : Contoh Standar Mikroskop TB
DAFTAR TABEL Lampiran-18 : Contoh Standar Teaching Mikroskop TB
Lampiran-19 : Standar Bahan Reagen Zhiel Neelsen (ZN) TB
Lampiran-20 : Standar Pot Dahak (Sputum) TB
Lampiran-21 : Standar Kacahalaman
Sediaan TB
Tabel 1 : Peran dan Tanggung Jawab Pengelolaan OAT ................................. 9 Lampiran-22 : Standar Kotak Penyimpanan Kaca Sediaan TB
Lampiran-23 : Standar Alat dan Bahan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB
Tabel 2 : Peran dan Tanggung Jawab Pengelolaan Non OAT.......................... 10 Lampiran-24 : Standar Katrid Tes Cepat Molekuler (TCM) TB
Tabel 3 : Proses Perencanaan OAT.................................................................. 11 Lampiran-25 : Standar Kit Kalibrasi Alat Tes Cepat Molekuler (Xpert Check) TB
Lampiran-26 : Standar Uninterruptable Power Supply (UPS) untuk Alat Tes Cepat
Tabel 4 : Proses Perencanaan Non OAT .......................................................... 11 Molekuler (TCM) TB
Tabel 5 : Perhitungan Kebutuhan Per Jenis Obat TB MDR ............................. 15 Lampiran-27 : Standar Biological Safety Cabinet Klas II A2
Lampiran-28 : Standar Uninterraptable Power Supply (UPS) Dengan Baterai Untuk BSC
Tabel 6 : Monitoring dan Evaluasi Logistik TB Pada Setiap Tingkat Pelaksana ..... 26 Lampiran-29 : Standar Sentrifuse
Tabel 7 : Indikator Pengelolaan Logistik OAT .................................................. 27 Lampiran-30 : Standar Otoklaf (Autoclave) 70 L
Lampiran-31 : Standar Biosafety Cabinet Kelas II Tipe A2 Ukuran 4 Feet
Tabel 8 : Indikator Pengelolaan Logistik Non OAT............................................ 28 Lampiran-32 : Standar Oven Blower
Tabel 9 : Periode Pelaporan Logistik Obat TB Sensitif .................................... 29 Lampiran-33 : Standar Inspissator
Lampiran-34 : Standar Otoklaf Kapasitas 50-85 L
Tabel 10 : Jadwal Permintaan dan Pelaporan Logistik Obat TB MDR................ 29 Lampiran-35 : Standar Timbangan Analitik 4 Digit
Tabel 11 : Pola Kerjasama di Tingkat Pusat ...................................................... 31 Lampiran-36 : Standar pH Meter
Lampiran-37 : Standar Fixed Micropipette Ukuran 100 µL
Tabel 12 : Pola Kerjasama di Tingkat Provinsi ................................................... 31 Lampiran-38 : Standar Fixed Micropipette Ukuran 500 µL
Tabel 13 : Pola Kerjasama di Tingkat Kabupaten/Kota ...................................... 32 Lampiran-39 : Standar Fixed Micropipette Ukuran 1000 µL
Lampiran-40 : Standar Micropipette ukuran 200 - 1000 µL
Tabel 14 : Kebutuhan Jumlah Sampel untuk Tablet/Kapsul ............................... 35 Lampiran-41 : Standar Electronic Pipette (Power Pipet)
Tabel 15 : Kebutuhan Jumlah Sampel untuk Injeksi ........................................... 35 Lampiran-42 : Standar Multipipette (Dispenser Micropipette)
Lampiran-43 : Standar Freezer -70ºC
Lampiran-44 : Standar Inkubator Program TB
Lampiran-45 : Standar Myccobacterium Grow Indicator Tube (MGIT)

viii ix
 BAB I Untuk mendukung ketersediaan logistik baik obat (OAT) maupun non
PENDAHULUAN OAT, diperlukan upaya pengelolaan logistik yang baik, mulai dari tahap
perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi sampai dengan
A. Latar Belakang penggunaannya, agar dapat tersedia sesuai dengan jumlah, waktu maupun
lokasi dibutuhkannya logistik TB tersebut.
Pengendalian Penyakit Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah berjalan
sejak masa sebelum kemerdekaan sampai saat ini. Pada tahun 1969 B. Tujuan
pengendalian TB mulai dilakukan secara Nasional melalui Puskesmas.
Pada saat itu Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang digunakan adalah Disusunnya petunjuk teknis pengelolaan logistik TB ini bertujuan untuk
paduan standar INH, PAS dan Streptomisin selama satu sampai dua dapat digunakan sebagai acuan para pengelola logistik TB disetiap tingkat
tahun. Pada 1976 dilakukan penelitian klinis penggunaan rifampisin dalam pelaksana agar dapat menjamin ketersediaan logistik TB yang berkualitas
suatu paduan OAT dengan masa waktu pengobatan relatif pendek. sesuai kebutuhan dan dikelola sesuai tertib administrasi.
Penelitian ini dilanjutkan dengan uji coba lapangan yang dikenal dengan
istilah "test run" pada 1977. Selanjutnya pengobatan dengan paduan C. Ruang Lingkup
jangka pendek yang terdiri atas INH, Rifampisin dan Ethambutol selama
6 bulan dipakai sebagai paduan nasional dan diterapkan secara bertahap. Ruang lingkup Petunjuk Teknis Pengelolaan Logistik Program
Penanggulangan Tuberkulosis meliputi siklus pengelolaan logistik yang
Pada tahun 1995, Program Nasional Pengendalian TB mulai menerapkan
terdiri dari perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, penggunaan
pengendalian TB dengan "Strategi DOTS" yang direkomendasikan oleh
serta dukungan manajemen antara lain: organisasi, sumber daya manusia,
WHO di Puskesmas secara bertahap. Sejak tahun 2000 Strategi DOTS
pendanaan, sistem informasi dan jaga mutu.
dilaksanakan secara Nasional di seluruh Fasyankes termasuk rumah
sakit. Strategi DOTS adalah strategi yang diterapkan dalam
D. Sasaran
penanggulangan TB karena strategi DOTS merupakan strategi yang cost
Tercapainya penyelenggaraan pengelolaan logistik TB yang efektif dan
effective dan cost benefit.
efisien.
Jumlah kasus TB di Indonesia berdasarkan hasil survey prevalensi TB
tahun 2014 diperkirakan insiden kasus TB sebesar 660 per 100.000
penduduk atau 1.000.000 kasus baru TB per tahun. Sementara tahun
2014 kasus TB yang dilaporkan 312.000 kasus, atau baru mencapai 32%.
Sebagai upaya untuk meningkatkan penemuan kasus maka program
melakukan akselerasi penemuan kasus dengan strategi penemuan
secara aktif baik di fasyankes maupun di masyarakat.

Dengan mempertimbangkan tingginya angka prevalensi dan insiden TB

di Indonesia maka diperlukan dukungan alat diagnosis untuk penemuan
kasus secara cepat dan dapat diakses dengan mudah oleh pasien TB.
Alat diagnosis TB yang digunakan program saat ini adalah mikroskop,
tes cepat molekuler (TCM) TB, serta biakan dan uji kepekaan. Selain itu
juga diperlukan obat dan alat-alat pendukung lainnya untuk memastikan
pasien TB menyelesaikan pengobatannya sampai sembuh sesuai
tatalaksana pasien TB.

1 2
 BAB II Kemasan paket individual OAT KDT/FDC yang disediakan Program
LOGISTIK PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS adalah:
a. Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
Dalam Program Penangulangan TB, ada dua jenis logistik yaitu: logistik Obat Paket Kategori 1, terdiri dari:
Anti Tuberkulosis (OAT) dan logistik Non Obat (Non OAT). 1) Tahap Awal :
l 2 (HRZE) = 2(75/150/400/275) : 6 blister
A. Logistik OAT (Obat Anti Tuberkulosis) 2) Tahap Lanjutan :
l 4(HR)3 = 4(150/150)3 : 6 blister, atau
Obat yang digunakan dalam program Penanggulangan TB saat ini adalah l 4(HR) = 4(75/150) : 12 blister
obat TB lini pertama (lini-1) untuk pengobatan TB yang sensitif dan obat
TB lini kedua (lini-2) untuk pengobatan TB yang resistan.
Penggunaan obat-obat TB dalam Program Penanggulangan TB Nasional b. Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan berdasarkan rekomendasi dari (HRZE)/5(HR)E
Komite Ahli (KOMLI) TB dengan memperhatikan beberapa paduan OAT Paket Kategori 2 terdiri dari:
yang direkomendasikan oleh Dunia (WHO dan organisasi internasional 1) Tahap Awal:
lainnya). l 2(HRZE) = 2(75/150/400/275) : 6 blister
l 2(S) = 2(Streptomicyn @ 1gr) : 56 vial
1. Obat TB Sensitif l (HRZE) = (275/150/400/275) : 3 blister
Obat-obat TB yang digunakan dan disediakan untuk pengobatan TB 2) Tahap Lanjutan:
sensitif oleh Program Penanggulangan TB Nasional adalah: Isoniasid l 5(HR)3 = 5(150/150)3 : 7 blister
(H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Ethambutol (E) dan Streptomisin
5(E)3 = 5(400)3 : 7 blister, atau
(S).
l 5(HR) = 5(75/150) : 14 blister
5(E) = 5(275) : 14 blister
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Penanggulangan TB
Nasional di Indonesia adalah:
c. Kategori Anak: 2(HRZ)/4(HR)
a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
Paket kategori Anak terdiri dari:
b. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
1) Tahap Awal : 2(HRZ) = 2(50/75/150)= 6 blister
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
2) Tahap Lanjutan : 4(HR) = 4(50/75) = 12 blister
c. Kategori Anak : 2HRZ/4HR

Selain ketiga kategori OAT tersebut, program juga menyediakan obat

Isoniasid/INH (H) untuk pengobatan pencegahan TB pada anak dan
orang dengan HIV/AIDS (ODHA). Gambar 1. Paket OAT KDT (Kategori 1, Kategori 2 dan Kategori Anak)

Paduan Kategori Obat TB yang digunakan tersebut, disediakan

program dalam bentuk Obat Kombinasi Dosis Tetap/Fix Dose
Combination (KDT/FDC) yang dikemas dalam paket individual, yaitu:
1 paket untuk 1 pasien selama pengobatan 6-8 bulan.
Program juga menyediakan paduan OAT dalam kemasan kombipak
yang digunakan untuk pasien TB yang mengalami efek samping berat
pada penggunaan OAT KDT/FDC sesuai dengan kebutuhan.

3 4
 Gambar 2. OAT Kombipak Kategori 1 (Tahap Awal) a. Paduan OAT Standar Konvensional TB RR/TB MDR
Selama 8-12 bulan: Km-Lfx-Eto-Cs-Z- (E)-(H) / Lfx-Eto-Cs-Z-(E)-
(H)
b. Paduan OAT Standar Jangka Pendek TB RR/TB MDR :
Selama 4-6 bulan: Km-Mfx-Eto-Cfz-Z-H dosis tinggi-E / Mfx-Cfz-
Z-E
c. Paduan OAT Individual Konvensional untuk pre XDR :
Selama 8-12 bulan: Km-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)-(H) / Mfx-Eto-Cs-
PAS-Z- (E)-(H)
d. Paduan OAT Individual Konvensional untuk XDR :
Selama 12-18 bulan: Cm-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)-(H) / Mfx-Eto-
Untuk pengobatan pencegahan (Profilaksis) TB, program menyediakan Cs-PAS-Z- (E)-(H)
Obat Isoniazid (INH/H), yaitu:
a. Isoniazid (H) : 100 mg, untuk Profilaksis TB pada Anak Gambar 3. OAT Lini Kedua
b. Isoniazid (H) : 300 mg, untuk Profilaksis TB pada ODHA

2. Obat TB Resistan
OAT lini-2 yang digunakan dan disediakan program untuk pengobatan
TB resistan obat adalah:

Nama Obat Kekuatan Sediaan Bentuk Sediaan

Kanamycin (Km) 1000 mg vial
Capreomycin (Cm) 1000 mg vial
Levofloxacin (Lfx) 250 mg tablet
Moxifloxacin (Mfx) 400 mg tablet
Ethionamide (Eto) 250 mg tablet B. Logistik Non OAT
Cycloserin (Cs) 250 mg tablet
Para Amino Salicylic (PAS) Acid 4g sachet
Para Amino Salicylic (PAS) Sodium 5,52 g sachet Logistik Non OAT yang digunakan Program Penanggulangan TB untuk
Bedaquilin (Bdq) 100 mg tablet layanan TB Sensitif dan TB Resistan adalah:
Clofazimine (Cfz) 100 mg kapsul 1. Peralatan dan bahan habis pakai untuk laboratorium mikroskopis:
Linezolid (Lnz) 600 mg tablet
Delamanid (Dlm) 50 mg tablet
a. Mikroskop Binokuler g. Ose/aplikator bambu
b. Reagen ZN h. Lampu spiritus/bunsen
Paduan pengobatan untuk TB resistan juga menggunakan OAT lini-1, yaitu: c. Pot dahak i. Rak pengering
Nama Obat Kekuatan Sediaan Bentuk Sediaan d. Kaca sediaan j. Lysol
Pirazinamid (Z) 400 mg tablet e. Minyak imersi k. Kertas lensa
Etambutol (E) 400 mg tablet f. Ether alkohol l. Kotak kaca sediaan
Izoniasid (H) 100 mg tablet
m. dan lain-lain
Paduan pengobatan untuk pasien TB resisten obat di Program
Penanggulangan TB Nasional, antara lain: (lebih lengkap merujuk 2. Peralatan untuk laboratorium biakan dan uji kepekaan:
pada Permenkes Penanggulangan TB) a. Mesin Mycobacterium Growth Indicator Tube (MGIT)

5 6
 b. Biological Safety Cabinet (BSC) minimal kelas II Type A2 8. Formulir Pencatatan dan Pelaporan TB Resistan (MDR), yaitu:
c. Sentrifus (Centrifuge) a. Formulir Pencatatan:
d. Otoklaf (Autoclave) 1) TB-01 MDR
e. Mesin pendingin (Deep Freezer) 2) TB-02 MDR
f. Timbangan analitik (Analitycal Balance) 3) TB-03 MDR
g. Oven Blower 4) TB-04 MDR
h. Dan lain-lain 5) TB-05
6) TB-06
3. Peralatan dan bahan habis pakai untuk laboratorium biologi molekuler: 7) TB-09 MDR
a. Alat Tes Cepat Molekuler 8) TB-10 MDR
b. LPA (Line Probe Assay) / HAIN Test
c. Kartrid (Cartridge) b. Formulir Pelaporan:
d. Kalibrasi Kit (Check Kit) 1) TB-07 MDR
e. Dan lain-lain 2) TB-08 MDR
3) TB-13 MDR
4. Masker N95
5. Fit test 9. Barang cetakan lainnya, seperti: buku pedoman, buku panduan, buku
6. Larutan Tuberkulin PPD RT 23 2TU petunjuk teknis, media KIE (leaflet, brosur, poster, lembar balik,
7. Formulir Pencatatan dan Pelaporan TB Sensitif, yaitu: stiker), dan lain-lain.
a. Formulir Pencatatan:
1) TB-01
2) TB-02
3) TB-03
4) TB-04
5) TB-05
6) TB-06
7) TB-09
8) TB -10
9) TB-14
10) TB-15
11) TB-16

b. Formulir Pelaporan:
1) TB-07
2) TB-08
3) TB-11
4) TB -12
5) TB -13

7 8
 BAB III B. Peran dan Tanggung Jawab Pengelolaan Logistik OAT
FUNGSI PENGELOLAAN LOGISTIK TB
Peran dan tanggung jawab dalam pengelolaan logistik OAT di tiap tingkatan
pelaksana adalah seperti pada tabel berikut:
Tabel 1. Peran dan Tanggung Jawab Pengelolaan OAT
Logistik TB merupakan Barang Milik Negara yang perlu dikelola melalui 3T No Kegiatan
Penanggung
Waktu Dokumen Pendukung
jawab
yaitu: Tertib Administrasi, Tertib Fisik dan Tertib Hukum. 1 Seleksi Pemilihan Program Disesuaikan Pedoman TB
1. Tertib Administrasi: tertib pencatatan dan pelaporan dimulai dari logistik Obat dengan
diterima, didistribusikan dan digunakan. kebutuhan
2 Perencanaan
2. Tertib Fisik: setiap pencatatan harus dapat dibuktikan dengan adanya LPLPO, TB.07, TB.13,
Kabupaten/Kota Tim perencanaan Jan - Mar
RAD/Roadmap TB, Stranas TB
barang. obat terpadu
Provinsi Tim perencanaan Apr - Juni
3. Tertib Hukum: seluruh tahapan pengelolaan logistik harus sesuai dengan Catatan: Siklus disesuaikan
obat terpadu dengan Undang-Undang
peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Pusat Tim perencanaan Juli - Sept Perencanaan Nasional
obat terpadu
3 Pengadaan
Pengelolaan logistik dalam petunjuk teknis ini sesuai siklus pengelolaan Pusat
Sesuai Peraturan yang
APBN Direktorat Tata Jan - Mei
logistik yang meliputi perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi dan Kelola Oblik & mengatur pengadaan
Perbekes barang/jasa pemerintah yang
penggunaan. Siklus ini akan berjalan dengan baik apabila didukung oleh berlaku
Bantuan Luar Direktorat P2PML Sesuai
adanya dukungan manajemen yang meliputi organisasi, pendanaan, sistem Negeri kebutuhan
informasi dan sumber daya manusia. Rangkaian antara siklus dan dukungan 4 Penyimpanan
Fasilitas IF Disesuaikan
manajemen ini dipayungi oleh Kebijakan dan Aspek Hukum yang berlaku. Pelayanan LPLPO, Kartu Stok
Kesehatan
Kabupaten/Kota IF Disesuaikan Berita Acara Serah Terima
A. Siklus Pengelolaan Logistik IF Disesuaikan Barang, Kartu Stok, Catatan
Provinsi
Pusat IF Disesuaikan Monitoring Suhu dan
Kelembaban, Catatan
Gambar 4. Siklus Pengelolaan Logistik Pembersihan Gudang, Catatan
Monitoring Pest Kontrol, Catatan
Monitoring ED
5 Distribusi
Kabupaten/Kota IFK Disesuaikan LPLPO
Provinsi IFP Disesuaikan TB 13, Surat Permintaan,
Persetujuan program TB, Surat
Bukti Barang Keluar, Berita
Acara Serah Terima Barang
Pusat IF Disesuaikan Rekapitulasi TB 13, Surat
Permintaan, persetujuan
program TB, Surat Bukti Barang
Keluar, Berita Acara Serah
Terima Barang
6 Penggunaan
Fasilitas Pelayanan Tim TB Disesuaikan TB.01
Kesehatan
7 Pemantauan dan
Evaluasi
Kabupaten IFK dan program Per triwulan TB.03 Fasyankes, LPLPO,
TB daftar tilik Supervisi
Provinsi IFP dan program Per triwulan TB.07, Rekapitulasi TB.13,
TB daftar tilik supervisi
Pusat Dit. Oblik dan Dit. Per triwulan TB.07, Rekapitulasi TB.13,
P2PML daftar tilik supervisi

9 10
C. Peran dan Tanggung Jawab Pengelolaan Logistik Non OAT BAB IV
PERENCANAAN
Peran dan tanggung jawab dalam pengelolaan logistik TB Non OAT dapat
dilihat pada tabel berikut: Perencanaan logistik adalah langkah pertama dalam siklus pengelolaan
logistik. Kegiatan ini meliputi proses penilaian kebutuhan, menentukan sasaran,
Tabel 2. Peran dan Tanggung Jawab Pengelolaan Non OAT menetapkan tujuan dan target, menentukan strategi pemenuhan OAT, Non
Penanggung OAT, dan logistik pendukung.
No Kegiatan Waktu Dokumen Pendukung
jawab
1 Seleksi Pemilihan Tim Teknis dan Jan - Mar Langkah-langkah perencanaan adalah:
Barang atau Program
2 Perencanaan A. Persiapan
Kabupaten/Kota Tim Perencanaan Jan - Mar
Terpadu Tim perencanaan terpadu menyiapkan data yang dibutuhkan dalam
Provinsi Tim Perencanaan Apr - Juni TB 07, target
merencanakan logistik antara lain data pasien TB yang diobati dan jumlah
Terpadu
Pusat Tim Perencanaan Juli - Sept logistik yang digunakan tahun sebelumnya, data fasilitas pelayanan
Terpadu kesehatan, stok logistik yang masih dapat digunakan dan sumber dana.
3 Pengadaan
Kabupaten/Kota Dinkes Jan - Mar Sesuai Peraturan yang Proses perencanaan logistik TB baik OAT maupun Non OAT dilakukan
Provinsi Dinkes Jan - Mar mengatur pengadaan secara berjenjang dari bawah (bottom up planning) seperti pada tabel berikut:
Pusat Dit. P2PML Jan - Mar barang/jasa pemerintah
yang berlaku Tabel 3. Proses Perencanaan OAT
4 Penyimpanan
Tingkat Pelaksana
Fasilitas Pelayanan IF Sumber Data Usulan Kebutuhan
Pelaksana Perencanaan
Kesehatan 1. Sasaran dan Target
Berita Acara Serah Terima
Kabupaten/Kota IFK Tim Tahunan Program
Provinsi IFP Barang, Kartu Stok Kabupaten Perencanaan 2. LPLPO Dikirim ke Provinsi
Pusat Obat Terpadu 3. TB.07
Ditjen P2P
4. TB.13
5 Distribusi Hasil rekapitulasi Dikirim ke:
Tim
Kabupaten/Kota IFK Surat Permintaan, Surat Perencanaan perencanaan OAT 1. Dit P2PML
Provinsi Kabupaten/Kota 2. Dit. Tata Kelola Obat
Provinsi IFP Bukti Barang Keluar, Berita Obat Terpadu
Publik dan Perbekkes
Pusat Ditjen P2P Acara Serah Terima Barang
Hasil Rekapitulasi
6 Penggunaan Dikirim ke Ditjen
Pusat Ditjen P2P perencanaan OAT
Fasilitas Pelayanan Farmalkes
Tim TB Provinsi
Kesehatan Tabel 4. Proses Perencanaan Non OAT
Daftar Aset Barang Milik
Kabupaten/Kota Program TB Tingkat Pelaksana
Provinsi Program TB Negara/ Daerah Pelaksana Perencanaan
Sumber Data Usulan Kebutuhan
Pusat Ditjen P2P Tim 1.Sasaran dan Target Dikirim ke koordinator
Kabupaten Perencanaan Tahunan Program perencanaan kab/kota dan
7 Pemantauan dan Terpadu 2. TB.07 Dinkes Provinsi
Evaluasi Tim Hasil rekapitulasi Dikirim ke koordinator
Kabupaten/Kota IFK & program TB Per triwulan Provinsi Perencanaan perencanaan logistik perencanaan Provinsi dan
Daftar Aset Barang Milik
Provinsi IFP & program TB Per triwulan Terpadu Kabupaten/Kota Ditjen P2P
Pusat Negara/ Daerah Hasil Rekapitulasi
Ditjen P2P Per triwulan
Pusat Ditjen P2P perencanaan logistik
Provinsi

11 12
B. Pelaksanaan Perencanaan
Pelaksanaan perencanaan logistik TB dilakukan dengan:
1. Menentukan jenis logistik TB yang dibutuhkan sesuai dengan standar
yang ditetapkan. Untuk logistik OAT dan Non OAT yang berhubungan
dengan kegiatan teknis program TB seperti alat dan bahan
laboratorium, formulir pencatatan pelaporan, dan lain-lain harus sesuai
dengan standar Program TB Nasional.
2. Menghitung logistik sesuai dengan kebutuhan dan memperhitungkan
sisa stok yang ada dan masih dapat dipergunakan.
3. Menyusun kebutuhan logistik TB berdasarkan kebutuhan program
(program oriented) bukan berdasarkan anggaran (budget oriented).
4. Menetapkan kebutuhan logistik sesuai dengan jadwal penyusunan
anggaran disetiap tingkat pemerintahan di Kabupaten/Kota, Provinsi
dan Pusat.
Pelaksanaan perencanaan logistik TB dibagi menjadi:
1. Pelaksanaan Perencanaan OAT
a. Perencanaan kebutuhan OAT menggunakan dua pendekatan
yaitu metode konsumsi dan metode morbiditas. Metode konsumsi
adalah proses penyusunan kebutuhan berdasarkan pemakaian
tahun sebelumnya, sedangkan metode morbiditas adalah proses
penyusunan kebutuhan berdasarkan perkiraan jumlah pasien
yang akan diobati (insidensi) sesuai dengan target yang
direncanakan.
Perencanaan OAT yang digunakan merupakan gabungan dari
kedua pendekatan metode konsumsi dan morbiditas. Perencanaan
kebutuhan setiap kategori OAT didasarkan target penemuan
kasus, dengan memperhitungkan proporsi tipe penemuan pasien
tahun lalu, jumlah stok yang ada dan masa tunggu (lead time).
b. OAT yang direncanakan dalam bentuk kemasan KDT, sedangkan
OAT kemasan kombipak direncanakan untuk pasien yang
mengalami efek samping terhadap OAT KDT atau pasien yang
memerlukan penanganan khusus.
c. Perencanaan OAT dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat
Kabupaten/Kota, Provinsi dan Pusat. Pada tingkat Kabupaten/Kota
hal ini dilakukan oleh tim perencanaan obat terpadu yang telah
ditetapkan disetiap Kabupaten/Kota. Tim perencanaan obat
terpadu minimal terdiri dari pengelola program dan pengelola
farmasi.
13
d. Hasil perencanaan dari Kabupaten/Kota disampaikan kepada
Dinas Kesehatan Provinsi untuk dianalisis dan direkapitulasi
dengan menggunakan Formulir Rekapitulasi Perencanaan OAT
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Provinsi mengirimkan hasil
rekapitulasi tersebut kepada Ditjen P2P cq Subdit TB. Ditjen P2P
melakukan verifikasi hasil rekapitulasi tersebut dan selanjutnya
disampaikan kepada Ditjen Farmalkes sebagai pelaksana
pengadaan. Perencanaan untuk buffer stock di tingkat
Kabupaten/Kota sebesar 10%, Provinsi 10% dan di tingkat Pusat
sebagai buffer stock 10%.
Berikut ini contoh alur waktu proses perencanaan dan pengadaan
OAT di tingkat Pusat berdasarkan usulan perencanaan dari
Kabupaten/Kota dan Provinsi.
Gambar 5. Contoh Alur Waktu Proses Perencanaan dan Pengadaan OAT
2. Pelaksanaan Perencanaan Non OAT
Proses pelaksanaan perencanaan logistik Non OAT dapat dilaksanakan
disetiap tingkatan dengan memperhatikan:
a. Jenis logistik
b. Standar logistik
c. Jumlah kebutuhan
d. Stok yang tersedia dan masih dapat dipergunakan
e. Unit pengguna
C. Perhitungan Perencanaan Logistik TB
1. Perhitungan Kebutuhan OAT
Perhitungan kebutuhan OAT dibagi menjadi 2, yaitu: obat pasien TB
sensitif dan pasien TB resistan.
a. Perhitungan Kebutuhan Obat TB Sensitif
Penghitungan perencanaan kebutuhan obat pasien TB dihitung
dengan rumus sebagai berikut:
Jumlah OAT yang dibutuhkan = (Kb x Pp) + Bs - (Ss + Sp)
14
 Keterangan:
Kb = Perkiraan kebutuhan OAT perbulan (dalam satuan paket)
Menghitung Kb adalah rata rata konsumsi perbulan tahun
lalu atau target yang akan dicapai pada tahun perencanaan.
Pp = Periode perencanaan (dalam satuan bulan), mulai saat
perencanaan sampai OAT diterima
Bs = Buffer stok (dalam satuan paket) = ...% x (Kb x Pp)
Ss = Stok sekarang (dalam satuan paket)
Sp = Stok dalam pesanan yang sudah pasti (dalam satuan paket)
Perhitungan kebutuhan obat tersebut dilakukan untuk setiap jenis
kategori OAT yang akan diadakan.
Untuk memudahkan Dinkes Kabupaten/Kota melakukan
perencanaan, telah disediakan format perencanaan dan dapat
dilihat di lampiran 1
Format tersebut sudah tersedia dalam bentuk soft copy, sehingga
tim perencana obat terpadu di Kabupaten/Kota hanya perlu
melakukan input data.
2) Menghitung proporsi paduan obat yang digunakan pada
tahun sebelumnya.
Contoh:
Penemuan pasien TB MDR tahun 2015 adalah 100 orang.
Yang menggunakan paduan:
(Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)) = 80 orang, sehingga proporsi: 80/100
x 100% = 80%
(Km-Mfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)) = 5 orang, sehingga proporsi:
5/100 x 100% = 5%
(Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)) = 10 orang, sehingga proporsi: 10/100
x 100% = 10%
(Cm-Mfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)) = 5 orang, sehingga proporsi:
5/100 x 100% = 5%
3) Menghitung perkiraan jumlah pasien baru yg menggunakan
setiap jenis paduan obat sesuai proporsi yang sudah dihitung
pada poin 2).
Sehingga kebutuhan obat TB MDR untuk tahun 2017 adalah:

Kebutuhan OAT Kombipak tetap harus dihitung dan diadakan Estimasi Pasien Baru 200
untuk mengantisipasi pasien yang tidak dapat menggunakan OAT
Paduan Obat : Jumlah Pasien
FDC. Perkiraan kebutuhan minimal 5% atau sesuai dengan situasi
banyaknya kasus yang ada di kabupaten/kota. (Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)) 80% 160

b. Perhitungan Obat TB Resistan (Km-Mfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)) 5% 10

Perhitungan kebutuhan obat pasien TB MDR dihitung berdasarkan (Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)) 10% 20
pada:
1) Jumlah target pasien baru yang akan diobati. (Cm-Mfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)) 5% 10
2) Proporsi paduan obat TB MDR yang digunakan pada tahun Total 200
sebelumnya.
3) Sisa stok. l Kanamycin (Km) : 160 + 10 = 170 pasien
4) Masa tunggu (lead time). l Capreomycin (Cm) : 20 + 10 = 30 pasien
l Levofloxacin (Lfx) : 160 + 20 = 180 pasien
Berikut ini cara perhitungan kebutuhan obat pasien TB MDR : l Moxifloxacin (Mfx) : 10 + 10 = 20 pasien
1) Menentukan target pasien yang ditemukan dan diobati sampai l Ethionamide (Eto) : 160 + 10 + 20 + 10 = 200 pasien
selesai pengobatan antara 19-24 bulan. l Cycloserin (Cs) : 160 + 10 + 20 + 10 = 200 pasien
Penentuan target penemuan pasien yang akan diobati l Pyrazinamide (Z) : 160 + 10 + 20 + 10 = 200 pasien
berdasarkan target Program TB Nasional setiap tahun. l Para Amino Salicylic (PAS) : 10 + 10 = 20 pasien
Contoh: Target pasien TB MDR tahun 2017 adalah 200 orang l Ethambutol (E) : 160 + 10 + 20 + 10 = 200 pasien

15 16
4) Menghitung kebutuhan setiap jenis obat TB Resistan (MDR): 2. Perhitungan Kebutuhan Logistik Non OAT
a. Perhitungan kebutuhan Reagen Ziehl Neelsen (ZN)
Tabel 5 Perhitungan Kebutuhan Per Jenis Obat TB MDR 1) Perhitungan kebutuhan reagen ZN apabila pemeriksaan diagnosis
dan follow up menggunakan pemeriksaan mikroskopis:
Lama Total
*Dosis Jumlah hari Total
Jumlah
a) 1 paket reagen ZN (1 botol carbol fuchsin, 1 Botol methylen
Obat
Bentuk Dosis pembe dalam sebulan unit
pasien yg pembe
Jenis Obat untuk menggunakan rian yang
sediaan sediaan rian/ pemakaian per setiap jenis obat dibutuh
blue dan 3 botol asam alcohol @100ml) dapat digunakan
hari obat bulan obat (Bln) kan untuk penemuan 1 pasien TB BTA positif/ terkonfirmasi
(a) (b) (c) (d) (e) (f)=dxe (g) (h) (i) = fxgxh
Kanamycin 1000 bakteriologis (32 sediaan, terdiri dari: 20 sediaan diagnosis,
(Km) Vial mg 1 20 20 170 12 40.800
Capreomycin 1000 6 sediaan follow up BTA positif dan 6 sediaan follow up BTA
(Cm) Vial mg 1 20 20 30 12 7.200 negatif)
Levofloxacin 250
(Lfx) Tab mg 3 28 84 180 24 362.880 b) Kebutuhan reagen ZN = target penemuan pasien baru TB
Moxifloxacin 400 terkonfirmasi bakteriologis x 1 paket
(Mfx) Tab mg 3 28 84 20 24 40.320
Ethionamide 250
(Eto) Tab mg 3 28 84 200 24 403.200
Cycloserine 250
2) Perhitungan kebutuhan reagen ZN apabila pemeriksaan diagnosis
(Cs) Tab mg 3 28 84 200 24 403.200 menggunakan pemeriksaan TCM, pemeriksaan follow up
Para Amino
Salicylic Sach 4 gr menggunakan mikroskopis
(PAS) et 1 28 28 20 24 13.440 a) Jika pemeriksaan diagnosis menggunakan TCM, maka
Pyrazinamide 500
(Z) Tab mg 4 28 112 200 24 537.600 pemeriksaan mikroskopis hanya digunakan untuk pemeriksaan
Ethambutol 400
(E) Tab mg 4 28 112 200 24 537.600 follow up pasien TB
Catatan: *Unit perhari adalah jumlah dosis standart untuk perencanaan. b) Kebutuhan pemeriksaan untuk setiap 1 pasien TB BTA positif
yang ditemukan = 12 sediaan, terdiri dari: 6 sediaan follow
c. Perhitungan Kebutuhan Obat Pencegahan up BTA positif dan 6 sediaan follow up BTA negatif)
1) Perhitungan Kebutuhan Obat Pencegahan TB pada Anak c) 1 paket reagen ZN dapat digunakan untuk 3 pasien
terkonfirmasi bakteriologis
a) Perkiraan jumlah anak yang ada = 30-40% x jumlah pasien
d) Kebutuhan reagen ZN = target penemuan pasien baru TB
TB dewasa BTA(+) x 2 anak.
yang terkonfirmasi bakteriologis : 3
b) Perkiraan jumlah anak <5 tahun = 50 % x Perkiraan jumlah
anak yang ada. Perhitungan kebutuhan reagen ZN apabila sebagian pemeriksaan
c) Perkiraan jumlah anak < 5 tahun yang terinfeksi = 90% x diagnosis menggunakan TCM dan mikroskopis akan
perkiraan jumlah anak < 5 tahun. mempertimbangkan akses pemeriksaan TCM di masing-masing
d) Perkiraan jumlah INH yang dibutuhkan = Perkiraan anak< 5 daerah.
tahun yang terinfeksi x 180 hari (6 bulan) x 1 tablet.
Contoh: apabila kab/kota A memiliki target penemuan pasien baru
TB sebanyak 100, setelah mempertimbangkan akses, diperkirakan
2) Perhitungan Kebutuhan Obat Pencegahan TB pada ODHA
50 pasien akan ditemukan melalui pemeriksaan TCM dan 50 pasien
Perkiraan jumlah kebutuhan INH = perkiraan ODHA yang ada x melalui pemeriksaan mikroskopis. Maka perhitungan kebutuhan
80% x 180 hari (6 bulan) x 1 tablet reagen ZN untuk 50 pasien menggunakan rumus perhitungan poin-
Catatan: diperkirakan 20% ODHA menderita TB (pengobatan TB) 1) dan 50 pasien menggunakan rumus perhitungan poin-2).

17 18
b. Perhitungan kebutuhan Pot Dahak e. Masker N95
1) Perhitungan kebutuhan pot dahak untuk 1 pasien TB Sensitif Apabila diasumsikan kebutuhan masker N95:
dengan Mikroskopis dan atau menggunakan TCM 1) RS Rujukan TB MDR: 2 masker per-minggu, dengan jumlah
a) 1 pasien TB BTA positif berasal dari 10 terduga TB tenaga dokter 5 dan perawat 8;
b) 1 terduga diperiksa 2 contoh uji, maka diperlukan 20 pot
2) RS Sub Rujukan TB MDR: 2 masker per-minggu, dengan jumlah
dahak untuk pemeriksaan diagnosis
c) 1 pasien TB diperiksa follow up dahak 3 kali, masing-masing tenaga dokter 3 dan perawat 6;
2 contoh uji. Dibutuhkan 12 pot dahak untuk pemeriksaan 3) Faskes Satelit TB MDR: 1 masker per-minggu, dengan jumlah
follow up dari 1 pasien TB BTA positif dan 1 pasien BTA tenaga dokter 1 dan perawat 1;
negatif Maka perhitungan kebutuhan masker N95 per triwulan dapat
d) Jadi pot dahak yang dibutuhkan adalah: 20 + 12 = 32 pot dihitung sebagai berikut:
dahak untuk menemukan 1 pasien TB BTA positif/terkonfirmasi
bakteriologis.
a) RS Rujukan TB MDR:
2) Perhitungan kebutuhan pot dahak untuk 1 pasien TB Resistan
Obat: Jumlah RS Rujukan TB MDR x 13 org x 52 mgg x 2 masker
a) 1 pasien TB RO berasal dari 5 terduga TB RO
b) 1 terduga diperiksa 2 contoh uji, maka diperlukan 10 pot b) RS Sub Rujukan TB MDR:
dahak untuk pemeriksaan diagnosis
c) 1 pasien TB RO diperiksa follow up dahak setiap bulan selama Jumlah RS Sub Rujukan TB MDR x 9 org x 52 mgg x 2 masker
tahap awal (minimal 8 bulan), setiap kali pemeriksaan
membutuhkan 2 contoh uji (= 2 pot dahak). Jadi dibutuhkan
c) Faskes Satelit TB MDR:
16 pot dahak untuk tahap awal.
d) 1 pasien TB RO diperiksa follow up dahak setiap 2 bulan
selama tahap lanjutan (minimal 12 bulan), setiap kali Jumlah Faskes Satelit TB MDR x 2 org x 52 mgg x 1 masker
pemeriksaan membutuhkan 2 contoh uji (= 2 pot dahak). Jadi
dibutuhkan adalah 8 x 2 pot dahak = 16 pot dahak.
e) Jadi pot dahak yang dibutuhkan adalah: 10 + 16 + 16 = 42
pot dahak.

c. Perhitungan kebutuhan Kaca Sediaan

Kaca sediaan yang harus diperhitungan adalah kebutuhan untuk
pasien TB Sensitif. Perhitungan kaca sediaan untuk pasien TB Sensitif
sama seperti perhitungan pot dahak untuk pasien TB Sensitif.
Sedangkan untuk pasien TB RO, kaca sediaan sudah masuk dalam
tarif pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dari laboratorium rujukan.

d. Perhitungan Cartridge
Perhitungan cartridge didasarkan pada: 1 terduga TB
membutuhkan 1 cartridge. ditambah stok pengaman (10-15%)

19 20
 BAB V
PENGADAAN
Pengadaan logistik merupakan proses untuk penyediaan logistik yang
dibutuhkan pada institusi maupun layanan kesehatan. Pengadaan yang baik
harus dapat memastikan logistik yang diadakan sesuai dengan jenis, spesifikasi,
jumlah, tepat waktu sesuai dengan kontrak/perjanjian kerja dan harga yang
kompetitif. Proses pengadaan harus mengikuti peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
A. Tujuan Pengadaan
Tujuan pengadaan adalah tersedianya logistik dalam jumlah, jenis,
spesifikasi dan waktu yang tepat dengan kualitas yang baik dengan harga
yang wajar.
B. Ketentuan Pengadaan
Pelaksanaan pengadaan logistik TB bersumber dana pemerintah (APBN,
APBD dll) atau dana bantuan didasarkan pada Peraturan yang mengatur
pengadaan barang/jasa pemerintah yang berlaku, kecuali diatur lain oleh
pemberi bantuan.
C. Prosedur Pengadaan
1. Penanggung jawab program TB membuat kerangka acuan kerja yang
dilengkapi dengan spesifikasi dan daftar distribusi.
2. Usulan kebutuhan logistik dari penanggung jawab disampaikan kepada
KPA.
3. Persetujuan dari KPA ditindaklanjuti oleh PPK untuk melaksanakan
pengadaan.
4. PPK membuat surat atau nota pengadaan kepada pejabat pengadaan
a ta u U L P s e s u a i n i l a i k e w e n a n g a n m a s i n g - m a s i n g .
5. Proses pengadaan dilakukan oleh pejabat pengadaan atau ULP
sesuai nilai kewenangan masing-masing.
6. Penerimaan barang dilakukan oleh Panitia/Pejabat Penerima
Barang/Jasa yang telah ditetapkan.
7. Barang yang telah diperiksa dan diterima selanjutnya diserahkan
kepada pengguna serta disimpan di gudang/instalasi farmasi.
21
D. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Pengadaan
1. Logistik OAT
a. Paduan OAT yang diadakan sesuai dengan kebutuhan Program
Nasional Penanggulangan TB.
b. Batas kadaluarsa OAT pada saat diterima oleh panitia penerima
barang minimal 24 (dua puluh empat) bulan.
c. Persyaratan mutu OAT harus sesuai dengan persyaratan mutu
yang tercantum dalam Farmakope Indonesia edisi terakhir.
d. Industri Farmasi yang memproduksi OAT bertanggung jawab
terhadap mutu OAT melalui pemastian dan pemeriksaan mutu
(Quality Control) oleh industri farmasi dengan
mengimplementasikan CPOB secara konsisten.
e. OAT memiliki sertifikat analisa dan uji mutu yang sesuai dengan
nomor bets masing-masing produk.
f. OAT diproduksi oleh industri farmasi yang memiliki sertifikat
CPOB.
2. Logistik Non OAT
a. Logistik Non OAT yang diadakan sesuai dengan kebutuhan
Program Pengendalian TB.
b. Mutu logistik yang diadakan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan untuk setiap jenis logistik.
c. Pada pengadaan logistik Non OAT (alat kesehatan) ada garansi
after sales service berupa, antara lain:
1) Pelatihan bagi pengguna
2) Garansi services minimal 1 tahun
3) Ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun
4) Adanya perwakilan perusahaan di beberapa daerah di
Indonesia untuk kemudahan pemeliharaan alat di daerah
22
 BAB VI
PENYIMPANAN
A. Penerimaan
Penerimaan logistik dapat bersumber dari pengadaan, baik pengadaan
di lingkungan satuan kerja maupun dari luar satuan kerja.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penerimaan logistik adalah:
1. Penerimaan logistik dari pengadaan di lingkungan satuan kerja:
a. Setiap penerimaan logistik dilengkapi dengan dokumen berita
acara penerimaan barang.
b. Mencatat sesuai nilai perolehan dan mendokumentasikan semua
jenis logistik yang diterima dalam sistim pencatatan logistik di
Instalasi Farmasi /gudang.
2. Penerimaan logistik dari pengadaan di luar lingkungan satuan kerja:
a. Setiap penerimaan logistik dilengkapi dengan dokumen pengiriman
sekurang-kurangnya memuat nama, jumlah, nomor bets, masa
kadaluarsa (ED) dan harga perolehan dan atau disesuaikan
dengan kriteria logistik yang diterima.
b. Petugas Instalasi Farmasi/Gudang harus memperhatikan dan
memeriksa logistik yang diterima apakah sesuai dengan surat
permintaan atau alokasi yang disediakan.
1) Bila terjadi ketidaksesuaian antara jumlah logistik yang
diterima dengan dokumen pengiriman agar segera melakukan
klarifikasi kepada satuan kerja pengirim.
2) Bila terjadi kerusakan dari logistik yang diterima agar segera
melakukan klarifikasi kepada satuan kerja pengirim.
3) Membuat Berita Acara Penerimaan Barang berdasarkan
jumlah logistik, baik yang memenuhi syarat maupun yang
tidak memenuhi syarat.
c. Mencatat dan mendokumentasikan semua jenis logistik yang
diterima dalam dalam sistim pencatatan logistik di Instalasi
Farmasi/Gudang.
B. Penyimpanan
Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan logistik termasuk
memelihara yang mencakup aspek tempat penyimpanan (Instalatasi
23
Farmasi atau gudang), barang dan administrasinya. Dengan
dilaksanakannya penyimpanan yang baik dan benar, maka akan terpelihara
mutu logistik, menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab,
menjaga kelangsungan persediaan serta memudahkan pencarian dan
pengawasan.
1. Syarat-Syarat Tempat Penyimpanan
Instalasi Farmasi/Gudang yang akan digunakan untuk menyimpan
barang/logistik harus mempunyai syarat antara lain:
a. Tersedia ruangan yang cukup untuk penyimpanan setiap jenis
barang/logistik yang akan disimpan sesuai persyaratan, antara
lain:
1) Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan.
2) Mempunyai ventilasi yang cukup dan dilengkapi dengan
penghalang sinar matahari langsung.
3) Tersedia alat pengukur suhu (Termometer) dan pengukur
kelembaban (Higrometer) yang terkalibrasi sehingga dapat
dijaga suhu penyimpanan sesuai dengan persyaratan logistik
yang disimpan serta tersedia formulir pencatatan monitoring
suhu dan kelembaban.
4) Tersedia alat pengatur suhu ruangan (AC, kipas, exhaust
fan)
b. Gudang/Instalasi Farmasi mempunyai minimal satu pintu masuk
barang dan satu pintu keluar barang yang masing-masing
mempunyai dualapis pintu.
c. Tersedia ruangan administrasi.
d. Tersedia ruangan untuk menyimpan logistik yang sudah
kadaluarsa/rusak.
e. Tersedia alarm pendeteksi kebakaran dan alat pemadam
kebakaran yang dapat digunakan.
f. Atap gudang dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor.
g. Gudang bebas dari binatang dan serangga (kucing, tikus, semut,
burung, kecoa dan lain-lain).
h. Gudang dalam keadaan bersih, rak tidak berdebu, lantai disapu
dan tembok dalam keadaan bersih.
2. Tata Ruang Tempat Penyimpanan/Gudang
a. Penataan ruangan sesuai dengan pengelompokan barang/logistik
yang akan disimpan.
24
 b. Penataan ruangan memberikan kemudahan bergerak bagi petugas 5. Administrasi Penyimpanan
untuk menyimpan, mengambil maupun membersihkan. a. Kartu Stok
c. Pintu barang masuk dan barang keluar berbeda. b. Buku Stok Induk
d. Dan lain-lain c. Buku Harian Penerimaan dan Pengeluaran Barang
d. Surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
3. Sarana Penunjang Tempat Penyimpanan/Gudang e. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
a. Rak f. Daftar Rencana Distribusi
g. Sarana administrasi lain seperti: komputer, formulir, printer, ATK
b. Palet
dan lain-lain.
c. Forklift/Troli
d. Lemari Pendingin
e. Lemari Khusus
f. Alat pengatur suhu ruangan (AC, Kipas angin, Exhaust)
g. Alat pengukur suhu dan kelembaban
h. Alat Pemadam api ringan sesuai peruntukan
i. Alarm kebakaran
j. Genset
k. Pest kontrol
l. Dan lain-lain

4. Penataan Barang
Barang atau logistik ditempatkan berdasarkan:
a. Bentuk sediaan dan alfabet.
b. Barang disusun sesuai dengan prinsip FEFO dan FIFO.
c. Penempatan logistik harus di atas palet atau rak.
d. Jumlah tumpukan sesuai dengan ketentuan yang tertera pada
setiap dus.
e. Barang tidak boleh bersentuhan langsung dengan lantai dan
dinding.
f. Barang ditata tidak boleh terbalik.
g. Barang/obat tidak boleh disusun terlalu rapat.
h. Barang yang rusak dan kadaluarsa disimpan secara terpisah
sebelum
i. dimusnahkan.
j. Barang yang sering didistribusikan diletakkan pada posisi yang
mudah dijangkau.
k. Kondisi penyimpanan yang dipersyaratkan. (Sesuai pada kemasan
obat atau barang).

25 26
 BAB VII B. Alur Distribusi
DISTRIBUSI
Alur distribusi logistik TB mengikuti peraturan yang berlaku dalam
pengelolaan dan pendistribusian logistik di Kementerian Kesehatan dan
Distribusi adalah pengeluaran dan pengiriman logistik dari satu tempat ke merujuk pada aturan pendistribusian barang milik negara (BMN).
tempat lainnya dengan memenuhi persyaratan baik administratif maupun Alur distribusi logistik TB adalah sebagai berikut:
teknis untuk memenuhi ketersediaan jenis dan jumlah logistik agar sampai
di tempat tujuan. Proses distribusi ini harus memperhatikan aspek keamanan, Gambar 6. Alur Permintaan, Distribusi dan Pelaporan OAT
mutu dan manfaat.
Kemenkes
A. Tujuan Distribusi
Dinas Kesehatan Provinsi
Tujuan dari pendistribusian logistik adalah:
1. Terlaksananya pengiriman logistik secara merata dan teratur sehingga Dinas Kesehatan Kab/Kota
dapat diperoleh pada saat dibutuhkan
2. Terjaminnya kecukupan logistik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Faskes Faskes Faskes
Keterangan:
3. Terjaminnya mutu logistik pada saat pendistribusian Alur Distribusi
Alur Permintaan dan Pelaporan
Distribusi dilaksanakan berdasarkan permintaan secara berjenjang untuk
Gambar 7. Alur Permintaan, Distribusi dan Pelaporan OAT dari FKTP dan FKRTL
memenuhi kebutuhan logistik di setiap tingkat pelaksana Program
Penanggulangan TB. Dinas Kesehatan Kab/Kota (IFK)

Tata cara dan formulir yang dibutuhkan sebagai dasar dalam pendistribusian
logistik adalah: Rumah Sakit Puskesmas
1. Permintaan logistik dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke Dinas
Keterangan: DPM DPM
Kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan surat dan format usulan Alur Distribusi
permintaan yang ditetapkan, contoh untuk OAT menggunakan LPLPO Alur Permintaan dan Pelaporan
Alur Permintaan
(lihat lampiran 4)
2. Permintaan logistik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke Dinas Gambar 8. Alur Distribusi OAT MDR
Kesehatan Provinsi menggunakan surat dan format usulan permintaan Kemenkes
yang ditetapkan, contoh untuk OAT menggunakan Formulir Permintaan
OAT Kabupaten/Kota (lihat lampiran 5).
Dinas Kesehatan Provinsi Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Permintaan logistik dari Dinas Kesehatan Provinsi ke Pusat (Direktur
Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes dan cc ke Direktur
P2PML/Subdit TB) dengan menggunakan surat dan format usulan RS Rujukan TB RO RS Sub Rujukan TB RO
permintaan yang ditetapkan, contoh untuk OAT menggunakan Formulir
Permintaan OAT Provinsi (lihat lampiran 6). Faskes Satelit TB RO Faskes Satelit TB RO

Keterangan:
Alur Distribusi
Alur Informasi Distribusi

27 28
C. Hal-hal yang Harus Diperhatikan Pada Waktu Distribusi Logistik TB
Hal-hal dan tahapan yang harus diperhatikan dalam proses pendistribusian
logistik TB adalah:
1. Distribusi dari Pusat dilaksanakan atas permintaan dari Dinas
Kesehatan Provinsi.
2. Distribusi dari Provinsi kepada Kabupaten/ Kota atas permintaan
Kabupaten/ Kota.
3. Distribusi dari Kabupaten/Kota berdasarkan permintaan Fasyankes.
4. Setelah ada kepastian jumlah logistik yang akan didistribusikan, maka
satuan kerja pengirim akan menyampaikan surat pemberitahuan
kepada satuan kerja penerima mengenai jumlah, jenis dan waktu
pengiriman logistik.
5. Membuat Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) dan Berita Acara Serah
Terima (BAST).
6. Apabila terjadi kelebihan atau kekurangan logistik maka satuan kerja
penerima menginformasikan ke satuan kerja pengirim untuk dilakukan
relokasi atau penambahan logistik tersebut.
7. Proses distribusi ke tempat tujuan harus memperhatikan
sarana/transportasi pengiriman yang memenuhi syarat sesuai
ketentuan obat atau logistik lainnya yang dikirim.
8. Penerimaan logistik dilaksanakan pada jam kerja.
9. Penetapan frekuensi pengiriman logistik haruslah memperhatikan
antara lain anggaran yang tersedia, jarak dan kondisi geografis,
fasilitas gudang dan sarana yang ada.
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi merupakan salah satu fungsi manajemen untuk
memonitor kecukupan logistik program TB. Monitoring merupakan pengamatan
rutin terhadap ketersediaan logistik dengan menganalisis informasi ketersediaan
dengan kebutuhan. Monitoring bertujuan agar dapat segera mengetahui bila
ada masalah atau kekurangan dalam pelaksanaan kegiatan dan dapat
melakukan tindakan untuk pemenuhan kebutuhan.
Monitoring dilakukan oleh semua pihak terkait secara berjenjang dan berkala
melalui:
1. Menelaah laporan rutin yang berkaitan dengan pengelolaan logistik di
setiap tingkatan.
2. Pertemuan rutin pihak-pihak terkait dalam pengelolaan logistik TB.
3. Supervisi termasuk wawancara dengan petugas pelaksana program,
pasien dengan menggunakan daftar tilik supervisi.
4. Memberikan umpan balik hasil pemantauan
Evaluasi adalah penilaian secara berkala terhadap pemenuhan kebutuhan
logistik dari seluruh aspek manajemen logistik. Untuk Fasyankes, minimal
dilakukan setiap bulan. Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dan Provinsi maupun
Pusat melakukan evaluasi minimal setiap 3 bulan.
Cara melakukan evaluasi :
1. Mengkaji atau menganalisa hasil dari pemantauan
2. Pertemuan berkala
3. Laporan akhir tahun
4. Survey khusus

Tabel 6. Monitoring dan Evaluasi Logistik TB Pada Setiap Tingkat Pelaksana

No Tingkat Pelaksana Jenis Pemantauan Sumber Data
1 Fasyankes l Tingkat Ketersediaan Kartu Stok OAT dan Non
✓ OAT lini 1, OAT di Gudang/IF
✓ Mikroskop dan/TCM Fasyankes
✓ Bahan habis pakai
laboratorium
l Kualitas OAT dan Non OAT
2 Kabupaten/Kota l Tingkat Ketersediaan Kartu Stok OAT dan Non
✓ OAT lini 1, OAT di Gudang/IF
✓ Mikroskop, dan / TCM Kab/Kota
✓ Bahan habis pakai
laboratorium
l Kualitas OAT dan Non OAT

29 30
 3 Provinsi l Tingkat Ketersediaan ✓ Laporan TB.13 OAT Tabel 8. Indikator Pengelolaan Logistik Non OAT
✓ OAT lini 1 dan OAT lini 2 dan Non OAT No Indikator Kegunaan Tingkat Waktu
minimal tersedia 10% dari Kab/Kota Kabupaten/kota
1 Alokasi dana Mengukur komitmen Daerah dalam Setahun
kebutuhan ✓ Kartu Stok OAT dan
pengadaan penyediaan dana pengadaan logistik Provinsi sekali
Non OAT di
Target: 100% Pusat
✓ Bahan habis pakai minimal Gudang/IF Provinsi 2 Tingkat Mengetahui tingkat ketersediaan Kabupaten/kota Tiap
tersedian 10 % dari
ketersediaan logistik dalam satuan bulan Provinsi triwulan
kebutuhan
Logistik Target: 100% Pusat
l Kualitas OAT dan Non OAT
3 Jumlah logistik Mengukur tingkat ketepatan Pusat Setahun
4 Pusat l Tingkat Ketersediaan OAT lini ✓ Laporan TB.13 OAT Provinsi
kadaluarsa perencanaan, sistem distribusi dan sekali
1 dan OAT lini 2 minimal dan Non OAT Provinsi kinerja program Kabupaten
tersedia 10% dari kebutuhan ✓ Kartu Stok OAT dan
Target: 0%
Bahan habis pakai minimal Non OAT di 4 Rata-rata Mengetahui pengelolaan logistik Pusat Tiap
tersedian 10 % dari kebutuhan Gudang/IF Pusat waktu dalam menjamin kesinambungan Provinsi triwulan
l Kualitas OAT dan non OAT kekosongan suplai logistik Kabupaten
logistik Target: 0%
1. Indikator Pengelolaan Logistik
Indikator digunakan untuk mengukur sampai berapa jauh tujuan atau 2. Pencatatan Dan Pelaporan
sasaran pengelolaan logistik telah berhasil dicapai. Tujuan lain dari Pencatatan dan pelaporan logistik di fasilitas pelayanan kesehatan
penggunaan indikator adalah untuk penetapan prioritas pengambilan terdiri dari:
tindakan dan untuk pengujian strategi dari sasaran yang ditetapkan. l Buku Penerimaan barang
Dalam mengukur efektifitas kinerja pengelolaan logistik, digunakan l Buku Pengeluaran Barang
indikator sebagai berikut. l Kartu stok barang
l LPLPO
Tabel 7. Indikator Pengelolaan Logistik OAT
No Indikator Kegunaan Tingkat Waktu Pencatatan dan pelaporanlogistik di Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota,
1 Prosentasi Mengetahui Kabupaten/Kota Kabupaten Tiap
Kabupaten/Kota yang yang melaporkan kondisi stok
Provinsi dan Pusat terdiri dari:
triwulan
melaporkan TB.13 OAT. l Buku Penerimaan barang
setiap triwulan Target: Kabupaten/Kota l Buku Pengeluaran Barang
melapor 100%.
2 Prosentasi Mengetahui Kabupaten/Kota Kabupaten
l Surat Bukti Barang Keluar (SBBK)
Tiap
Kabupaten/Kotayang yang tidak mengalami triwulan l Berita Acara Serah Terima (BAST)
tidak mengalami kekosongan obat. l Berita Acara Serah Terima Operasional (BASTO)
stokout OAT pada hari Target: Kabupaten/Kota tidak
terakhir setiap triwulan terjadi stok out minimal 85 %
l Kartu stok barang
dari seluruh Kabupaten/Kota. l Buku stok induk
3 Prosentasi Kabupaten Mengetahui jumlah tenaga Kabupaten Setiap l Sistem Informasi TB (SITT dan e-TB manajer)
dengan tenaga p pengelola logistik TB yang Tahun
pengelola logistik TB terlatih.
terlatih dalam Target: 100% Pencatatan Logistik Berupa Aset Tetap
manajemen logistik dari Aset tetap menurut Peraturan Pemerintah No.24 tahun 2005 mengenai
seluruh Kabupaten/Kota
Mengetahui tingkat ketepatan
standar Akuntansi Pemerintah Pernyataan No.07 adalah aset yang
4 Jumlah logistik Pusat Setahun
kadaluarsa. perencanaan, dan penyerapan Provinsi sekali berwujud yang mempunyai masa lebih dari 12 (dua belas) bulan
obat sesuai target serta sistem Kabupaten untuk digunakan dalam kegiatan pemerintah atau dimanfaatkan oleh
distribusi.
Target: maksimal 5% dari
masyarakat umum dimana nilai minimal perolehannya sebesar Rp.
permintaan atau pengadaan. 300.000 (tiga ratus ribu rupiah).

31 32
 Seluruh aset perlu dicatat dan dilaporkan secara berkala dan berjenjang BAB IX
sesuai dengan format yang berlaku untuk Barang Milik Negara (BMN). MANAJEMEN PENDUKUNG
Untuk aset bantuan donor juga dilengkapi dengan format pencatatan
sesuai permintaan donor. (Contoh format lihat lampiran 14)
Pengelolaan logistik merupakan suatu alur kegiatan yang saling berkaitan
Pelaporan Logistik dan berkesinambungan. Agar alur pengelolaan logistik dapat bergerak dan
Pelaporan pengelolaan logistik di setiap siklus harus dilaporkan secara berfungsi dengan baik, maka perlu adanya manajemen pendukung yaitu:
berjenjang dengan menggunakan format yang baku.
A. Organisasi
Tabel 9. Periode Pelaporan Logistik Obat TB Sensitif
Organisasi pengelolaan logistik program TB dapat digambarkan di bawah
Tingkat Administrasi
Pemerintah Periode Formulir ini:
Puskesmas Bulanan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat (LPLPO).
KEMENTERIAN KESEHATAN
Lihat Lampiran 4
Kabupaten/Kota Triwulan Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian
OAT Kabupaten /Kota (TB13).
Lihat Lampiran 5 DITJEN P2P DITJEN FARMALKES
Provinsi Triwulan Laporan Rekapitulasi Triwulan Penerimaan dan
Pemakaian OAT Kabupaten/Kota. PUSAT INSTALASI FARMASI
Lihat Lampiran 5 PUSAT
Bulanan Laporan Bufer Stok OAT Provinsi
Pusat Triwulanan Laporan Rekapitulasi Triwulan Penerimaan dan DINAS KESEHATAN
Pemakaian OAT Provinsi . PROVINSI PROVINSI

INSTALASI FARMASI
Tabel 10. Jadwal Permintaan dan Pelaporan Logistik Obat TB MDR PROVINSI (IFP)

Kebutuhan Jadwal Permintaan dan Pelaporan

Triwulan Bulan DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA KAB/KOTA
1 Januari s/d Maret Minggu ke 2 bulan Desember
2 April s/d Juni Minggu ke 2 bulan Maret INSTALASI FARMASI
3 Juli s/d September Minggu ke 2 bulan Juni KAB/KOTA (IFK)
4 Oktober s/d Desember Minggu ke 2 bulan September
FASILITAS PELAYANAN
Permintaan dan pelaporan OAT TB MDR: KESEHATAN

a. Fasyankes Satelit dan Sub rujukan meminta OAT kepada RS

Rujukan TB MDR menggunakan "FormulirTB.13.A.MDR.
b. RS Rujukan TB MDR meminta OAT dengan menggunakan
Formulir TB.13.B.MDR ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan
tembusan ke Dinkes Kabupaten/Kota dan Subdit TB
c. Dinas Kesehatan Provinsi mengirim surat ke Sub Direktorat TB
untuk menindaklanjuti permintaan OAT RS Rujukan TB MDR.
Tugas dan fungsi dari setiap tingkat pelaksana tersebut dalam pengelolaan
logistik TB adalah:
Tingkat Pusat
a. Membuat Kebijakan Nasional Pengelolaan Logistik Program TB
b. Membuat Panduan Nasional Pengelolaan Logistik Program TB.
c. Mendukung penyediaan logistik Program TB untuk kebutuhan daerah,
termasuk buffer stock.

33 34
d. Melakukan Bimbingan Teknis, Monitoring dan Evaluasi Ketersediaan Tingkat Kabupaten/Kota
logistik. a. Melaksanakan Kebijakan Nasional Pengelolaan Logistik Program
e. Melakukan dan memfasilitasi kegiatan pelatihan pengelolaan logistik TB.
Program TB Nasional. b. Melaksanakan Pengelolaan Logistik Program TB sesuai Panduan
Nasional.
Tabel 11.Pola Kerjasama di Tingkat Pusat c. Melaksanakan perencanaan kebutuhan logistik dan mengajukan
rencana kebutuhan logistik ke propinsi dan tembusan ke pusat.
Ditjen Farmasi &
No Kegiatan Ditjen P2P Badan POM d. Melakukan pengadaan logistik Program TB untuk kebutuhan
Alkes
1 Seleksi P P P* Kabupaten/Kota, termasuk buffer stock.
2 Perencanaan P P - e. Melakukan Bimbingan Teknis, Monitoring dan Evaluasi
3 Pengadaan - P P*
4 Pendistribusian P P - Ketersediaan Logistik ke Fasyankes.
5 Penyimpanan - P -
6 Pencatatan dan pelaporan P P - Tabel 13. Pola Kerjasama di Tingkat Kabupaten/Kota
7 Pelatihan P P -
8 Monev P P P
No Kegiatan Program TB IFKab/Kota
Catatan: * Keterlibatan Badan POM dalam kegiatan Seleksi dan 1. Perencanaan P P
Pengadaan adalah dapat memberikan masukan apabila dari hasil 2 Pengadaan P P
pemantauan rutin Badan POM, ternyata ditemukan obat dinyatakan 3. Pendistribusian P P
tidak layak digunakan (seperti dampak efek samping yang besar, 4. Penyimpanan - P
efektifitas obat yang menurun, dll). 5. Pencatatan dan pelaporan P P
6. Pelatihan P P
Tingkat Provinsi 7. Monev P P
a. Melaksanakan Kebijakan Nasional Pengelolaan Logistik Program
TB. B. Pendanaan
b. Melaksanakan Pengelolaan Logistik Program TB sesuai Panduan
Nasional. Pendanaan/pembiayaan dalam pengelolaan logistik program TB sangat
c. Melakukan pengadaan logistik Program TB untuk kebutuhan diperlukan. Pembiayaan ini dapat bersumber dari dana APBN, APBD
Provinsi dan Kabupaten/Kota, termasuk buffer stock. maupun sumber lainnya yang sah.
d. Melakukan Bimbingan Teknis, Monitoring dan Evaluasi Penyusunan kebutuhan anggaran harus dibuat secara lengkap, dengan
Ketersediaan Logistik ke Kabupaten/Kota. memperhatikan prinsip-prinsip penyusunan program dan anggaran terpadu.
e. Melaksanakan Pelatihan Petugas Pengelola Logistik Pembiayaan dapat diidentifikasi dari berbagai sumber mulai dari anggaran
Kabupaten/Kota. pemerintah dan berbagai sumber lainnya, sehingga semua potensi sumber
dana dapat dimobilisasi.
Tabel 12. Pola Kerjasama di Tingkat Provinsi
No Kegiatan Program TB IF Prop Balai Besar/ Balai POM
C. Sistem Informasi
1 Perencanaan P P -
2 Pengadaan P P -
3 Pendistribusian P P - Sistem Informasi program pengendalian TB adalah seperangkat tatanan
4 Penyimpanan - P - yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, perangkat, teknologi
5 Pencatatan dan pelaporan P P -
6 Pelatihan - dan sumber daya manusia (SDM) yang saling berkaitan dan dikelola
P P
7 Monev P P P

35 36
 secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna
dalam mendukung pembangunan Nasional.
Sistem informasi pengelolaan logistik TB menjadi bagian dari tatanan
system informasi program Pengendalian TB. Saat ini system informasi
menggunakan manual dan elektronik.
D. Sumber Daya Manusia
Dalam Pengelolaan Logistik Program TB, dukungan manajemen dari segi
Sumber Daya Manusia (SDM) memegang peranan yang sangat penting
untuk terciptanya pengelolaan logistik yang baik. SDM TB untuk mengelola
logistik di setiap tingkat pelaksana sangat dibutuhkan, baik jumlah maupun
kompetensi-nya, sehingga perlu adanya suatu standar ketenagaan,
pelatihan dan supervisi sesuai tupoksi dan beban kerjanya.
Pengembangan sumber daya manusia (SDM) adalah suatu proses yang
sistematis dalam memenuhi kebutuhan ketenagaan yang cukup dan
bermutu sesuai kebutuhan. Proses ini meliputi kegiatan penyediaan
tenaga, pembinaan (pelatihan, supervisi, kalakarya/on the job training),
dan kesinambungan (sustainability).
Tujuan pengembangan SDM dalam program TB adalah tersedianya
tenaga pelaksana yang memiliki keterampilan, pengetahuan dan sikap
(dengan kata lain "kompeten") yang diperlukan dalam pengelolaan logistik
program TB, dengan jumlah yang cukup sehingga mampu menunjang
tercapainya tujuan program TB nasional. Pengembangan SDM tidak
hanya berkaitan dengan pelatihan tetapi meliputi keseluruhan manajemen
pelatihan dan kegiatan lain yang diperlukan untuk mencapai tujuan jangka
panjang pengembangan SDM yaitu tersedianya tenaga yang kompeten
dan profesional dalam penanggulangan TB.
1. Standar Ketenagaan
Tenaga/Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
Logistik Program TB adalah tenaga kefarmasian (kualifikasinya
apoteker dan atau tenaga teknis kefarmasian) dan pengelola program
TB yang berlatar belakang pendidikan kesehatan. Jumlah petugas
disesuaikan dengan beban kerja disetiap tingkat pelaksana. Contoh
uraian tugas pengelolaan logistik OAT dapat dilihat pada lampiran
15.
37
2. Pelatihan
Untuk mendapatkan tenaga pengelola logistik TB yang terampil maka
setiap tenaga pengelola harus mengikuti pelatihan pengelolaan logistik
program TB.
3. Supervisi
Supervisi dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan pengelolaan
logistik program TB dan untuk melakukan pembinaan tenaga pelaksana
logistik yang dilakukan secara berjenjang dan berkala dengan
menggunakan daftar tilik. (Contoh lihat lampiran 16)
E. Jaga Mutu
Jaga mutu dilakukan dengan melakukan pengawasan mutu logistik TB
mulai dari pre-market hingga post-market. Pengawasan mutu didefinisikan
sebagai suatu konsep pengawasan yang mencakup segala aspek yang
secara individual atau bersama-sama dapat mempengaruhi mutu suatu
produk.
Jaga mutu logistik TB baik OAT maupun Non OAT sangat diperlukan dan
harus dilakukan. Pada tahap pre market, jaga mutu logistik TB dilakukan
dengan membeli dan mengadakan logistik TB dari produsen yang telah
tersertifikasi dan memenuhi syarat sebagai produsen logistik TB, baik
OAT maupun Non OAT. Selain itu produsen juga melakukan jaga mutu
pre market sewaktu memproduksi logistik TB di perusahaannya.
Jaga mutu post market dilakukan di setiap tingkatan pelaksana pengelolaan
logistik TB, mulai dari Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota hingga Fasilitas
Pelayanan Kesehatan. Jaga mutu logistik TB khususnya OAT bekerjasama
dengan Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).
Pengawasan mutu yang dilaksanakan di bidang obat meliputi:
l Standardisasi produk dan sarana
l Pre-market: pemberian nomor ijin edar, sertifikasi CPOB
l Post-market: pemeriksaan setempat, sampling dan pengujian,
monitoring efek samping.
Logistik TB terutama OAT, yang diterima atau disimpan di gudang
perbekalan kesehatan secara rutin harus dilakukan jaga mutu dengan
melakukan uji mutu. Uji mutu ini dapat dilakukan secara organoleptik dan
laboratorium.
38
1. Pengujian Secara Organoleptik.
Uji organoleptik dilakukan untuk melihat perubahan fisik sediaan yang
terjadi akibat faktor fisika maupun kimia. Untuk logistik non OAT
dilakukan sesuai dengan jenis dan karakteristik.
Tanda-Tanda Perubahan Mutu Obat :
a. Tablet / Tablet salut
l Terjadinya perubahan warna, bau atau rasa, noda (tidak
sesuai dengan spesifikasi pemerian).
l Kerusakan berupa tablet/tablet salut pecah, retak dan atau
terdapat benda asing, menjadi bubuk dan lembab.
l Blister/strip rusak, sehingga dapat mempengaruhi mutu obat.
Jika obat yang diperiksa tersebut tidak memenuhi persyaratan, maka
harus diberi tanda, disimpan secara terpisah dan tidak boleh digunakan.
Obat tersebut harus dikembalikan atau dimusnahkan.
Sampling
Salah satu kegiatan yang dapat menjamin mutu obat pasca pemasaran
atau pada jalur distribusi di peredaran adalah melalui sampling dan
pengujian obat. Sampling obat dilaksanakan dalam rangka
pengawasan terhadap pemenuhan standar mutu/compliance.
Sampling obat yang dilakukan harus dapat mewakili obat beredar
dan representatif. Dalam proses sampling perlu ditetapkan mengenai
perencanaan, pelaksanaan, pencatatan dan penandaan sampel.

b. Kapsul Tujuan Sampling

l Terjadinya perubahan warna, bau atau rasa, noda (tidak
sesuai dengan spesifikasi pemerian).
l Kerusakan berupa kapsul pecah, retak dan atau terdapat
benda asingdan lembab.
l Basah dan lengket satu dengan yang lainnya
l Blister/strip rusak sehingga menimbulkan kelainan fisik
l Melindungi masyarakat dari penggunaan produk yang tidak
memenuhi syarat dan keamanan.
l Menjamin konsistensi mutu produk pasca pemasaran.
l Terlaksananya fungsi pengawasan produk secara efektif dan
efisien
l Pengawasan terhadap obat yang digunakan untuk program.

c. Obat suntik Proses Sampling

l Kebocoran wadah (vial/ampul). a. Perencanaan
l Terdapat partikel asing pada pelarut injeksi. l Jumlah sampel yang dibutuhkan untuk setiap item obat
l Perubahan warna dan bentuk pada serbuk injeksi diperhitungkan untuk 3 kali pengujian (pengujian, uji ulang
dan sampel pertinggal) dengan nomor bets yang sama.
2. Pengujian Secara Laboratorium l Jumlah sampel untuk 3 (tiga) kali pengujian:
Dalam pengadaan obat harus dijamin bahwa obat diterima dan Jenis sediaan: tablet/kapsul
disimpan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku,
sehingga dapat menjamin mutu dan mampu telusur (nomor bets Tabel 14. Kebutuhan Jumlah Sampel untuk Tablet/Kapsul
selalu tercatat).
Setiap bets obat harus diuji secara laboratorium untuk meyakinkan Jenis Pengujian Jumlah sampel
bahwa obat tersebut memenuhi syarat sebelum diedarkan, produk Uji organoleptik dan identifikasi 5 tablet/kapsul
yang tidak memenuhi syarat atau kriteria mutu terkait harus ditolak. Penetapan kadar 60 tablet/kapsul
Uji disolusi 24 tablet/kapsul
Setiap produk yang diterima harus dilakukan sampling random untuk Penetapan keragaman bobot 10 tablet/kapsul
analisis laboratorium dan menjamin bahwa produk tersebut memenuhi Penetapan cemaran /kemurnian 10 tablet/kapsul
standar yang dipersyaratkan. Sampling secara random dilaksanakan Total 109 tablet/kapsul
pada setiap rantai distribusi. Pengambilan sampel dilakukan oleh
petugas yang berwenang (BPOM).

39 40
Tabel 15. Kebutuhan Jumlah Sampel untuk Injeksi l Dihapuskan dan dimusnahkan sesuai aturan yang berlaku, dan
atau dikembalikan sesuai dengan kesepakatan yang berlaku
Jenis Pengujian Jumlah Sampel (Kontrak).
Uji Sterilitas 60 vial
Apabila dari hasil pengujian OAT di laboratorium, mutu sediaan yang
Uji Potensi 30 vial
diuji tidak memenuhi persyaratan maka akan dilakukan Perintah
Total 90 vial Penarikan dari Peredaran kepada industri farmasi oleh Badan POM.

F. Penghapusan dan Pemusnahan Logistik TB

b. Tempat Pengambilan Sampel
Dilakukan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Instalasi Farmasi
Logistik TB merupakan Barang Milik Negara (BMN) atau Barang Milik
Pusat, Instalasi Farmasi Provinsi dan Instalasi Farmasi
Daerah (BMD)
Kabupaten/Kota
BMN adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran
c. Pelaksanaan pengambilan sample dilakukan oleh Balai Besar
Pendapatan dan Belanja Negara atau berasal dari perolehan lainnya
/ Balai POM sesuai dengan prosedur yang berlaku dan dibuat
yang sah.
Berita Acara pengambilan sampel yang ditandatangani oleh
BMD adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban Anggaran
pengambil sampel dan pihak sarana tempat dimana
Pendapatan dan Belanja Daerah atau berasal dari perolehan lainnya
sampelnya diambil.
yang sah.
d. Hasil uji mutu OATyang dilakukan oleh Balai Besar / Balai
Penghapusan dan pemusnahan adalah rangkaian kegiatan dalam rangka
POM harus disampaikan ke Dinas Kesehatan setempat
pembebasan barang-barang logistik milik negara dari tanggungjawab
dengan tembusan ke Badan POM (Direktorat Pengawasan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Produksi Produk Terapetik dan PKRT) dan Subdit TB Ditjen
Penghapusan dan pemusnahan logistik mengacu kepada Keputusan
P2P.
Menteri Keuangan No. 6 tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah, Menteri Dalam Negeri No. 17 tahun 2007 tentang
Uji Mutu Terhadap Logistik Non OAT
Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah dan Menteri Kesehatan
Pengujian mutu logistik Non OAT pada prinsipnya sama dengan uji
No. 1539/Menkes/SK/XI/2003 tentang Tata cara Penghapusan dan
mutu OAT, hanya disesuaikan dengan jenis dan karakteristiknya.
Pemanfaatan Barang Milik Negara di lingkungan Depkes.
Contoh:
Reagensia, selain dilakukan uji secara organoleptik juga dilakukan
1. Tujuan penghapusan dan pemusnahan logistik
uji secara laboratorium.
l Menghindarkan pembiayaan (biaya penyimpanan, pemeliharaan,
penjagaan dan lain-lain) atau barang yang sudah tidak layak
3. Tindak Lanjut Hasil Uji Mutu
untuk disimpan.
Tindak lanjut terhadap logistik yang terbukti rusak adalah :
l Melindungi petugas, masyarakat dan lingkungan akibat dari
l Dikumpulkan dan disimpan terpisah, pemisahannya berdasarkan
barang-barang logistik yang rusak/kadaluarsa.
produk yang
l memiliki nomor batch atau kode produksi yang sama
2. Alasan pertimbangan penghapusan dan pemusnahan logistik
l Buat Laporan ke atasan langsung yang isinya jumlah, jenis,
l Secara fisik tidak dapat digunakan karena telah mengalami
nomor bets dan tanggal kadaluarsa.
perubahan bentuk, warna, kemasan.
l Menginformasikan ke seluruh fasilitas kesehatan yang memiliki
l Logistik yang telah melampaui batas waktu
jenis produk dengan nomor batch yang sama untuk tidak
penggunaan/kadaluarsa.
dipergunakan lagi

41 42
 l Logistik yang hilang karena sesuatu hal seperti dicuri, bencana

Kategori Anak
(dibuktikan dengan berita acara).

)
l Alasan lain sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.

OAT Kombipak
3. Langkah Kegiatan Penghapusan dan Pemusnahan Logistik

FORMULIR PERENCANAAN KEBUTUHAN OBAT ANTI TB (OAT) KABUPATEN/KOTA TAHUN ......

a. Membuat daftar logistik yang akan di hapuskan beserta alasan-

Kasi P2
alasannya oleh instalasi farmasi dan teknis terkait.

Kategori 1

Penyusun Perencanaan:
b. Pisahkan logistik yang kadaluwarsa/rusak pada tempat tertentu.
c. Melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan mengenai logistik
yang akan dihapuskan.

NIP
: ............

: ............
d. Kepala Dinas Kesehatan mengajukan usulan penghapusan

(
Kategori Anak
kepada Gubernur/ Bupati/Walikota sesuai dengan tingkat
pemerintahan untuk mendapat persetujuan penghapusan.

)
e. Setelah panitia melaksanakan penghapusan (dengan Berita

Kabupaten
Acara), pengelola barang mengeluarkan barang tersebut dari

Provinsi

Ka. Instalasi Farmasi

daftar inventaris.

OAT KDT
f. Selanjutnya mengusulkan barang yang sudah dihapuskan untuk

Kategori 2
segera dimusnahkan.
g. Setelah mendapat persetujuan pejabat yang berwenang maka
barang tersebut dapat dimusnahkan.

NIP
(
Kategori 1
Pemusnahan obat dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku yaitu
PP No. 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3).

Jumlah Kekurang (Usulan ke Prov/Pusat)

Contoh format yang berhubungan dengan penghapusan dan pemusnahan

Tanggal akhir periode perencanaan: ............

Tanggal awal periode perencanaan: ............
dapat dilihat pada lampiran 12-13.

Jumlah Pengadaan Kab/Kota

Uraian

)
Ka. Dinkes Kab/Kota .........
Jumlah Kebutuhan

Mengetahui:
Lampiran-1

NIP
No

1
2
3

(
43 44
Lampiran-2 PETUNJUK PENGISIAN
TEMPLATE PERHITUNGAN KEBUTUHAN OAT KAB/KOTA

TEMPLATE PERHITUNGAN KEBUTUHAN OAT KABUPATEN/KOTA No Keterangan Isi dengan

1 Provinsi Nama Provinsi
2 Kabupaten/Kota Nama Kabupaten/Kota
PROVINSI: ......... KAB/KOTA: ......... Tgl/bln/thn. Mulai Tanggal bulan dan tahun mulai perencanaan
3
Perencanaan
Tgl/bln/thn. Mulai Perencanaan : ......... Tgl/bln/thn. Akhir Tanggal bulan dan tahun mulai perencanaan
4
Perencanaan
Tgl/bln/thn. Akhir Perencanaan : ......... Jumlah paket setiap jenis kategori OAT serta bulan
5 Stok OAT sekarang
dan tahun Exp.date nya
Stok OAT Sekarang Stok OAT yg masih dapat digunakan Jumlah paket setiap jenis kategori OAT yg masih
KDT Kombipak KDT Kombipak dapat digunakan, dengan ketentuan:
No Jenis OAT l Kategori 1 dan Anak: Minimal 9 bulan sebelum ED
Exp date Exp date Exp date Exp date
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah l Kategori 2: Minimal 11 bulan sebelum ED
(bln/thn) (bln/thn) (bln/thn) (bln/thn)
Stok OAT yg masih dapat
Kategori 1 6 Contoh: Perhitungan perencanaan mulai 1 Jan 2016:
digunakan
Data stok OAT Kat.1: 20 pkt ED Juni 2016 dan 10 pkt
Kategori 2 ED Des 2017.
Maka OAT yg masih dpt digunakan sebanyak 10 pkt,
krn yg 20 pkt ED juni 2016 masa pakainya krang dari
Kategori Anak 9 bulan.
Jumlah Data penemuan TB dari TB.07 tahun lalu per tipe
7 Cakupan Tahun Lalu
pasien
8 Sasaran Tahun Perencanaan Target penemuan kasus TB pada tahun perencanaan
Jumlah Pasien TB Jumlah kebutuhan OAT 1 thn per-kategori OAT sesuai
Jumlah Kambuh + kasus:
No Hasil & Target BTA Neg Ekstra
Penduduk BTA Pos Defaulter + Anak l Kategori 1: jumlah pasien baru TB BTA pos + neg +
Ro Pos Paru EP
Gagal 9 Kebutuhan OAT 1 tahun
Cakupan l Kategori 2: jumlah pasien kambuh + defaulter +
1 gagal
Tahun Lalu
l Kategori Anak: jumlah kasus TB anak
Sasaran Tahun
2 10 Kebutuhan OAT 1 Triwulan sda dibagi 4
Perencanaan
11 Kebutuhan OAT 1 Bulan sda dibagi 12
12 Konsumsi per bulan sama dengan poin 11 per kategori OAT
Jenis OAT Jumlah bulan dari mulai awal sampai akhir
No Jumlah 13 Periode Perencanaan (bulan)
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak perencanaan
1 Kebutuhan OAT 1 Tahun Jumlah sisa stok OAT per-kategori yg masih dapat
14 Stok sekarang (paket)
2 Kebutuhan OAT 1 Triwulan digunakan (sesuai poin 6)
3 Kebutuhan OAT 1 Bulan OAT yg akan diterima pada Jumlah OAT per-kategori yg diterima selama periode
15
periode perencanaan perencanaan
Hasil perhitungan dari (poin 12 x poin 13) - (poin 14 +
16 Jumlah kebutuhan OAT
Jumlah poin 15)
OAT yg akan Buffer 17 Buffer stok (%)
Periode Stok Jumlah Kebutuhan Besaran persentase yg direncanakan utk buffer stok
Jenis Konsumsi diterima pada kebutuhan stok Jumlah paket buffer stok yg direncanakan
No Perencanaan Sekarang OAT (paket) 18 Buffer stok (jumlah)
OAT Perbulan periode berdasarkan % poin 17
(bulan) (Paket) OAT Kombi
perencanaan % Jlh KDT Jumlah kebutuhan OAT (pkt): Jumlah poin 16 + poin 18
pak 19
KDT
Kategori 1
Jumlah OAT Kombipak Kategori 1 dan Kategori Anak
Kategori 2 Jumlah kebutuhan OAT (pkt):
20 yg dibutuhkan berdasarkan persentase kejadian efek
Kategori Kombipak samping yg membutuhkan OAT lepasan.
Anak

45 46
 NIP NIP NIP NIP
) ( ) ( ) ( ) (
Petugas Puskesmas/Faskes Ka. Puskesmas/Faskes Kepala IFK Ka. Dinkes Kab/Kota
Yang menerima Yang meminta/melaporkan Yang menyerahkan Mengetahui
48

an Jumlah Lain2 Program APBN APBD II APBD I Optimum stok Awal Obat
Permintaan Persediaan Penerimaan Satuan No
Keterang Pemberian Stok Sisa Stok Nama
PERMINTAAN BULAN/PERIODE : ............ : ............ PELAPORAN BULAN/PERIODE
: ............ PROVINSI
: ............ NO DOKUMEN : ............ KAB/KOTA
: ............ TANGGAL : ............ PUSKESMAS/FASKES
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
Lampiran-4
Lampiran-3
FORMULIR REKAPITULASI PERENCANAAN KEBUTUHAN OBAT ANTI TB (OAT) KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : ............ TAHUN : .........
OAT KADT OAT KOMBIPAK
Kabupaten/ Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Kategori 1 Kategori Anak
No Jumlah Pengadaan Usulan Jumlah Pengadaan Usulan Jumlah Pengadaan Usulan Jumlah Pengadaan Usulan Jumlah Pengadaan Usulan
Kota
Kebutuh Kab/ ke Kebutuh Kab/ ke Kebutuh Kab/ ke Kebutuh Kab/ ke Kebutuh Kab/ ke
an Kota Prov Pusat an Kota
Prov
Pusat an Kota
Prov
Pusat an Kota
Prov
Pusat an Kota
Prov
Pusat
1
2
3
4

47
5
dst
TOTAL
Mengetahui: Penyusun Perencanaan:
Ka. Dinkes Prov. ......... Ka. Instalasi Farmasi Kasi P2
( ) ( ) ( )
NIP NIP NIP
 NIP
) (
Kepala IF Kab/Kota .........
Yang meminta
Catatan: kolom keterangan diisi dengan jumlah OAT yg disetujui dan di paraf oleh wasor TB provinsi.
4 INH 100 mg
50

Kategori Anak 3
Kategori 2 2
Kategori 1 1
Rata Perbulan
Keterangan Permintaan Stok Akhir Jenis OAT No
Pemakaian Rata-
DINAS KESEHATAN PROVINSI KE KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PERMINTAAN OBAT ANTI TB (OAT)
Lampiran-6
Lampiran-5
FORMULIR PERMINTAAN OBAT ANTI TB (OAT)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA KE DINAS KESEHATAN PROVINSI
Pemakaian Rata-
No Jenis OAT Stok Akhir Permintaan Keterangan
Rata Perbulan
1 Kategori 1
2 Kategori 2
3 Kategori Anak

49
4 INH 100 mg
Catatan: kolom keterangan diisi dengan jumlah OAT yg disetujui dan di paraf oleh wasor TB provinsi.
Yang meminta
Kepala IF Kab/Kota .........
( )
NIP
51
Penerimaan Pengeluaran
Paraf Exp. Date No. Batch Sisa Stok Dari / Kepada Tanggal No
Jumlah

: ............ PENDANAAN
: ............ HARGA SATUAN : ............ SATUAN
: ............ ISI KEMASAN : ............ JENIS KEMASAN
: ............ JENIS OAT/NON OAT

LOGISTIK TB (OAT DAN NON OAT)

KARTU STOK

Lampiran-7

Lampiran-8
BUKU STOK INDUK
LOGISTIK TB (OAT DAN NON OAT)

JENIS OAT/NON OAT : ............ Jumlah Persediaan Minimum : ............

KEMASAN : ............ Jumlah Persediaan Maksimum : ............

Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok Exp. Date Paraf

No Tanggal Dari/ Kepada
APBN Bantuan APBN Bantuan APBN Bantuan APBN Bantuan
52
 PETUNJUK PENGISIAN

4
3
2
1
No
Kategori Anak
Kategori 2
Kategori 1
Stok Minimal:

No

Lampiran-9
4

1
2

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Jumlah OAT yg dapat digunakan

Tidak dapat digunakan lagi

Hilang
Rusak
Kadaluarsa
Jumlah OAT yg tidak dapat digunakan

faskes (dalam triwulan)

Jumlah digunakan/ dikirim ke
(stok akhir)
Sisa stok pada hari terakhir triwulan

(stok awal)
Stok pada hari pertama triwulan
Jumlah diterima dalam triwulan
Formulir ini diisi oleh petugas TB Kabupaten/Kota dan dikirim ke Provinsi untuk monitoring

Ka. Dinkes Kab/Kota .........

Mengetahui

Provinsi
Kabupaten/Kota : ............
NIP
(
persediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) di tingkat Kabupaten/Kota.

Total Stok Akhir

Cara pengisian formulir ini adalah sebagai berikut:

Uraian
Kabupaten/Kota : Tulis nama Kabupaten/Kota secara lengkap dan jelas
Triwulan/Tahun : Tulis triwulan sesuai dengan laporan TB.13 kabupaten/kota yang

: ............
dibuat.Triwulan dihitung berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis

Jumlah
bulan triwulan yang bersangkutan.
Contoh :
) Triwulan I tahun 2013
Bulan Januari s/d Maret

Jumlah
Kolom1 : jelas

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA

Kategori 1
Kolom 2 :
Baris 1: Stock pada hari : Isilah dengan stock pada hari terakhir OAT yang dilaporkan pada

Exp.date
pertama triwulan (stock awal) triwulan sebelumnya
Contoh :
Bila saat ini dibulan April triwulan 2 maka kolom "stock pada hari
pertama triwulan" yang diisi adalah keadaan OAT pada tanggal
1Januari 2013.

Jumlah
Baris 2: Jumlah diterima : Isilah jumlah OAT yang diterima oleh Kabupaten/Kota pada triwulan

Kategori 2
OAT KDT
dalam triwulan yang dilaporkan
Contoh :

Exp.date
Bila pada Bulan Agustus 2013 Kabupaten/Kota menerima OAT
Ka. Instalasi Farmasi
NIP
(

sebanyak 200 paket maka penerimaan OAT tersebut dicatat pada

triwulan 3 (Juli-September 2013) sebanyak 200 paket.
Baris 3: Jumlah yang : Isilah jumlah OAT yang dikirim oleh Kabupaten/Kota ke Fasyankes

Jumlah
dipakai/ dikirim ke pada triwulan yang dilaporkan
Fasyankes (dalam triwulan)

Kategori Anak
Baris 4 : Stock pada hari : Isilah jumlah OAT yang tersisa pada triwulan yang dilaporkan yang
Yang melaporkan

Bulan : ............ s/d ............

Triwulan : ......
terakhir triwulan (Stock akhir) didapat dari hasil "stock pada hari pertama triwulan" ditambah

Exp.date
"jumlah OAT yang diterima" dikurangi "jumlah OAT yang
)

dipakai/dikirim ke Fasyankes" atau {baris (1) + baris (2)} - baris (3)

Contoh :
Bila saat ini tanggal 31 Maret 2013 (Bulan Januari-Maret 2013)

Jumlah

Tahun : ......
Kasi P2

Kategori Anak
Kategori 2
Kategori 1
Stok Maksimal:
NIP
(

stock pada hari pertama triwulan sebanyak 300; jumlah OAT yang
diterima sebanyak 100 dan jumlah OAT yang dipakai/ dikirim ke

Kategori 1
Exp.date Fasyankes sebanyak 150 maka Stock pada hari terakhir triwulan
(Stock akhir) adalah (300 + 100)-150 = 250
OAT KOMBIPAK Jumlah OAT yang tidak : Isilah dengan jumlah OAT yang tidak dapat digunakan dari setiap
dapat digunakan kategori (baik berdasarkan tanggal kedaluwarsa maupun kondisi
lain)
Jumlah

Jumlah OAT yang dapat

digunakan : Isilah dengan hasil perhitungan stok pada hari terakhir triwulan
)

Kategori Anak

: dikurangi jumlah OAT yang tidak dapat digunakan untuk seluruh

kategori OAT.
Exp.date

Stok Minimal Rata-rata kebutuhan obat perbulan x 4 bulan

Stok Maksimal Rata-rata kebutuhan obat perbulan x (12 bulan + 4 bulan)

TB.13 KAB/KOTA

Kolom 3, 5, 7, 9, 11 dan 13 : Isilah jumlah OAT berdasarkan kategori (Kategori-1, Kategori-2,

Jumlah Kategori OAT
Kolom 4, 6, 8,10,12 dan 14
Jumlah Kategori OAT
Pembuat laporan
Mengetahui
Sisipan dan Kategori Anak)
: Isilah tanggal kedaluwarsa OAT perkategori (Kategori-1, Kategori-2,
Sisipan dan Kategori Anak)
Berikan tambahan baris bila sesuai dgn tanggal kedaluwarsa OAT
: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP.
: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan langsung pembuat
laporan.

53 54
 PETUNJUK PENGISIAN

Kategori Anak
Kategori 2
Kategori 1
Stok Minimal:

Lampiran-10
No
...

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Formulir REKAPITULASI TB. 13 Provinsi (Per Kabupaten/Kota):

IF Provinsi .........

dst

Kab/Kota .........

Kab/Kota .........

Kab/Kota .........

Provinsi : ............
NIP
(

Ka. Dinkes Kab/Kota .........

Mengetahui
Formulir ini diisi oleh petugas Dinas Kesehatan Provinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama

Total Stok Akhir

LAPORAN TRIWULAN JUMLAH OAT YANG MASIH DAPAT DIGUNAKAN (REKAPITULASI TRIWULAN TB.13 KABUPATEN/KOTA)
rekapitulasi TB.07, TB.08 dan TB.11 dan TB.12.

Uraian
Pengisian formulir ini berdasarkan data laporan TB.13 masing-masing Kabupaten/Kota di
wilayah propinsi yang bersangkutan.
Cara pengisian formulir rekapitulasi TB.13 adalah sebagai berikut :

) Propinsi : Tulis nama provinsi secara lengkap dan jelas

Jumlah
Triwulan/Tahun : Tulistriwulan sesuai dengan laporan TB.13 kabupaten/
kota. Triwulan dihitung berdasar tahun anggaran.

Kategori 1
Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan.

Exp.date
Kolom 1 & 2 : Nomor urut serta nama Kabupaten/Kota yang
bersangkutan.
Kolom 3, 4, 11 dan 12 : Tulis stok akhir OAT kategori-1 pada akhir triwulan.
serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. Stok akhir

Jumlah Exp.date
ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan.

Kategori 2
OAT KDT
Kolom 5 & 6 : Tulis stok akhir OAT kategori-2 pada akhir triwulan.
serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. Stok akhir
ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan.
Ka. Instalasi Farmasi
NIP
(

Kolom 9,10, 13 dan 14 : Tulis stok akhir OAT kategori-anak pada akhir triwulan.
Serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. Stok akhir

Bulan
Triwulan
ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan.

Jumlah Exp.date
Kategori Anak
Kolom 7&8 : Tulis stok akhir OAT sisipan pada akhir triwulan. Serta
Yang melaporkan

tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. Stok akhir ini

diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan.
)

: ............ s/d ............

: ......
Instalasi Farmasi Propinsi : Tulis stok akhir OAT yang masih dapat digunakan

Jumlah Exp.date
berdasarkan Jenis,Kategori OAT dan tanggal
Kategori Anak
Kategori 2
Kategori 1
Stok Maksimal:

Tahun : ......
NIP
(

Kasi P2

kadaluarsa

Kategori 1
Jumlah OAT yang tidak Isilah dengan penjumlahan OAT yang tidak dapat
dapat digunakan : digunakan dari setiap kategori secara kumulatif (baik
OAT KOMBIPAK : berdasarkan tanggal kedaluwarsa maupun kondisi
: lain) yang ada di Instalasi Farmasi Provinsi dan
Kab/Kota.
Jumlah Exp.date

Jumlah OAT yang dapat : Isilah dengan hasil perhitungan stok pada hari terakhir
Kategori Anak
)

digunakan triwulan dikurangi jumlah OAT yang tidak dapat

digunakan untuk seluruh kategori OAT.
Stok Minimal Rata - rata kebutuhan obat perbulan x 4 bulan
Stok Maksimal : Rata - rata kebutuhan obat perbulan x (12 bulan +
4 bulan)
TB.13 PROVINSI

Pembuat laporan : Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan
NIP.
Mengetahui : Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan
langsung pembuat laporan.

55 56
 Lampiran-11
PETUNJUK

l Hilang
l Rusak
l Kadaluarsa
Jumlah Profilaksis yg tidak dapat digunakan
Jumlah Profilaksis yg masih dapat digunakan

No

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
(1)
4

1
Ka. Dinkes Kab/Kota .........
Mengetahui

Provinsi
Kabupaten/Kota
NIP
(
Formulir ini diisi oleh petugas TB Kabupaten/Kota dan dikirim ke Provinsi untuk monitoring

Stok pada hari terakhir triwulan (Stok akhir)

Jumlah dipakai/ dikirim ke faskes (dalam triwulan)

Jumlah diterima dalam triwulan

Stok pada hari pertama triwulan (Stok Awal)

persediaan obat pencegahan/ profilaksis di tingkat Kabupaten/Kota.
Cara pengisian formulir ini adalah sebagai berikut:
Kabupaten/Kota : Tulis nama Kabupaten/Kota secara lengkap dan jelas
Triwulan/Tahun : Tulis triwulan sesuai dengan laporan kabupaten/kota yang

Total Stok Akhir

dibuat.Triwulan dihitung berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis

Jumlah
bulan triwulan yang bersangkutan.

Uraian
Contoh :

(2)

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN PROFILAKSIS KABUPATEN/KOTA

: ............
: ............
)
Triwulan I tahun 2013
Bulan Januari s/d Maret
Kolom1 : Jelas
Kolom 2 :
Baris 1: Stock pada hari : Isilah dengan stock pada hari terakhir Profilaksis yang dilaporkan
pertama triwulan (stock awal) pada triwulan sebelumnya
Contoh :
Bila saat ini dibulan April triwulan 2 maka kolom "stock pada hari
pertama triwulan "yang diisi adalah keadaan Profilaksis pada
tanggal 1Januari 2013.
Baris 2 : Jumlah diterima : Isilah jumlah Profilaksis yang diterima oleh Kabupaten/Kota pada
dalam triwulan triwulan yang dilaporkan

Jumlah
Contoh :

(3)
Bila pada Bulan Agustus 2013 Kabupaten/Kota menerima
Profilaksis sebanyak 200 paket maka penerimaan Profilaksis
tersebut dicatat pada triwulan 3 (Juli-September 2013) sebanyak

INH 100 mg
200 paket.
Baris 3: Jumlah yang : Isilah jumlah Profilaksis yang dikirim oleh Kabupaten/Kota ke
Ka. Instalasi Farmasi
NIP
(

dipakai/dikirim ke Fasyankes Fasyankes pada triwulan yang dilaporkan

(dalam triwulan)
Baris 4 : Stock pada hari : Isilah jumlah Profilaksis yang tersisa pada triwulan yang dilaporkan

Exp. Date
terakhir triwulan (Stock akhir) yang didapat dari hasil "stock pada hari pertama triwulan" ditambah

(4)
"jumlah Profilaksis yang diterima" dikurangi "jumlah Profilaksis yang
dipakai/dikirim ke Fasyankes" atau {baris (1) + baris (2)} - baris (3)

Profilaksis
Contoh :
Bila saat ini tanggal 31 Maret 2013 (Bulan Januari-Maret 2013)

Bulan : ............ s/d ............

Triwulan
Yang melaporkan
)

stock pada hari pertama triwulan sebanyak 300; jumlah Profilaksis

yang diterima sebanyak 100 dan jumlah Profilaksis yang dipakai/
dikirim ke Fasyankes sebanyak 150 maka Stock pada hari terakhir
Jumlah

triwulan (Stock akhir) adalah (300 + 100) - 150 = 250

(5)

Jumlah Profilaksis yang tidak : Isilah dengan jumlah Profilaksis (INH 100 mg dan atau 300 mg)
dapat digunakan yang tidak dapat digunakan (baik berdasarkan tanggal kedaluwarsa
Kasi P2

: ...... Tahun : ......

NIP
(

maupun kondisi lain)

INH 300 mg

TB.13 INH KAB/KOTA Jumlah Profilaksis yang dapat: Isilah dengan hasil perhitungan stok pada hari terakhir triwulan
digunakan dikurangi jumlah Profilaksis yang tidak dapat digunakan untuk
seluruh kategori Profilaksis.
Stok Minimal : Rata-rata kebutuhan obat perbulan x 4 bulan
Exp. Date

Stok Maksimal : Rata-rata kebutuhan obat perbulan x (12 bulan + 4 bulan)

Kolom 3, 4, 5 dan 6 Jumlah : Isilah jumlah Profilaksis (INH 100 mg dan atau 300 mg)
(6)

Kolom 3, 4, 5 dan 6 : Isilah tanggal kadaluwarsa Profilaksis

Berikan tambahan baris bila sesuai dengan tanggal kedaluwarsa
)

Profilaksis
Pembuat laporan : Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP.
Mengetahui : Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan langsung
pembuat laporan.

57 58
Lampiran-12 : Contoh Surat Laporan Obat Kadaluarsa/Rusak/Hilang Lampiran-13 : Contoh Berita Acara Pemusnahan Obat

KOP SURAT INSTANSI BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMUSNAHAN BARANG-BARANG MILIK/

KEKAYAAN NEGARA YANG TELAH DIHAPUS
NOMOR :.....................................................

Nomor : Tanggal......... Pada hari ini...............tanggal............bulan................tahun..................

Lampiran : 1. Nama...........................NIP......................Jabatan (dalam panitia)..................
Hal : 2. Nama...........................NIP......................Jabatan (dalam panitia)..................
3. Nama...........................NIP......................Jabatan (dalam panitia)..................
4. Nama...........................NIP......................Jabatan (dalam panitia)..................
Yang Terhormat, 5. Nama...........................NIP......................Jabatan (dalam panitia)..................
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ......... Berdasarkan Keputusan Sekretaris Ditjen / Itjen / Badan / Kepala Biro Umum dan
di ......... Humas............................Nomor..............................tanggal.....................
Selaku Panitia Penghapusan barang telah melaksanakan penjualan/pemusnahan *) barang
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap................untuk dipergunakan
Bersama ini kami beritahukan berdasarkan hasil pemeriksaan obat TB pada tanggal
sebagaimana mestinya.
…………… terdapat obat yang kadaluarsa/rusak/hilang*) sebagai berikut: ......................., .........................20....

1. Kategori 1 : Panitia Penghapusan

2. Kategori 2 :
3. Kategori Anak : Disaksikan :
4. dst ..... : 1. Nama : ...........................
Jabatan/NIP : ..........................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon untuk menindaklanjuti proses Tanda tangan : ...........................
pemusnahan dan penghapusan obat tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Nama : ...........................
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Jabatan/NIP : ..........................
Tanda tangan : ...........................

3. Nama : ...........................
Jabatan/NIP : ..........................
Ka. Puskesmas/Faskes ......... Tanda tangan : ...........................

Mengetahui :
Kepala/Direktur ..................
( )
NIP
Tembusan:
Ka. Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota… ( )
NIP
*) Coret yang tidak perlu
*) coret yang tidak perlu

59 60
 Lampiran-15

Lampiran-14
No

Provinsi
URAIAN TUGAS PENGELOLA OBAT/LOGISTIK TB

Barang
NIP
(

Ka. Dinkes Provinsi .........

Mengetahui

Kode
No Uraian Tugas Pusat Provinsi Kab/Kota
Binfar Subdit TB IFP Wasor TB IFK Wasor TB

: ............
A Estimasi Kebutuhan Obat

Pengadaan
1. Merekapitulasi/menjumlahkan estimasi

Tgl.
kebutuhan
✓ Pusat
✓ Provinsi
P P P P P P
✓ Kabupaten/Kota
2. Menghitung estimasi kebutuhan Obat

Jenis Barang
✓ Pusat
✓ Provinsi - P P P P P
✓ Kabupaten/Kota
)

3. Estimasi Akhir kebutuhan Obat tahunan

✓ Pusat
✓ Provinsi P P P P P P
✓ Kabupaten/Kota

Barang
No seri
4. Melaporkan kebutuhanobat Tahunan
✓ Provinsi - - P P P P

DAFTAR INVENTARIS ASSET PROGRAM TB

✓ Kabupaten/Kota
B Estimasi jumlah Pengadaan Tahunan
1. Menentukan jumlah Pengadaan Tahunan

Penerima
✓ Pusat

Barang
P P P P P P

Lokasi
✓ Provinsi
✓ Kabupaten/Kota
2. Menetapkan jumlah Pengadaan Tahunan
berdasarkan Sumber Dana
✓ Pusat P P P P P P

Pengguna
✓ Provinsi

Barang
✓ Kabupaten/Kota
3. Menentukan jumlah Pengadaan OAT yang
harus dipesan dalam keadaan darurat P P - - - -
C Penyimpanan
1. Menerapkan sistem dan prosedur

Satuan
penerimaan dan penyimpanan OAT

Harga
NIP
(

yang baik
Kabid P2
Yang melaporkan

✓ Pusat
✓ Provinsi
✓ Kabupaten/Kota

Penyedia
D Distribusi

Persiapan Pemesanan Triwulan dan

E
Darurat

F Pencatatan dan Pelaporan

Kondisi
Barang

G Supervisi
)

Voucher
No
Voucher
Tgl.

61 62
Lampiran-16 DAFTAR TILIK PENERIMAAN LOGISTIK TB
No YA TIDAK
DAFTAR TILIK SUPERVISI LOGISTIK PROGRAM TB 10. Apakah Petugas membuat dokumen Berita Acara penyerahan obat
yang rusak dan atau kadaluarsa
Lokasi : Instalasi Farmasi Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota 11. Apakah Petugas mencatat di kartu stok dan buku Induk untuk obat
Nama Responden : ............ yang baru diterima
Tanggal Supervisi : ............ SUB TOTAL
Beri tanda rumput ( )✓
DAFTAR TILIK PERENCANAAN LOGISTIK TB DAFTAR TILIK KONDISI BANGUNAN TEMPAT PENYIMPANAN LOGISTIK TB
No YA TIDAK No YA TIDAK
1. Apakah perencanaan obat dilakukan oleh Tim Perencanaan Obat 1. Apakah gudang obat dalam kondisi baik
Terpadu. (apabila ' Ya' lampirkan SK) 2. Apakah tersedia ruangan khusus untuk penyimpanan obat
2. Apakah perencanaan obat menggunakan software 3. Apakah tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
3. Sumber data yang digunakan utk perencanaan: LPLPO,TB03,TB07 4. Apakah tersedia alat pemadam kebakaran dan dapat digunakan
4. Apakah waktu perencanaan sesuai dengan jadwal yang sudah 5. Apakah gudang ber-ac atau dilengkapi dengan kipas angin
direncanakan 6. Apakah ruangan penyimpanan tersedia termometer dan
5. Apakah hasil perencanaan tersebut dikirim kepada Tingkat yang hygrometer
lebih tinggi 7. Apakah suhu dan kelembaban dicatat setiap hari
6. Apakah system perencanaan sudah melakukan pendekatan 8. Apakah pintu gudang obat mempunyai kunci pengaman 2 (dua)
“Bottom up Planing” buah yang terpisah satu sama lainnya
SUB TOTAL 9. Apakah ruang penyimpanan obat terpisah dari ruang pelayanan
10. Apakah atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang
DAFTAR TILIK PENGADAAN LOGISTIK TB bocor
No YA TIDAK 11. Apakah jendela mempunyai teralis dan dipasangi gorden
1. Apakah jumlah obat yang diadakan sesuai dengan yang 12. Apakah tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
direncanakan 13. Apakah ruangan penyimpanan bebas dari binatang dan serangga
2. Apakah jumlah obat yang diadakan mencukupi kebutuhan daerah (kucing, tikus, semut, burung, kecoa dll)
saudara 14. Apakah ruangan penyimpanan obat dalam keadaan bersih, rak
3. Apakah obat yang diadakan memenuhi standar mutu dan tidak berdebu, lantai disapu dan tembok dalam keadaan bersih
spesifikasi obat sesuai Buku Pedoman Penanggulangan TB 15. Apakah tersedia Palet/ Rak Penyimpanan
4. Apakah harga yang diadakan sesuai dengan SK Menkes 16. Apakah kunci ruangan penyimpanan hanya dipegang oleh petugas
5. Apakah jadwal pengadaan obat sesuai dengan waktu yang telah SUB TOTAL
ditentukan
SUB TOTAL DAFTAR TILIK PENYIMPANAN LOGISTIK TB
No YA TIDAK
DAFTAR TILIK PENERIMAAN LOGISTIK TB 1. Apakah tersedia Kartu Stok dan dan Buku Stok Induk
No YA TIDAK 2. Apakah semua obat yang dicatat di kartu stok sudah sesuai
1. Apakah ada Petugas yang diberi tanggung jawab untuk menerima dengan jumlah obat secara fisik dan diperbaharui secara berkala
obat 3. Apakah ada catatan obat rusak/obat kadaluarsa
2. Apakah Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima 4. Apakah jumlah obat yang diterima disesuaikan dengan kapasitas
dengan berita acara penerimaan/ pengiriman obat gudang
3. Apakah setiap Bets obat yang diterima dilengkapi dengan 5. Apakah tersedia ketentuan dilarang masuk ke tempat penyimpanan
Certificate of Analysis (COA) dari Produsen selain petugas
4. Apakah Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan barang 6. Apakah tersedia prosedur penyimpanan/pemisahan
dalam buku penerimaan barang 7. Apakah pengelompokan dilakukan secara alfabetis dan bentuk
5. Apakah Petugas penerima membubuhkan tanda tangan pada sediaan
berita acara penerimaan barang 8. Apakah pemeliharaan ruangan dilakukan secara periodik
6. Apakah Petugas memeriksa tanggal pembuatan dan tanggal 9. Apakah ruangan penyimpanan obat selalu dalam keadaan terkunci
kadaluarsa obat apabila tidak ada aktifitas di dalamnya
7. Apakah Petugas memeriksa perubahan warna/bau dari obat 10. Apakah obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung
8. Apakah Petugas memeriksa item obat yang rusak kemasan-nya 11. Apakah obat kadaluwarsa dan rusak dipisahkan
9. Apakah Petugas memeriksa item obat yang terbuka segelnya dan
atau tidak berlabel

63 64
 DAFTAR TILIK PENYIMPANAN LOGISTIK TB Lampiran-17
No YA TIDAK
12. Apakah obat dengan masa kadaluwarsa lebih pendek disimpan
lebih depan dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa CONTOH STANDAR MIKROSKOP TB
kadaluwarsa lebih panjang (First Expire date First Out)
13. Apakah obat yang mempunyai masa kadaluwarsa yang sama,
utamakan gunakan yang lebih dahulu tiba (First In First Out)
A. Deskripsi fungsi dan penggunaan
14. Apakah karton/kotak obat disimpan / tidak menempel ke dinding Mikroskop yang dapat mendeteksi basil tahan asam (BTA), terutama pada
gudang? apus dahak, tetapi juga pada bahan-bahan lain dari suspek TB.. Dalam
15. Apakah karton/kotak ditumpuk Max 6 kotak
16. Apakah tersedia informasi Stok Minimum untuk setiap kategori daftar di bawah ini, spesifikasi untuk keperluan selain diagnosis TB
Obat dicantumkan dengan huruf miring.
17. Apakah petugas farmasi mengetahui kapan harus dilakukan
pemesanan ulang
18. Apakah tidak ada obat yang kadaluarsa /rusak/hilang B. Spesifikasi utama
SUB TOTAL 1. Badan
Mikroskop harus memiliki dasar yang kokoh, stabil; perangkat
DAFTAR TILIK EVALUASI KETERSEDIAAN LOGISTIK TB
No YA TIDAK penyesuai fokus diposisikan nyaman untuk penggunaan jangka
1. Apakah Form TB 13 setiap triwulan telah lengkap dan di isi dengan panjang dan memungkinkan pergerakan yang mudah, tepat.
benar
Badan mikroskop dilapisi epoxy, tahan panas dan tahan terhadap
2. Apakah petugas IFK mendapat informasi mengenai TB 07
3. Apakah Wasor TB dan Staff Farmasi telah bekerjasama dalam reagen pewarnaan standar, disinfektan dan pelarut organik yang
pengelolaan OAT digunakan untuk membersihkan lensa.
4. Apakah dalam menghitung ketersediaan OAT Saudara
menggunakan analisis : Jumlah OAT yang tersedia / jumlah rata -
rata penemuan kasus perbulan 2. Sistem optik
5. Apakah staff instalasi farmasi memberitahukan ke pengelola Optic infinity memperbaiki warna dengan jarak parafocal 45 mm dan
program TB kapan harus memesan ulang, untuk mencegah stok
out panjang tabung 180 ± 20 mm. Semua bagian optik (termasuk objektif,
SUB TOTAL eyepieces, lensa dan prisma) memiliki lapisan anti-pantul. Seluruh
sistem optik (semua komponen, termasuk fiksasi) sudah dilapis 'anti-
DAFTAR TILIK DISTRIBUSI LOGISTIK TB
No YA TIDAK jamur'. Binocular eyepiece sebaiknya memiliki tabung yang dapat
1. Apakah ada surat permintaan sebagai dasar pendistribusian OAT disesuaikan ke posisi lebih atas dan lebih rendah, sehingga petugas
2. Apakah penanggungjawab program TB mengevaluasi permintaan laboratorium dengan tinggi badan berbeda dapat dengan cepat
OAT
3. Apakah pendistribusian OAT telah mengikuti tatacara distribusi menyesuaikannya. Tabung untuk mempertahankan parafocality bisa
OAT yang baik diputar 360°, jarak antar pupil minimal 50-75 mm. Di beberapa negara
4. Apakah waktu yang dibutuhkan mulai diterimanya surat permintaan
Asia, diperlukan jarak antar pupil lebih kecil (misalnya 48 mm). Sudut
sampai OAT diterim peminta tidak lebih dari 1 bulan. (……… hari)
pandang 30° dan ergonomis.
5. Apakah pengiriman obat dilakukan tepat waktu
SUB TOTAL
3. Eyepieces
PENILAIAN DAFTAR TILIK SUPERVISI:
Keterangan Skoring: Berkualitas tinggi - akromatik, lapang pandang yang luas, dengan
Ya = 1 (Satu) Jumlah Jawaban "Ya" = 10× pembesaran. Eyepieces memiliki jumlah medan minimal 18, dan
Tidak = 0 (Nol) Jumlah Jawaban "Tidak"=
sebaiknya 20.
Nilai Evaluasi = Jumlah jawaban Ya x 100% = ……% Kedua eyepieces harus memiliki penyesuaian dioptri untuk ketajaman
Total Pertanyaan 65
maksimal; tidak perlu pointer.
Hasil Evaluasi = 0 - 50%= Kurang Baik 71- 89% = Baik
51- 70%= Cukup 90 - 100% = Sangat Baik

65 66
4. Obyektif
Minimal diperlukan tiga obyektif akromatik (10×, 40×, 100×); lensa
obyektif > 40×, spring loaded.
l 10×, NA: 0,25
l 40×, NA: 0,65
l 50/60×, NA: 0,9
l 100×, NA: 1,25 (menggunakan minyak imersi)
Jika obyektif tidak terpasang, obyektif akan disimpan dalam wadah
transparan, anti pecah, tertutup rapat, dengan obyektif dalam posisi
stabil.
5. Penandaan dan identifikasi
Informasi berikut tertera pada semua lensa obyektif:
l Nama atau kode pabrik
l Perbesaran dan diafragma (NA)
l Tanda:
Perbesaran obyektif 100 x harus diberi tanda (menggunakan kata-
kata atau kode warna) dan berikan minyak imersi pada preparat.
6. Nosepiece (revolver)
Revolver nosepiece bisa diputar, agak condong ke belakang, dirancang
untuk mengakomodasi empat posisi. Bagian yang tidak tercakup oleh
salah satu lensa obyektif harus ditutup dengan sekrup anti debu yang
dibuat dari logam atau plastik keras.
Nosepiece memiliki permukaan bergurat untuk memudahkan rotasi,
mekanisme gir beroda akan membantu penyesuaian posisi sehingga
dapat berada di posisi yang tepat dengan gerakan yang halus.
Ketika berubah dari satu obyek ke obyek yang lain, atau saat melihat
dengan lensa obyektif yang sama, obyek di tengah bidang pandang
tidak akan bergeser lebih dari 0,02 mm ke segala arah pada bidang
pandang.
7. Meja sediaan (Stage)
Meja sediaan harus horisontal, dengan ukuran 140 mm ± 5 mm.
Meja sediaandengan penjepit berpegas, sehingga sediaan dapat
digeser ke posisi secara aman dan akurat, dan pada saat yang sama
dapat digeser secara leluasa.
Lintasan sedikitnya 75 mm × 30 mm (P × L); penggeser meja (knobs)
cocok untuk pengguna kidal ataupun bukan.
67
8. Kondensor
Kondensor Focusable Abbe-style substage yang bisa di focus 0,9/1,25,
dengan rak dan pengaturan pinion yang menggabungkan diafragma
iris.
9. Perangkat untuk filter biru (sekitar 32 mm) dan/atau filter lainnya.
10. Cermin
Pencahayaan modular lebih dianjurkan (misalnya dioda yang
memancarkan cahaya putih - LED - sumber cahaya dengan baterai).
Modul harus mudah diubah, sebaiknya tanpa alat atau dengan kunci
standar yang disertakan saat mikroskop dibeli.
Cermin dilengkapi sumber cahaya sendiri (misalnya lampu halogen
20-30 W, 6 V atau LED 3 W, 6 V) dengan pasokan listrik konstan dan
perlindungan terhadap lonjakan tegangan otomatis. Intensitas cahaya
dapat disesuaikan dan tombol on/off mudah dijangkau. Ada soket
lampu, dan bola lampu mudah diganti. Wadah sumber cahaya
dirancang untuk mencegah dispersi cahaya dan tidak membuat badan
mikroskop menjadi panas.
11. Sekrup Penggeser fokus (Focusing knobs)
Mikroskop memiliki penggeser makro dan mikro koaksial. Penggeser
mikro memiliki kepekaan minimal 500 µm/rotasi dan total kisaran
minimal 15 mm. Penggeser fokus berada di kedua sisi badan
mikroskop.
Semua bagian logam dari mikroskop tahan korosi, tahan asam dan
anti noda.
C. Persyaratan listrik
1. Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz.
Tegangan dan steker sesuai untuk Indonesia.
2. Konsumsi daya: sekitar 30 W.
D. Dokumentasi
1. Sertifikat produsen
Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001
dan sertifikat untuk uji optik dan mekanik yang relevan.
2. Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk.
68
E. Aksesori
Penutup pelindung dari debu harus terbuat dari bahan anti-statik.
Satu buah filter biru per mikroskop (ditempatkan terpisah dalam kotak).
Satu set pembersih mikroskop (kuas pembersih anti-statik, peniup
debu, dan kain flanel).
Pengadaan harus satu paket dengan kotak penyimpanan mikroskop,
harus kokoh, dapat dikunci dan dilengkapi lampu.
F. Pilihan
Unit cermin
Cermin cekung plano, menempel di dasar mikroskop, untuk
penggunaan di lapangan.
G. Baterai
Baterai 6 V DC dengan charger, berfungsi dengan pasokan listrik 230
V, AC, 50/60 Hz dan soket 12 V untuk menyalakan rokok di mobil.
H. Kotak mikroskop
Wadah yang kokoh, bisa dikunci untuk membawa atau menyimpan
mikroskop, dilengkapi pegangan dan kotak untuk wadah aksesori,
lensa obyektif dan eyepieces. Wadah dilapis dengan bahan yang
empuk dan dilengkapi dengan tali dan kaitan untuk menahan mikroskop
tetap di tempatnya dan meringankan guncangan selama transportasi.
Diberikan juga satu set sekring untuk unit penerangan, jika perlu.
Jika perlu, soket khusus dan satu set adapter disertakan.
I. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan untuk masing-
masing mikroskop harus dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
Panduan termasuk instruksi untuk:
l Pemasangan mikroskop
l Pembersihan dan pemeliharaan rutin (termasuk bagaimana
mengganti bola lampu)
l Mengganti baterai
l Memasang dan menggunakan cermin (ketika lampu rusak)
l Pemeliharaan berkala.
69
J. Pemasangan dan pemeliharaan
Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat
atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang
kompeten, infrastruktur yang memadai dan suku cadang yang cukup
untuk dapat menanggapi setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau
mengganti mikroskop dalam waktu 14 hari.
K. Alat-alat pemeliharaan standar
Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-
alat standar dan bahan pembersih dan pelumas dimasukkan dalam
penawaran. Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam
penawaran (termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).
L. Suku cadang
l Setiap mikroskop yang dirakit harus disertai dengan daftar resmi
aksesori dan suku cadang.
l Jika diperlukan,suku cadang terdiri atas satu set sekring untuk
unit penerangan yang digunakan.
l Dua lampu cadangan untuk unit penerangan (cadangan biasanya
tidak diperlukan untuk LED).
l Cairan pembersih.
M. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai:
Berat bersih.
Berat kotor.
Ukuran (P × L × T) dalam cm.
Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
N. Garansi
Garansi: Dua tahun dengan jaminan ketersediaan suku cadang
minimal selama 5 tahun
70
Lampiran-18 Lampiran-19

STANDAR BAHAN REAGEN ZHIEL NEELSEN (ZN) TB

CONTOH STANDAR TEACHING MIKROSKOP TB
Standardisasi Reagen Ziehl Neelsen ( 1 Paket 100 ml = untuk 1 BTA )
A. Umum:
Mikroskop Standar set, magnification 40X - 1000X complete with multi viewing Jumlah Rincian
No Deskripsi dan Spesifikasi
Barang Spresifikasi
for 5 person attachment. Reagen ZN terdiri dari:
1. Larutan Carbol Fuchsin 1% (1 botol @100ml)
B. Khusus: l Larutan berwarna merah dengan kilau logam
dipermukaannya.
1. Microscope frame
l Larutan tidak ada endapan
l Optical system; Infinity corrected optical system. Referensi:
2. Larutan Asam Alkohol 3% (3 botol @100ml) berisi HCL
WHO GLI
l Focus A
3% dalam 95% etanol 1 paket
global
✓ Vertical stage movement: 25 mm stage stroke with coarse adjustment l Larutan bening tidak ada endapan untuk 30
handbook
3. Larutan Methylene Blue 0,1% (1 botol @100ml) sediaan
limit stopper. for TB
l Larutan berwarna biru tidak ada endapan
✓ Torque adjustment for coarse adjustment knobs microscopy
4. Brosure Kit Reagen Ziehl Neelsen berisi tentang
✓ Stage mounting position variable komposisi, dan cara penggnaan
✓ High sensitivity fine focusing knob (minimum adjustment gradations: 5. Hasil uji kuantitas dan kualitas dari BBLK/BLK
tersertifikasi
1pm Botol
l Illuminator Botol terbuat dari gelas berwarna gelap dengan mulut
✓ Built-in Koehler illuminator on for transmitted light botol tepi berulir, jumlah ulir minimal 4.
B Botol ditutup rapat menggunakan tutup dalam dari bahan
✓ 100 - 240 V (Universal voitage) 12V30W halogen bulb (pre-centered) plastik dan tutup luar dari bahan plastik berulir minimal 4
✓ Light preset switch serta di segel. Untuk Asam Alkohol menggunakan dobel
✓ Filters 5 % Neutral density filter, 45mm dia; 25% Nuetral density segel dengan parafilm
Ketentuan Produk Reagensia ZN
filter, 45mm dia; Light balance filter, 45mm dia;
l Tertulis bulan dan tahun pembuatan serta bulan dan
l Revolving nosepiece: Quintuple revolving nosepiece tahun kedaluwarsa.
l Observation tube : Wide field trinocular, inclined 30' l Masa Kadaluarsa: minimal 12 bulan dari tanggal
l Stage Ceramic : coated coaxial stage with left or right hand low drive pembuatan.
l Tanggal pembuatan: maksimal 3 bulan sebelum
control, with rotating mechanism and torque adjustment mechanism, diterima daerah/pengguna/instansi
optional rubber grips available (non stick C l Isi Label:
grooved coaxial, plain, rotatable stages are also available) ✓ Nama institusi pembuat
✓ Nama larutan
l Objective lens : Plan achromatic objectives 4X/0.1, WD 18,5 ✓ Konsentrasi larutan
Plan achromatic objectives 10X/0.25, WD 10,5 ✓ Volume
Plan achromatic objectives 40X/0.65, WD 0,6 (spring) ✓ Tanggal pembuatan
✓ Tanggal kadaluarsa
Plan achromatic objectives 100X/1,25, WD 0,15 (spring,oil)
✓ Nomor batch
l Condenser : Swing-out concenser N.A. C.9-0.16 Spesifikasi tambahan kalau diperlukan:
Multi viewing for 5 person attachment, Kemasan Pada kotak kemasan dilengkapi dengan:
l Multi-viewing observation body including cord stoppers and AC adapter. l Kotak kit reagen Zn dikemas dalam kemasan Dus/Box
l Masing-masing Dus/Box berisi 10 kotak kit reagen Zn
l Red and Green pointer D yang dilengkapi dengan styrofoam pada bagian atas-
l 4 pcs Binocular tube bawah, samping kiri dan kanan serta depan dan
l Power cord belakang Dus/Box.
l Dust cover No.002, sheet type (1000mm x 2000mm) Setiap sisi Dus/Box (sisi depan, kanan, kiri dan
belakang) terdapat tulisan dan peringatan
l 4 pcs widefield eyepiece 10x
l 4 pcs widefield eyepiece 10x, focusable

71 72
Lampiran-20 Lampiran-21

STANDAR POT DAHAK (SPUTUM) TB STANDAR KACA SEDIAAN TB

A. Spesifikasi Pot dahak (sputum)

l Pot dahak steril Spesifikasi Kaca sediaan:
l Bahan : Plastik jenis PP (Polypropylene) l Tipe : Frosted End
l Dibuat dengan proses injection l Ukuran:
l Tidak bocor ✓ Lebar: 2,5 cm
l Tidak mudah pecah dijatuhkan dari ketinggian minimal 4 meter ✓ Panjang: 7 - 8 cm
l Dinding pot dahak bening dan atau transparant ✓ Tebal : 1 - 1,2 mm
l Ukuran : l Bersih
✓ Diameter : 5-6 Cm l Kering
✓ Tebal : 1,3-1,5 mm l Tidak mudah pecah
✓ Tinggi :5- 6 Cm l Bening
l Bertutup ulir minimal 4 ulir, dapat menutup rapat l Hanya sekali pakai
l Bagian dalam pot dahak : rata dan tidak berulir
l 1 (satu) kotak berisi: @ 72 kaca sediaan
l Pada dinding pot dahak terdapat tanda ukuran volume dengan rentang
5ml dan pemberian mulai 10 ml hingga ukuran 40 ml
l Tutup pot dahak bersegel bertuliskan "Steril"

B. Spesifikasi tambahan bila diperlukan untuk pengepakan dan

pengiriman :
l Kemasan Plastik:
Pot dahak dikemas dalam kemasan plastik steril berisi 20 buah pot
dahak steril. Kemasan plastik diberi gambar logo instansi pemesan
dan tulisan "Pot Dahak Steril, Program Pengendalian TB, Pengadaan
APBN/ APBD/ bersumber sah lainya dan tulisan.
Isi: 20 buah pot dahak.

l Kemasan Dus/Bok:
Kemasan dus/bok berisi 10 kemasan plastik plastik pot dahak @ isi
20 set pot dahak. Setiap sisi Dus/Box bisa diberikan informasi yang
diperlukan (sisi depan, kanan, kiri dan belakang).

73 74
Lampiran-22 Lampiran-23

STANDAR KOTAK PENYIMPANAN KACA SEDIAAN TB STANDAR ALAT DAN BAHAN TES CEPAT MOLEKULER (TCM) TB

Alat Tes Cepat Molekuler, untuk analisa kuantitatif DNA/RNA mikro organisme,
A. S p e s i f i k a s i K o ta k u n t u k m e n y i m pa n k a c a s e d i a a n : virus dan analisa kualitatif dari mikro organisme ataupun virus.
l Bahan : Plastik dan atau kayu Optik : Dye detection limit <1 nM
l Ukuran : ± 160 mm x 198 mm x 32 mm (P X L X T)
l Kapasitas : 100 pcs, 50 kanan dan 50 kiri A. Karateristik Optical Channel
l Mempunyai tutup engsel bergerak dan dapat menutup rapat Channel Ekstasi Emisi Calibrated Reporter Deys
l Tutup dapat membuka 180 derajat 1 357-405 420-480 CF1
2 450-495 510-535 FAM
l Dasar dalam ada pelapis dan pada tutup ada tempat kartu indeks 3 500-550 565-590 Alexa Flour®532
4 555-590 606-650 Texas Red®
B. Spesifikasi tambahan bila diperlukan untuk pengepakan dan 5 630-650 665-685 Alexa Flour®647
6 630-650 >700 CF 6
pengiriman :
l Kemasan Dus/Bok: B. Tempat Reaksi Pengontrol Suhu
✓ Kemasan dus/bok berisi @ isi 20 kotak untuk menyimpan kaca l Terdapat pemanas dan pendingin suhu di setiap sisi
sediaan. l Reaction Chamber Thermistors dikalbrasi (±1.0ºC) menggunakan
✓ Setiap sisi Dus/Box bisa diberikan informasi yang diperlukan Nasional Institute of Standards and Technology (NIST)
l Lebih dari 16 independently-controlled reaction site
(sisi depan, kanan, kiri dan belakang)
C. Alat tes molekuler terdiri dari satu paket mesin:
l Mesin Expert 4 frame dan 4 modul, 2 modul, 8 modul, 16 modul
l Desktop dan monitor
l Barcode scanner
l Printer
l UPS
l Software terbaru

D. Sertifikasi :
l Kemkes RI
l CE Market
l FDA Approval

75 76
Lampiran-24 Lampiran-25

STANDAR KATRID TES CEPAT MOLEKULER (TCM) TB STANDAR KIT KALIBRASI ALAT TES CEPAT MOLEKULER
(EXPERTCHECK) TB

1. Jenis
CatridgeXpert MTB/Rif Deskripsi : Kit kalibrasi alat tes cepat molekuler
2. Indiksi Spesifikasi :
Deteksi cepat: l Nama produk XpertCheck
l M tuberculosis complex
l Penyimpanan 2 - 28oC
l Resistensi Rifampicin
l Kode produk XPERTCHECK-CE-5
3. Material Sampel/Spesimen
l Isi kit kalibrasi: 1. Kit kalibrasi 5 buah; 2.1 CD Software; 3.1 CD kosong
Sedimentasi konsentrat sputum: 0,5 mL Sampel sputum segar: 1 mL
l Kit kalibrasi melakukan pengecekan terhadap: FW update, code corruption
4. Kadaluarsa/Shelf live : 18 bulan
test, communication test, EEPROM check, voltage test, preassure test,
5. Kondisi penyimpanan : 2°C-28°C (suhu kamar)
syringe drive test, valve drive test, valve accuracy test, valve home sensor
6. Isi Kit : 10 Katrid
test, valve stall monitor, cartridge load, cartridge eject, ultrasonic horn
7. Spesifikasi Kemasan kalau diperlukan :
test, ambient temperature check, ICORE optics test-dark current, ICORE
l Dikemas dalam boks, berisi @ 5 kit
optics test-LED Ramp (6 color only), ICORE optics test-LED power, ICORE
l Kemasan pada kardus ada Logo instansi pemesan dan tahun anggaran
8. Sertifikasi optics test-Detector range, ICORE heater test, ICORE fan test.
l KEMENKES RI
l CE Marked
l FDA Approval

77 78
Lampiran-26
STANDAR UNINTERRUPTABLE POWER SUPPLY (UPS)
UNTUK ALAT TES CEPAT MOLEKULER (TCM) TB
l Voltase sesuai negara
l UPS/Power capacity (kVA) 600 VA
l Waktu back up (hingga): 4-6 menit
l Waktu transfer: 0-4 millisecond*
l UPS Technology : Online
l Tipe Medical Grade
79
Lampiran-27
STANDAR BIOLOGICAL SAFETY CABINET KELAS II A2
A. Deskripsi fungsi
BSC ini digunakan di laboratorium TB untuk memproses contoh uji dahak
dan penanganan biakan Mycobacterium tuberculosis. Jenis BSC ini tidak
memadai untuk menangani bahan kimia yang mudah menguap atau
beracun atau radionuklida.
Fasilitas dan persyaratan teknis harus diperiksa sebelum memesan BSC
Harus ada pengaturan untuk sertifikasi ulang BSC secara berkala oleh
instansi yang berwenang.
B. Spesifikasi utama
BSC tersertifikasi NSF 49 kelas IIA2 atau EN 12.469 kelas II; khususnya,
berkaitan dengan aliran udara ke dalam (> 0,40 m/detik menurut EN
12469:2000 atau > 0,50 m/detik menurut NSF 49:2004). Sebelum
digunakan, BSC wajib diuji fungsi dan disertifikasi oleh teknisi yang sudah
tersertifikasi NSF. Paket pembelian sudah termasuk pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan. Tinggi eksternal BSC ? 2.200 mm termasuk
tinggi dudukan penahan posisi alat, berikan ruang minimal 400 mm dari
atas BSC ke langit-langit. Kabinet bisa lebih tinggi asalkan ada jarak 400
mm di atas BSC untuk mengukur kecepatan udara di atas exhaust filter
dan ada cukup ruang untuk mengganti filter dan saluran dan/atau
sambungan bidal ke saluran keluar.
C. Wilayah kerja internal (perkiraan):
Untuk BSC 120 cm (4 kaki) : panjang1150 mm x lebar 630 mm x tinggi
650-750 mm
l BSC 120 cm (4 kaki) menyediakan ruang minimal yang diperlukan
untuk bekerja dengan aman.
l Bagian dalam: terbuat dari stainless steel berkualitas tinggi (misalnya
tipe 304).
l Bagian luar termasuk sekrup, terbuat dari stainless steel atau setara,
baja lembaran (dilapisi seng), kemudian dilapis cat dan dikeraskan
dengan suhu tinggi (powder coating); minimum tebal 80 µm, atau
bahan lain yang awet, tahan terhadap disinfektan dan bahan kimia
yang digunakan di laboratorium TB, dantahan gores.
80
 l Jendela vertikal: kedap aerosol, geser, safety glass (dilaminasi
pengaman beberapa lapis), ketebalan ? 6,7 mm,penahan kaca agar
tidak menutup sendiri (counterbalanced). F.
l Transmisi optik tinggi, tetapi menyerap cahaya UV; pantulan minimal.
l Bukaan bidang kerja: ± 170 mm diukur dari permukaan kerja ke dasar
bingkai jendela.
l Tinggi maksimal bukaan jendela depan: 500 mm.
l Kemampuan untuk mengunci jendela supaya kedap udara untuk
d e s i n f e k s i g a s y a n g a k a n m e n y a r i n g d e k o n ta m i n a s i . G. Kecepatan alirah udara ke bawah
l Sebaiknya permukaan bidang kerja terdiri dari satu bagian dengan
alat pembakar udara terpasang di bagian depan (berbentuk V).
l Alternatif: permukaan bidang kerja terdiri atas beberapa segmen.
l Tingkat tekanan kebisingan: ? 60 dbA
D. Fitting internal
l Opsional (jika pembakar gas aman akan digunakan): keran gas
dengan katup solenoid di sisi kanan atau kiri.
l Untuk laboratorium yang terletak di daerah seismik, tidak dianjurkan H. Aliran volume sirkulasi udara
menyalurkan gas melalui pipa; sebagai gantinya tabung gas kecil
(sekitar 200-400 ml) berisi gas butana yang langsung dipasang di
pembakar yang akan digunakan.
l Tidak diperlukan jika mikro insinerator digunakan.
l Dua colokan, 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz, dilindungi dengan sekring
T5A terpisah (slow blow). I.
l Tegangan dan colokan sesuai dengan yang digunakan di negara
tersebut.
E. Peringatan
l Steker di dalam BSC berbeda dari koneksi utama ke jaringan listrik.
l Tanpa kedip, tidak menyilaukan> 1000 lux. J.
l Opsional: sinar ultraviolet C (panjang gelombang 253,7 nm); 30 W
dengan penghitung waktu; interlock dengan cahaya putih sehingga
lampu UVC hanya dapat dinyalakan jika sumber cahaya putih dimatikan.
l Layar kendali di bagian depan BSC.
l Pengontrol atau indikator elektrik.
l Pengontrol kipas elektronik.
l Flow meter untuk mengukur kecepatan aliran udara masuk.
l Indikator aliran atau flow meter untuk mengukur kecepatan udara ke
bawah.
l Indikator jam operasional (alat penghitung waktu).
81
l Opsional: alat pembatas waktu sinar UV.
Kondisi filter dan aliran
l Lebih disukai konstruksi prefilter; penggantian filter sebaiknya mudah
dijangkau tanpa alat.
l HEPA Filter Exhaust; klasifikasi minimal H14; sesuai dengan EN 1822;
bingkai dari logam.
l NSF 49-2002: Harus mematuhi titik yang ditetapkan produsen, atau
kecepatan aliran ke bawah dengan deviasi <0,025 m/detik dari nominal
yang ditetapkan.
l EN 12469: Kecepatan aliran udara harus antara 0,25 dan 0,50 m/detik
dan ditetapkan oleh produsen sesuai dengan konstruksi.
l Selain itu, tidak boleh ada satu pengukuran pun yang berbeda lebih
dari 20% dari nilai dalam batas-batas yang diberikan oleh produsen.
Bisa dimodifikasi sesuai dengan ukuran BSC
l Untuk BSC 120 cm (4 kaki) : 700-1200 m³/jam
l Untuk BSC 150 cm (5 kaki) :1000-1500 m³/jam
l Untuk BSC 180 cm (6 kaki) : 1200-1900 m³/jam
Kecepatan aliran udara yang masuk:
l Sesuai dengan NSF 49 kecepatan aliran udara rata-rata yang masuk
dari bukaan depan sedikitnya 0,51 m/detik untuk kelas A2
l Rata-rata kecepatan aliran udara pada bukaan depan minimal 0,4
m/detik, sesuai dengan spesifikasi pabrik.
Volume aliran udara volume keluar/ aliran udara segar yang masuk
Bisa dimodifikasi sesuai dengan ukuran BSC
l Untuk BSC 120 cm (4 kaki) : 300-600 m³/jam
l Untuk BSC 150 cm (5 kaki) : 400-700 m³/jam
l Untuk BSC 180 cm (6 kaki) : 500-900 m³/jam
Sistem blower untuk dapat menjaga aliran udara dengan kisaran minimum
(batas sempit) jika terjadi fluktuasi tegangan. Data harus tersedia jika
diminta.
82
 Alarm, terlihat dan/atau dapat didengar, untuk setiap kondisi BSC yang
tidak aman (misalnya aliran udara, posisi jendela, kesalahan perangkat
keras atau perangkat lunak). Kemungkinan untuk mematikan alarm jika
sedang dilakukan pembersihan dan pemeliharaan.
K. Persyaratan listrik
Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz.
Tegangan dan steker sesuai untuk Indonesia.
Sekering utama T16A (slow blow) atau pemutus sirkuit B 16. Peraturan
kelistrikan yang berlaku secara nasional harus dipatuhi, demikian juga
kondisi koneksi yang relevan sesuai kebutuhan.
L. Konsumsi daya (perkiraan)
Dapat dimodifikasi sesuai dengan ukuran BSC.
l Untuk BSC 120 cm (4 kaki) : 600 W.
l Untuk BSC 150 cm (5 kaki) : 800 W.
l Untuk BSC 180 cm (6 kaki) : 1000 W.
Konsumsi daya untuk steker dalam: Sekitar 1000 W.
Catatan: Di wilayah yang sering mengalami gangguan listrik, BSC dengan
konsumsi energi rendah merupakan hal yang menguntungkan; dapat
digunakan UPS dengan kapasitas lebih rendah.
M. Dokumentasi
1. Sertifikat produsen
l Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO
9001.
l BSC wajib memenuhi persyaratan kelas II tipe A2 dan tersertifikasi
NSF/ANSI 49 UL CE.
l Sebelum digunakan, BSC wajib diuji fungsi dan disertifikasi oleh
teknisi yang sudah tersertifikasi NSF.
2. Aksesoris
Meja atau bingkai penyangga (dudukan penyangga) untuk tinggi 78
± 2 cm, dudukan penyangga teleskopik dianjurkan untuk penggunaan
yang fleksibel yang dapat disesuaikan setidaknya di tiga tingkatan
ketinggian yang berbeda.
Kursi laboratorium ergonomis, dirancang untuk area di laboratorium
yang menangani materi infeksius:
83
l Tinggi dapat disesuaikan untuk pemakai yang berbeda, dudukan
sekitar 400-490 mm
l Sudut sandaran belakang dapat disesuaikan (tanpa sandaran
lengan)
l Roda kursi (lima)
l Semua bagian logam dilapisi krom
Dapat didisinfeksi dengan desinfektan mengandung alkohol.
N. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
1. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan untuk masing-
masing BSC harus dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
2. Pemasangan dan pemeliharaan
Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat
atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang
kompeten, infrastruktur yang memadai dan suku cadang yang cukup
untuk dapat menanggapi setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau
mengganti timbangan dalam waktu 14 hari.
Pengujian awal langsung di tempat (uji kebocoran aerosol, filter
sirkulasi ulang udara, filter udara keluar, pengukuran aliran udara di
dalam BSC dan aliran udara kedalam/keluar) dilakukan oleh tenaga
ahli yang mempunyai sertifikat. Hasil pengukuran dicetak sebagai
dokumentasi dalam catatan pemeliharaan.
3. Alat-alat pemeliharaan standar
Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-
alat standar dan bahan pembersih dan pelumas dimasukkan dalam
penawaran. Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam
penawaran (termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).
Jika dibutuhkan alat khusus (misalnya untuk mengganti filter), alat
tersebut harus disertakan.
84
O. Suku cadang Lampiran-28
l Setiap BSC yang dirakit harus disertai dengan daftar resmi aksesori
dan suku cadang. STANDAR UNINTERRUPTABLE POWER SUPPLY (UPS) DENGAN
l Sedikitnya satu, dan sebaiknya dua set filter HEPA tambahan seperti BATERAI UNTUK BSC
disebutkan di atas.

P. Peringatan A. Deskripsi fungsi dan penggunaan

Klem khusus akan dibutuhkan untuk memperbaiki filter HEPA. UPS harus digunakan di tempat yang sering mendapat masalah karena
jaringan listrik (misalnya lonjakan daya listrik, naik dan turunnya tegangan
Tiga prefilter.
listrik dan pemadaman) untuk menjamin dan cadangan fungsi BSC,
sehingga setiap pekerjaan yang sedang dikerjakan dapat diselesaikan
Q. Data Kemasan
dan menutup semua sumber infeksi potensial. Jika BSC dihubungkan ke
Data kemasan berisi informasi mengenai:
generator, UPS akan mempertahankan fungsi BSC selama waktu yang
l Berat bersih. diperlukan hingga generator menyala dan menyediakan daya penuh.
l Berat kotor.
l Ukuran (P × L × T) dalam cm. B. Spesifikasi utama
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T). l UPS: mikroprosesor yang dikendalikan, saluran interaktif, transduser
online terus menerus, 20 menit.
R. Garansi l Fungsi booster untuk menaikkan tegangan yang turun ke 170 V.
Minimal bergaransi 2 tahun dengan jaminan ketersediaan suku cadang l Fungsi buck untuk menurunkan tegangan yang naik hingga 280 V.
minimal selama 5 tahun. l Filter untuk melindungi terhadap lonjakan tegangan.
l Perlindungan terhadap kelebihan beban dan hubungan singkat.
l Pemeriksaan baterai canggih untuk pemeriksaan baterai otomatis
secara berkala.
l Indikator status (misalnya fungsi normal, net down, menyala karena
baterai, mengisi baterai, kapasitas baterai).
l Mode "tidur" jika barang yang mengkonsumsi listrik tidak digunakan.
l Daya: 230 V ± 25%, 50 Hz atau 60 Hz (± 10%) dengan deteksi
otomatis.
l Baterai: bebas perawatan, otomatis padam sebelum baterai mencapai
tingkat daya penuh karena pengisian kembali baterai dengan kapasitas
asilnya tidak dimungkinkan lagi.
l Waktu untuk pengisian ulang: sekitar 4 jam untuk mencapai sedikitnya
90% dari total kapasitas.
l Tegangan keluar: 230 V ± 3%, 50 atau 60 Hz ± 0,5% (jika tegangan
standar nasional 110 V AC, perlu disesuaikan).
l Waktu pergantian dari listrik ke baterai: <5 mdetik.
l Koefisien efisiensi: sekitar 98%, pada baterai> 85%.
l Kebisingan pada jarak 1 m <48 dBA.
l Suhu yang diperbolehkan dan kelembaban relatif: 0-40°C dan 95%
(tidak terkondensasi).

85 86
C. Persyaratan listrik H. Data Kemasan
l Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz. Data kemasan berisi informasi mengenai:
Tegangan dan steker sesuai untuk Indonesia. l Berat bersih.
l Konsumsi daya: Sekitar 3000 W (tergantung model yang dipilih) l Berat kotor.
l Ukuran (P × L × T) dalam cm.
D. Dokumentasi l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
Sertifikat produsen
Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001. I. Garansi
l Garansi minimal 2 tahun untuk UPS; minimal 5 tahun untuk baterai.
E. Aksesori l Garansi dengan jaminan ketersediaan suku cadang minimal selama
Baterai 5 tahun.
Sambungan (kabel dan fitting) untuk baterai

F. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan

1. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.

2. Pemasangan dan pemeliharaan

Peserta lelang mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja
bersertifikat atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Peserta lelang juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang
kompeten, infrastruktur yang memadai dan suku cadang yang cukup
untuk dapat menanggapi setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau
mengganti timbangan dalam waktu 14 hari.

3. Alat-alat pemeliharaan standar

Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-
alat standar dan bahan pembersih dimasukkan dalam penawaran.
Peserta lelang harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran
(termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).

G. Suku cadang
Setiap UPS harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan suku cadang.

87 88
Lampiran-29
STANDAR SENTRIFUSE
A. Indikasi
l Untuk proses sedimentasi mycobacterium di dalam bahan cair,
didekontaminasi
B. Spesifikasi utama
l Bagian luar dari logam, ruangan dalam dari stainless steel
l Refrigerated system CFC free. Suhu pendingin minimal 4oC.
l Rotor dengan wadah berayun (swing bucket), sedikitnya 4 posisi.
l Wadah rotor tahan terhadap aerosol, tutup transparan dan penjepit
l Insert untuk wadah (bucket) disesuaikan untuk tabung sentrifus 50
ml, kerucut dan untuk tabung sentrifus 15 ml, kerucut.
l Kapasitas : 16 tabung @ 50 ml
l Rotasi maksimum per menit : minimum 4500 rpm
l Gaya sentrifuse relative (RCF) : minimum 3400 G
l Tingkat kebisingan pada kecepat maksimum : tidak lebih dari 60 dbA
l Dapat diprogram untuk semua parameter yang berjalan (dapat
dialihkan antararpm dan rcf), layar besar.
l Awal pelan dan tingkat percepatan yang berbeda (1-9) ; tingkat
pengereman yang berbeda (1-9) dan kekuatan rem untuk
menghentikan putaran
l Memasukan dan membatalkan program; minimal 20 posisi
penyimpanan
l Layar LCD (dilindungi terhadap percikan cairan) untuk indikasi lama
penggunaan, kecepatan (rpm) atau rcf (setelah memasukan radius
sentrifugasi) dapat dialihkan, suhu sebenarnya, waktu yang tersisa
untuk menyelesaikan siklus.
l Mesin bisa dihentikan jika terjadi ketidak seimbangan.
l Motor dengan pelindung terhadap pemanasan berlebihan.
l Rotor bisa mendeteksi jika terjadi kecepatan berlabihan.
l Tutup terkunci dengan aman selama mesin dioperasikan dan selama
rotor bergerak.
l Tutup terbuka secara mekanik, jika terjadi pemadaman listrik
l Sudah termasuk aksesoris:
✓ Rotor berayun (Swinging bucket rotor): kapasitas 16 tabung
50 ml
89
✓ Round buckets (set of 4)
✓ Tutup biocontainment untuk Round Bucket (set of 4)
✓ Cadangan O-ring untuk tutup biocontainment (set of 4)
✓ Adaptor 7 x 50 ml (set of 4)
✓ Adaptor 14 x 15 ml (set of 4)
C. Persyaratan Listrik:
l Tegangan : 230+-10 V, AC, 50/60 Hz
l Konsumsi daya : berkisar 1800 W
D. Dokumentasi
Sertifikat produsen
l Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001.
l Sertifikat yang menyatakan bahwa sentrifus telah dikalibrasi di pabrik
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk
E. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
1. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris
2. Pemasangan dan pemeliharaan
Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat
atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang
kompeten, infrastruktur yang memadai dan suku cadang yang cukup
untuk dapat menanggapi setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau
mengganti sentrifus dalam waktu 14 hari.
3. Alat-alat pemeliharaan standar
Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-
alat standar dan bahan pembersih dimasukkan dalam penawaran.
Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran
(termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).
90
F. Suku cadang Lampiran-30
l Setiap sentrifus harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan suku
cadang. STANDAR OTOKLAF (AUTOCLAVE) 70 L
l Perangkat untuk pembukaan sentrifus mekanik setelah terjadinya
pemblokiran otomatis sebagai akibat pemadaman listrik. A. Indikasi
l Pelumas untuk bagian bergerak dan gasket. l Untuk proses sterilisasi basah
l Sekering cadangan. l Untuk mensterilkan cairan, peralatan-peralatan dari kaca, benda
plastik atau limbah infeksius umum.
G. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai: B. Spesifikasi utama
l Berat bersih. l Otoklaf vertikal, versi dasar universal untuk laboratorium mikrobiologi
l Berat kotor. standar untuk mensterilkan cairan, peralatan, peralatan dari kaca,
l Ukuran (P × L × T) dalam cm. benda plastik atau limbah infeksius umum.
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T). l Konstruksi dinding tunggal; ruang, pintu, kusen pintu, baut terbuat
dari bahan tahan korosi dan mampu mencegah peretakan karena
H. Garansi tekanan.
Minimal bergaransi 2 tahun dengan jaminan ketersediaan suku cadang Bejana bertekanan (Pressure vessel) sesuai dengan standar
minimal selama 5 tahun. internasional.
l Volume ruang: sekitar 70 liter.
l Perangkat pemanas (generator uap) dipasang horizontal, lebih baik
terpisah dari ruangan dengan Udara berpindah ke arah atas.
l Pompa terintegrasi untuk menyamakan tekanan yang bervariasi pada
jalur pasokan eksternal.
l Pengendalian permukaan air secara otomatis sebelum, selama dan
setelah siklus sterilisasi.
l Alat pemutus kerja mesin jika permukaan air rendah.
l Kunci aman yang bisa mengunci dengan cepat.
l Kunci penutup dengan segel melingkar, tahan panas dan tekanan.
l Kontrol yang mencegah dimulainya siklus jika pintu tidak terkunci
dengan aman.
l Kontrol yang mencegah pembukaan pintu sampai tekanan di dalam
autoklaf turun
l Sistem penguncian pintu tergantung suhu sesuai dengan standar
internasional.
l Tekanan operasional maksimum: 2,5 bar.
l Suhu operasional maksimum: 134°C (273°F).
l Pembatas waktu sterilisasi : 1-250 menit.
l Ruang yang bisa dilihat agar dapat dengan mudah mengidentifikasi
tekanan dalam ruang, harus dapat diakses oleh operator sebagai
cadangan untuk membaca perangkat pengendali bila tidak ada listrik.

91 92
l Panel kontrol dipasang di bagian atas sehingga komponen yang
sensitif terhadap uap dan panas terlindungi.
l Layar LCD yang besar menunjukkan:
✓ suhu
✓ tekanan uap
✓ waktu sterilisasi
✓ Tahap dalam siklus
✓ informasi mengapa alarm berbunyi.
l Pemilihan bahasa terlebih dahulu untuk instruksi pada menu,
setidaknya dalam bahasa Inggris.
l Keyboard dilindungi dengan sinyal konfirmasi akustik.
l Kode akses untuk mencegah program parameter siklus dirubah oleh
orang yang tidak berwenang. Tidak dianjurkan menggunakan kunci
dengan anak kunci.
Minimal sudah ada empat program yang siap digunakan: dua untuk
cairan, satu untuk padatan, satu untuk limbah.
l Dokumentasi batch: nomor batch, tanggal, suhu, tekanan dan fase
sterilisasi; printer terpasang sesuai GLP dan persyaratan prosedur
operasional standar, dan/atau perangkat penyimpanan (RS 232).
l Filtrasi udara keluar berupa kondensat untuk sterilisasi patogen
infeksius bebas emisi; dilengkapi dengan filter cartridge ukuran pori
0,2 µM (opsional), dan mudah untuk penggantian.
l Otoklaf dilengkapi alat prevakum, gravitasi dan siklus kilatan cahaya.
l Untuk otoklaf yang digunakan di dapur media: memiliki probe ganda
dan sudah terpasang satu fleksibel untuk memantau suhu sampel
secara akurat untuk memastikan media atau alat sterilisasi buffer
yang tepat untuk pendinginan cepat.
l Katup pengaman; katup penurunan tekanan berlebih.
l Penghenti siklus jika terjadi gangguan karena permukaan air terlalu
rendah.
l Alat untuk membatasi suhu dan tekanan berlebih sehingga dapat
melindungi alat.
l Penutup saling mengait dengan bibir alat.
l Alarm: terdengar, tampilan menyala jika ada fungsi yang tidak normal.
l Semua informasi tentang alarm dibuat tertulis penuh dan tidak
berdasarkan kode.
Meskipun terjadi kegagalan kendali secara total, semua fitur
keselamatan mekanik harus tetap utuh.
l Interface RS 232 untuk sambungan langsung ke komputer (PC), dan
program untuk penyesuaian dokumentasi, diagram, penyimpanan,
cetakan.
93
C. Persyaratan Listrik
l Tegangan : 230+-10 V, AC, 50/60 Hz
l Konsumsi daya : 3 KW atau 4,5 KW
l Sekering 16A.
D. Dokumentasi
Sertifikat produsen
Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001.
l Sertifikat yang menyatakan bahwa autoklaf telah dikalibrasi di pabrik.
l Sertifikat untuk disain dan peraturan keselamatan.
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk.
E. Aksesori
l Dudukan baja, secara tepat dilapis agar tahan korosi atau terbuat
dari stainless steel.
Opsional: Di daerah dengan kemungkinan gempa bumi, dudukan
harus dirancang untuk memenuhi persyaratan seismik sesuai dengan
zona dampak gempa.
Tiga buah keranjang dari kawat stainless steel; diameter dan tinggi
disesuaikan sehingga dua keranjang dapat masuk ke dalam autoklaf
pada saat yang sama.
l Dua keranjang kawat stainless steel; diameter dan tinggi disesuaikan
sehingga salah satu keranjang sesuai untuk autoklaf.
Tiga keranjang stainless steel dengan tutup; diameter dan tinggi
disesuaikan sehingga dua kertanjang dapat masuk ke dalam autoklaf
pada saat yang sama (biasanya 380 mm × 290 mm).
Dua keranjang stainless steel dengan tutup; diameter dan tinggi
disesuaikan sehingga salah satu ember sesuai untuk otoklaf.
Pita indikator kimia atau imndikator biologis untuk sterilisasi.
Alat untuk membuka otoklaf jika listrik padam (jika diperlukan).
F. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
1. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
2. Pemasangan dan pemeliharaan
l Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja
bersertifikat atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan
94
 harus dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif.
l Pemasok memiliki staf yang kompeten, infrastruktur yang memadai
dan suku cadang yang cukup untuk dapat menanggapi setiap
keluhan dan untuk memperbaiki atau mengganti autoklaf dalam
waktu 14 hari.
G. Alat-alat pemeliharaan standar
Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-alat
standar dan bahan pembersih dan pelumas dimasukkan dalam penawaran.
Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran
(termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).
H. Suku cadang
l Setiap autoklaf harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan suku
cadang.
l Satu set sekering internal autoklaf (jika ada).
l Cincin penyegel untuk tutup autoklaf.
I. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai:
l Berat bersih.
l Berat kotor.
l Ukuran (P × L × T) dalam cm.
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
J. Garansi
Untuk bejana bertekanan dan katup, sedikitnya lima tahun; untuk elemen
pemanas, minimal tiga tahun dengan jaminan ketersediaan suku cadang
minimal selama 5 tahun.
95
Lampiran-31
STANDAR BIOSAFETY CABINET KELAS II TIPE A2 UKURAN 4 FEET
l Konsumsi Listrik : 230±10 V, AC 50/60Hz
l Ukuran eksterior (H x W x D mm) : 1568 x 1900 x 797 mm
l Ukuran interior (H x W x D mm) : 780 x 1800 x 630 mm
l Working Height of Front Window: ± 250 mm/ 10 in
l Maximum Opening Height of Front Window ± 535 mm/ 21 in
l Berat alat (kg) : ± 280 kg
l Beban maksimum dalam satu rak ± 110 kg
l Exhaust/Inflow Air Volume CFM (m3/h) : ± 517 cfm (878 m3/h)
l Tingkat tekanan suara < 65dB (A)
l Daya pencahayaan (fc) : >120
l Access Ports 0.94" (24 mm) diameter : 6 ( 3 pada setiap sisi )
l Service Valves : Up to 6 (installed through side wall access ports)
l Receptacles (Rear Wall) : Two single, left and right side
l BSC wajib memenuhi persyaratan kelas II tipe A2 dengan persyaratan
masuk dalam CERTIFIED ACCORDING TO NSF/ ANSI 49 UL CE
l BSC sebelum digunakan wajib dilakukan Tes Uji Fungsi dan Sertifikasi
alat BSC yang dilakukan oleh teknisi yang sudah tersertifikasi oleh NSF
l Paket pembelian alat BSC sudah termasuk pelatihan cara penggunaan
dan cara pemeliharaan alat BSC tersebut
l Kaki BSC bisa disetting pada ketinggian 36", dimana kaki/stand BSC
yang bisa disetting ketinggiannya
l Garansi alat BSC tersebut 2 tahun
96
Lampiran-32 Lampiran-33

STANDAR OVEN BLOWER STANDAR INPISSATOR

l Rentang suhu adalah 250° - 300°C A. Deskripsi fungsi dan penggunaan

l Teknologi pemanasan chamber (Preheating chamber technology) dengan
forced convection
l Memiliki timer terintegrasi sampai 9 jam atau lebih
l Setelan suhu digital dengan tingkat akurasi satu derajat
l Memiliki fitur keselamatan berupa pengatur suhu independen, dengan
alarm suhu visual
l Minimal 2 rak (crome-plated)
l Kapasitas/volume interior lebih kurang 250 liter
Inspissator diperlukan untuk persiapan media berbasis telur.
B. Spesifikasi utama
l Bagian luar dan dalam inspissator dibuat dari stainless steel yang
dipoles.
l Kisaran suhu: 25-85°C
l Suhu Maksimal: 95°C.
l Suhu operasional: 85°C.
l Deviasi suhu: ± 0.75°C.
l Kontrol dan pengatur suhu otomatis.
l Perlindungan terhadap panas berlebih dan mati secara otomatis.
Sensor kedalaman air. (Alat dengan udara panas, dengan ventilasi
atau tidak, tidak dianjurkan jika mengalir melalui bagian dalam)
l Mati secara otomatis jika permukaan air terlalu rendah.
l Pembatas waktu elektronik, 0-6 jam.
l Kapasitas:> 350 tabung (16-18 mm diameter, panjang 125-160 mm)
atau botol universal.
l Rak untuk tabung dalam posisi miring; sudut disesuaikan; kapasitas
penuh alat.
l Alarm: terdengar, tampilan menyala jika fungsi tidak berjalan normal.

C. Persyaratan listrik
l Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz.
l Tegangan dan steker sesuai untuk Indonesia.
l Konsumsi daya: 600-3000 W.

D. Dokumentasi
Sertifikat produsen
l Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001.
l Sertifikat yang menyatakan bahwa inspissator telah dikalibrasi di
pabrik
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk.

97 98
E. Aksesori I. Garansi
Opsional: Insert (pengganjal) untuk botol universal. (Inserts for universal Garansi 5 tahun untuk elemen pemanas; minimal dua tahun untuk
bottles) elektronik dan jaminan ketersediaan suku cadang minimal selama 5
tahun.
F. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
1. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.

2. Pemasangan dan pemeliharaan

Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat
atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif.
Pemasok memiliki staf yang kompeten, infrastruktur yang memadai
dan suku cadang yang cukup untuk dapat menanggapi setiap keluhan
dan untuk memperbaiki atau mengganti inspissator dalam waktu 14
hari.

3. Alat-alat pemeliharaan standar

Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-
alat standar dan bahan pembersih dimasukkan dalam penawaran.
Peserta lelang harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran
(termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).

G. Suku cadang
l Setiap inspissator harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan
suku cadang.
l Satu set rak tambahan yang mencakup kapasitas penuh alat untuk
batch kedua

H. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai:
l Berat bersih.
l Berat kotor.
l Ukuran (P × L × T) dalam cm.
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).

99 100
Lampiran-34
STANDAR OTOKLAF KAPASITAS 50-85 L
A. Deskripsi fungsi dan penggunaan
Autoklaf digunakan untuk sterilisasi bahan infeksius atau bersih
B. Spesifikasi utama
l Otoklaf vertikal, versi dasar universal untuk laboratorium mikrobiologi
standar untuk mensterilkan cairan, peralatan, peralatan dari kaca,
benda plastik atau limbah infeksius umum.
l Konstruksi dinding tunggal; ruang, pintu, kusen pintu, baut terbuat
dari bahan tahan korosi dan mampu mencegah peretakan karena
tekanan.
l Bejana bertekanan (Pressure vessel) sesuai dengan standar
internasional.
l Volume ruang: 50-85 liter.
l Perangkat pemanas (generator uap) dipasang horizontal, lebih baik
terpisah dari ruangan dengan Udara berpindah ke arah atas.
l Pengisian air otomatis; sambungan ke pasokan air yang telah
didemineralisasi.
l Pompa terintegrasi untuk menyamakan tekanan yang bervariasi pada
jalur pasokan eksternal.
l Pengendalian permukaan air secara otomatis sebelum, selama dan
setelah siklus sterilisasi.
l Alat pemutus kerja mesin jika permukaan air rendah.
l Kunci aman yang bisa mengunci dengan cepat.
l Kunci penutup dengan segel melingkar, tahan panas dan tekanan.
l Kontrol yang mencegah dimulainya siklus jika pintu tidak terkunci
dengan aman.
l Kontrol yang mencegah pembukaan pintu sampai tekanan di dalam
autoklaf turun
l Sistem penguncian pintu tergantung suhu sesuai dengan standar
internasional.
l Tekanan operasional maksimum: 2,5 bar.
l Suhu operasional maksimum: 134°C (273°F).
l Pembatas waktu sterilisasi : 1-250 menit.
l Ruang yang bisa dilihat agar dapat dengan mudah mengidentifikasi
tekanan dalam ruang, harus dapat diakses oleh operator sebagai
cadangan untuk membaca perangkat pengendali bila tidak ada listrik.
101
l Panel kontrol dipasang di bagian atas sehingga komponen yang
sensitif terhadap uap dan panas terlindungi.
l Layar LCD yang besar menunjukkan:
l suhu
l tekanan uap
l waktu sterilisasi
l Tahap dalam siklus
l informasi mengapa alarm berbunyi.
l Pemilihan bahasa terlebih dahulu untuk instruksi pada menu,
setidaknya dalam bahasa Inggris.
l Keyboard dilindungi dengan sinyal konfirmasi akustik.
l Kode akses untuk mencegah program parameter siklus dirubah oleh
orang yang tidak berwenang. Tidak dianjurkan menggunakan kunci
dengan anak kunci.
l Minimal sudah ada empat program yang siap digunakan: dua untuk
cairan, satu untuk padatan, satu untuk limbah.
l Dokumentasi batch: nomor batch, tanggal, suhu, tekanan dan fase
sterilisasi; printer terpasang sesuai GLP dan persyaratan prosedur
operasional standar, dan/atau perangkat penyimpanan (RS 232).
l Filtrasi udara keluar berupa kondensat untuk sterilisasi patogen
infeksius bebas emisi; dilengkapi dengan filter cartridge ukuran pori
0,2 µM (opsional), dan mudah untuk penggantian.
l Otoklaf dilengkapi alat prevakum, gravitasi dan siklus kilatan cahaya.
Untuk otoklaf yang digunakan di dapur media: memiliki probe ganda
dan sudah terpasang satu fleksibel untuk memantau suhu sampel
secara akurat untuk memastikan media atau alat sterilisasi buffer
yang tepat untuk pendinginan cepat.
l Katup pengaman; katup penurunan tekanan berlebih.
l Penghenti siklus jika terjadi gangguan karena permukaan air terlalu
rendah.
l Alat untuk membatasi suhu dan tekanan berlebih sehingga dapat
melindungi alat.
l Penutup saling mengait dengan bibir alat.
l Alarm: terdengar, tampilan menyala jika ada fungsi yang tidak normal.
Semua informasi tentang alarm dibuat tertulis penuh dan tidak
berdasarkan kode.
Meskipun terjadi kegagalan kendali secara total, semua fitur
keselamatan mekanik harus tetap utuh.
l Interface RS 232 untuk sambungan langsung ke komputer (PC), dan
program untuk penyesuaian dokumentasi, diagram, penyimpanan,
cetakan.
102
 l Opsional: alat kendali manual yang dapat menjalankan siklus lengkap
secara manual jika terjadi kegagalan sistem.
C. Persyaratan listrik
l Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz; jenis steker sesuai dengan
yang digunakan di Indonesia atau memiliki tiga fase 380 V, 50 Hz
l Konsumsi daya: 3 kW atau 4,5 kW.
l Sekering 16A.
D. Dokumentasi
Sertifikat produsen
l Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001.
l Sertifikat yang menyatakan bahwa autoklaf telah dikalibrasi di pabrik.
l Sertifikat untuk disain dan peraturan keselamatan.
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk.
E. Aksesori
l Dudukan baja, secara tepat dilapis agar tahan korosi atau terbuat
dari stainless steel.
l Opsional: Di daerah dengan kemungkinan gempa bumi, dudukan
harus dirancang untuk memenuhi persyaratan seismik sesuai dengan
zona dampak gempa.
l Tiga buah keranjang dari kawat stainless steel; diameter dan tinggi
disesuaikan sehingga dua keranjang dapat masuk ke dalam autoklaf
pada saat yang sama.
l Dua keranjang kawat stainless steel; diameter dan tinggi disesuaikan
sehingga salah satu keranjang sesuai untuk autoklaf.
l Tiga keranjang stainless steel dengan tutup; diameter dan tinggi
disesuaikan sehingga dua keranjang dapat masuk ke dalam autoklaf
pada saat yang sama.
l Dua keranjang stainless steel dengan tutup; diameter dan tinggi
disesuaikan sehingga salah satu ember sesuai untuk otoklaf.
l Pita indikator kimia atau indikator biologis untuk sterilisasi.
l Alat untuk membuka otoklaf jika listrik padam (jika diperlukan).
F. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
1. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
103
2. Pemasangan dan pemeliharaan
l Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja
bersertifikat atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan
harus dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
l Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif.
l Pemasok memiliki staf yang kompeten, infrastruktur yang memadai
dan suku cadang yang cukup untuk dapat menanggapi setiap
keluhan dan untuk memperbaiki atau mengganti autoklaf dalam
waktu 14 hari.
G. Alat-alat pemeliharaan standar
Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-alat
standar dan bahan pembersih dan pelumas dimasukkan dalam penawaran.
Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran
(termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).
H. Suku cadang
l Setiap autoklaf harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan suku
cadang.
l Satu set sekering internal autoklaf (jika ada).
l Cincin penyegel untuk tutup autoklaf.
I. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai:
l Berat bersih.
l Berat kotor.
l Ukuran (P × L × T) dalam cm.
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
J. Garansi
Garansi untuk bejana bertekanan dan katup, minimal 5 tahun; untuk
elemen pemanas, minimal 3 tahun dengan jaminan ketersediaan suku
cadang minimal selama 5 tahun.
104
Lampiran-35
STANDAR TIMBANGAN ANALITIK 4 DIGIT
A. Deskripsi fungsi dan penggunaan
l Timbangan presisi terutama digunakan untuk menimbang pewarna
untuk mewarnai larutan dan komponen untuk media biakan.
l Suhu yang berubah-ubah dan listrik statis akan menyebabkan
timbangan presisi menampilkan pembacaan yang tidak menentu.
Oleh karena itu, timbangan dioperasikan pada permukaan antistatik,
di ruangan dengan suhu konstan dan kelembaban relatif stabil >65%.
B. Spesifikasi utama
l Timbangan elektronik, kapasitas timbangan 60 g, 120 g atau 210 g.
l Kisaran Tera = kapasitas penuh dikurangi berat kemasan.
l Waktu stabilisasi: ? 5 detik.
l Bagian luar alat penimbang tahan terhadap bahan kimia dan bahan
pembersih.
l Panci stainless steel untuk menimbang, berdiameter sekitar 115 mm.
l Kaki-kaki dapat disesuaikan (sehingga timbangan dapat diratakan).
l Layar dan tombol keypad tahan air, disegel dengan lapisan tahan
lama, fleksibel.
l Menu yang mudah digunakan pengguna (sebaiknya dalam bahasa
yang berbeda tapi setidaknya dalam bahasa Inggris) sehingga
timbangan dapat dikonfigurasi untuk kebutuhan individu.
l Level indikator dekat dengan layar atau di bidang tampilan layar.
Mesin kalibrasi yang sudah terdapat di dalamnya (built in) untuk berat,
dengan penyesuaian otomatis.
l Resolusi hingga satuan: 0,001 g (1 mg).
l Konsistensi pembacaan: 0,001 g (1 mg).
l Linearitas: 0,002 g (2 mg).
C. Persyaratan listrik
l Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz.
l Steker dan tegangan sesuai dengan negara Indonesia.
l Konsumsi daya: Rendah
l Opsional: Baterai yang dapat diisi ulang dan transformator DC utama
D. Dokumentasi
Sertifikat produsen
105
l Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001.
l Sertifikat yang menyatakan bahwa timbangan telah dikalibrasi di
pabrik.
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk.
E. Aksesori
l Satu set anak timbangan untuk kalibrasi.
l Penutup agar tidak terkena debu.
l Sendok timbangan dari stainless steel 90 mm.
F. Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris.
G. Pemasangan dan pemeliharaan
l Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat
atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
l Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang
kompeten, infrastruktur yang memadai dan suku cadang yang cukup
untuk dapat menanggapi setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau
mengganti timbangan dalam waktu 14 hari.
H. Alat-alat pemeliharaan standar
Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-alat
standar dan bahan pembersih dan pelumas dimasukkan dalam penawaran.
Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran
(termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).
I. Suku cadang
Setiap timbangan harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan suku
cadang
J. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai:
l Berat bersih.
l Berat kotor.
106
 l Ukuran (P × L × T) dalam cm. Lampiran-36
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
STANDAR PH METER
K. Garansi
Minimal bergaransi 2 tahun dengan jaminan ketersediaan suku cadang A. Deskripsi fungsi dan penggunaan
minimal selama 5 tahun. pH meter diperlukan untuk memeriksa pH larutan buffer dan/atau larutan
media biakan yang digunakan untuk diagnostik umum di laboratorium
TB.

B. Spesifikasi utama
l pH meter yang dapat dibawa dengan bagian luar tahan air (sesuai
dengan Ingress Protection 67).
l Resolusi: ? 0,01 unit pH.
l Akurasi: ± 0,01 unit pH.
l Pengukuran suhu: akurasi ± 0,1ºC.
l Kalibrasi dengan minimal tiga buffer kalibrasi standar (pH 4,0, 7,0,
10,0); sebaiknya kalibrasi otomatis.
l Alarm untuk mengingatkan kapan saat melakukan kalibrasi: dapat
disesuaikan 1 hingga 999 hari.
l Kompensasi suhu, sebaiknya otomatis.
l Layar menyala dan menampilkan indikasi setelah stabilisasi nilai
yang terukur.
l Layar multi fungsi.

C. Pilihan
l Kemampuan untuk menyimpan data kalibrasi (hari, bulan, tahun,
angka di belakang koma dan dua nilai untuk kecuraman kurva).
l Catatan lengkap kepatuhan praktik laboratorium yang baik (GLP).
l Kemampuan untuk menyimpan ? 500 pengukuran, login otomatis.
l Akses data dilindungi kata sandi.
l Wadah untuk transportasi, dengan kompartemen tambahan untuk
glass combination pH electrode dengan sensor suhu terintegrasi,
electrode holder swing arm dan buffer kalibrasi

D. Persyaratan listrik
l Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz.
Tegangan dan steker sesuai untuk Indonesia.
l Konsumsi daya: Rendah
l Opsional: Baterai yang dapat diisi ulang dan transformator DC utama

107 108
E. Dokumentasi I. Data Kemasan
l Sertifikat produsen Data kemasan berisi informasi mengenai:
l Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001. l Berat bersih.
l Sertifikat yang menyatakan bahwa pH meter telah dikalibrasi di pabrik l Berat kotor.
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk. l Ukuran (P × L × T) dalam cm.
l Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
F. Aksesori
l Opsional: kabel antarmuka RS 232 untuk menghubungkan pH meter J. Garansi
ke komputer. Minimal bergaransi 2 tahun dengan jaminan ketersediaan suku cadang
l Opsional: Perangkat lunak, sebaiknya kompatibel dengan Windows minimal selama 5 tahun.
untuk pemasangan.

G. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan

l Panduan operasional dan pemeliharaan
Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.

l Pemasangan dan pemeliharaan

Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat
atau teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus
dikomunikasikan sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk
bagaimana menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana
pemeliharaan yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang
kompeten, infrastruktur yang memadai dan suku cadang yang cukup
untuk dapat menanggapi setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau
mengganti pH-meter dalam waktu 14 hari.

l Alat-alat pemeliharaan standar

Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-
alat standar dan bahan pembersih dan pelumas dimasukkan dalam
penawaran. Pemasok harus merinci kuantitas setiap barang dalam
penawaran (termasuk barang yang tidak disebutkan di atas).

H. Suku cadang
l Setiap pH meter harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan
suku cadang
l Suplai stok buffer untuk kalibrasi
l Opsional : Elektroda

109 110
Lampiran-37 Lampiran-41

STANDAR FIXED MICROPIPETTE UKURAN 100 µL STANDAR ELECTRONIC PIPETTE (POWER PIPET)

l Volume 100 µL dengan systematic error sekitar 0.80 µL dan random error Pipet elektronik (electronic pipette controller) untuk pipet serologis (kaca atau
?0.25 µL plastik) dengan volume 0.1-100 mL. Termasuk:
l Dapat disesuaikan untuk pengguna tangan kanan dan kiri. l Power supply
l Terdapat tip ejector. l Wall mounting device
l Shelf stand
l 2 filter membran, 0.45 ?m ukuran pori
l Lithium-Polymer battery (rechargeable)
Lampiran-38
Lampiran-42
STANDAR FIXED MICROPIPETTE UKURAN 500 µL
STANDAR MULTIPIPETTE (DISPENSER MICROPIPETTE)
l Volume 500 µL dengan systematic error sekitar 4.00 µL dan random error
?1.00 µL Deskripsi: Pipet yang dapat membagi volume cairan dalam volume tertentu
l Dapat disesuaikan untuk pengguna tangan kanan dan kiri. untuk beberapa kali tekan tanpa perlu berhenti untuk pengisian ulang, sehingga
l Terdapat tip ejector. proses pipetting menjadi lebih cepat.

Spesifikasi utama:
l Fleksibel dengan volume dari 1 µl hingga 10 ml
Lampiran-39 l Dapat membagi hingga 100 kali bagi per 1 kali pengisian ulang
l Presisi- bahkan untuk volume "yang tidak standar" (e.g. 1 µl, 3 µl or
STANDAR FIXED MICROPIPETE UKURAN 1000 µL 17 µl)
l Combitip attachment tidak bersentuhan langsung dengan Combitip ejection
l Volume 1000 µL dengan systematic error 8.00 µL dan random error ?
1.30 µL Lampiran-43
l Dapat disesuaikan untuk pengguna tangan kanan dan kiri.
l Terdapat tip ejector. STANDAR FREEZER -70 oC
Spesifikasi utama
l Tipe vertical
Lampiran-40 l Display suhu digital (LED): -86o - -50oC.
l Kapasitas volume minimal sekitar 535 liter
STANDAR FIXED MICROPIPETTE UKURAN 200 - 1000 µL l Programmable microprocessor dengan alarm yang berbunyi
l CFC & HCFC free cascade flow noise refrigeration.
l Volume 200 - 1000 µL l Biodegradable high performance compressor lubricant.
l Dapat disesuaikan untuk pengguna tangan kanan dan kiri. l Stainless steel interior memiliki sekitar 3 kopartemen/bagian masing-
l Terdapat tip ejector. masing dengan pintu penutup.
l Tegangan listrik: 230 ± 10 V, AC, 50 / 60 Hz sesuai kondisi di Indonesia.

111 112
Lampiran-44 F. Operasional, pemeliharaan dan pemasangan
l Panduan operasional dan pemeliharaan
STANDAR INKUBATOR PROGRAM TB Panduan operasional, pemeliharaan dan perbaikan harus dalam
bahasa Indonesia dan bahasa Inggris.
A. Deskripsi fungsi dan penggunaan
Inkubator digunakan untuk menumbuhkan basil TB pada media biakan. G. Pemasangan dan pemeliharaan
Pemasok mengatur pemasangan peralatan oleh pekerja bersertifikat atau
B. Spesifikasi utama teknisi ahli; syarat khusus untuk pemasangan harus dikomunikasikan
l Inkubator dibuat dari stainless steel, mudah dibersihkan. sebelumnya kepada pembeli secara rinci.
l Bagian luar: tahan korosi, dibuat dari stainless steel atau logam Pemasok juga memberikan pelatihan penggunaan (termasuk bagaimana
lembaran yang dilapisi seng dan epoxy, kemudian dilapis cat dan menggunakan dan memelihara peralatan) dan rencana pemeliharaan
dikeraskan dengan suhu tinggi. yang komprehensif. Pemasok memiliki staf yang kompeten, infrastruktur
l Pintu ganda, kunci ganda. yang memadai dan suku cadang yang cukup untuk dapat menanggapi
l Pintu bagian dalam: kaca aman. setiap keluhan dan untuk memperbaiki atau mengganti inkubator dalam
l Volume inkubator: ? 600 liter, sesuai dengan kapasitas sekitar 2000- waktu 14 hari.
2200 tabung biakan TB.
l Dirancang khusus untuk suhu hingga 70°C, biakan hidup optimal H. Alat-alat pemeliharaan standar
pada suhu 37°C. Semua aksesori standar, barang habis pakai dan bagian-bagian yang
l Variasi suhu pada 37°C: ? 0,1 °C. dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan, termasuk semua alat-alat
l Kisaran suhu: 30°C (sedikitnya 5°C di atas suhu lingkungan) hingga standar dan bahan pembersih dimasukkan dalam penawaran. Peserta
70°C. lelang harus merinci kuantitas setiap barang dalam penawaran (termasuk
l Tampilan suhu. barang yang tidak disebutkan di atas).
l Alarm: terdengar, tampilan menyala jika ada fungsi yang tidak normal.
l Sinyal fungsi untuk mode pengoperasian. I. Suku cadang
Setiap inkubator harus disertai dengan daftar resmi aksesori dan suku
C. Persyaratan listrik cadang.
l Tegangan: 230 ± 10 V, AC, 50/60 Hz. Satu set sekering.
l Tegangan dan steker sesuai untuk Indonesia.
l Konsumsi daya: Sekitar 2000 W. J. Data Kemasan
Data kemasan berisi informasi mengenai:
D. Dokumentasi Berat bersih.
l Sertifikat produsen Berat kotor.
Produsen harus memiliki sistem manajemen bersertifikat ISO 9001. Ukuran (P × L × T) dalam cm.
Satu sertifikat yang menyatakan bahwa inkubator telah dikalibrasi hingga Peralatan harus diangkut tegak lurus (Y/T).
suhu 37°C di pabrik
l Standar kualitas dan keamanan dipenuhi oleh produk. K. Garansi
Garansi 2 tahun untuk regulator; lima tahun untuk elemen pemanas,
E. Aksesori dengan jaminan ketersediaan suku cadang minimal selama 5 tahun.
Satu atau dua rak tambahan stainless steel berlubang, tidak tumpah,
sebanyak empat rak per inkubator

113 114
Lampiran-45 h. Printer Laserjet Brother HL Series
2. Epicenter
STANDAR MYCOBACTERIUM GROW INDIKATOR TUBE (MGIT) a. Epicenter workstation with monitor
b. Starter group epicenter
A. Spesifikasi alat c. Software epicenter single user
1. Kondisi fisik alat: d. Printer Laserjet Monochrome
a. Tinggi alat berdimensi 134,62 cm e. Step Down/Stabilizer 500 VA with 110 V output UPS 1kVa online
b. Panjang alat berdimensi sekitar 71,12 cm Sinewave
c. Lebar alat berdimensi sekitar 91,84 cm
d. Berat alat tanpa tubes sekitar 342 kg
e. Berat alat dengan tubes sekitar 360,2 kg
2. Alat MGIT terdiri atas 3 rak (960 tubes )
3. Kebutuhan listrik alat MGIT:
a. Tegangan input 95-130 Vac atau 180-264 Vac
b. Arus input alat 10 Amp maksimum
c. Frekuensi input 50 / 60 Hz. ± 3 Hz
d. Power 1000 watt
e. Panas yang dihasilkan alat 4000 Btu/hr
4. Alat MGIT membutuhkan UPS sebesar minimal 3 kVa
5. Alat MGIT saat beroperasional membutuhkan ruangan:
a. suhu ruangan sekitar 19o C - 30o C,
b. kelembababn 30-80%,
c. lokasi permukaan untuk mesin MGIT datar,
tanpa terkena sinar matahari langsung,
dan tidak boleh terkena panas langsung.
d. Ketinggian permukaan ruangan 0 - 3,048 M
di atas permukaan laut
6. Suhu ruangan saat alat MGIT saat tidak beroperasional adalah -17oC
- 71,1oC dengan kelembapan sekitar 30-80%

B. Komponen Alat MGIT

Komponen alat MGIT dan asesorisnya termasuk diantaranya, adalah:
1. MGIT instrument
a. Alat utama MGIT
b. Kit calibrator MGIT
c. Phoenixspec Nephelometer (Instrument PhoenixSpec ))
d. PhoenixSpec Calibrator Kit
e. Starter Group MGIT
f. Starter group ast
g. UPS 5 KvA online

115 116
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan

Tuberkulosis.

Kementerian Kesehatan RI. 2011. Pedoman Nasional Pengendalian

Tuberkulosis. Jakarta.

Departemen Kesehatan RI.2007. Kebijakan Obat Nasional. Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. 2007. Materi Pelatihan Pengelolaan Obat di

Kabupaten/Kota. Jakarta

Direktorat jenderal pemberantasan penyakit menular dan penyehatan

lingkungan.2002 Pedoman Pengelolaan Obat Anti Tuberkulosis, Jakarta.

Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen

Kesehatan RI. 2004. Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan di Puskesmas. Jakarta.

Pedoman Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB) Tahun 2012.

Materi pelatihan pengelolaan obat di kabupaten/kota, Direktorat Jenderal

Bina Kefarmasian & Alat Kesehatan. Direktorat Bina Obat Publik & Perbekalan
Kesehatan Tahun 2007

Guidelines for safe disposal Unwanted Pharmaceutical in and after emergencies

( WHO first edition tahun 1999 )

Management Sciences for Health. 2005. Managing Pharmaceuticals and

commodities for tuberculosis. Arlington.

WHO.2002. Operational Guide for National Tuberculosis Control Programmes.

WHO.2002. Improving TB Drug Management; Accelerating DOTS Expansion.

117
 8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
b. Tahap Tablet • Rifampisin (R) 150 mg. • Kotak kecil, berisi: 6 Pada bagian luar ditulis:
Lanjutan • Isoniazid (H) 150 mg. blister @ 28 tablet 1. Tahap Lanjutan (Intermitten)
2. Batch No.
(Intermitten):
(RH)
• Blister berwarna
silver dengan mika 3. Nama Pabrik/ Produsen
transparant warna 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
kuning 5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 ( dua tahun ) pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
2 OAT Tablet 2(RHZE)S / (RHZE) / Paket Kotak Besar :
Kategori 2 4(RH)3E3 (Kotak Besar) a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat
diterima oleh petugas gudang /instalasi farmasi
119

b. Pada bagian luar ditulis:

1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan (Intermitten)
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten/Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
c. Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital
d. Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat
e. Berisi buku petunjuk.
f. Terdiri dari :
- 1 kotak tahap awal
- 1 kotak tahap lanjutan
- 1 Kotak masker bedah @ 60 buah
PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Pasien, Tanggal mulai berobat, Nama
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran . . . .
5. Tidak diperjual belikan merah
4. Milik Kementerian Kesehatan RI transparant warna
3. Nama Pabrik/ Produsen silver dengan mika Etambutol (E) 275 mg. •
2. Batch No. Blister berwarna • Pirazinamid (Z) 400 mg. • (RHZE)
1. Tahap Awal (Intensif) blister @ 28 tablet. Isoniazid (H) 75 mg. • (Intensif):
Pada bagian luar ditulis: Kotak kecil, berisi: 6 • Rifampisin (R) 150 mg. • Tablet a. Tahap awal
- 1 Kotak masker bedah @ 60 buah
- 1 kotak tahap lanjutan
- 1 kotak tahap awal
f. Terdiri dari :
e. Berisi buku petunjuk.
d. Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat
c. Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital

118
saat diterima oleh petugas gudang / instalasi farmasi
8. Ditulis Tanggal Expire date, minimal 2 (dua) tahun pada
PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Pasien, Tanggal mulai berobat, Nama
7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran . . . .
5. Tidak diperjual belikan
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
3. Nama Pabrik/ Produsen
2. Batch No.
1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan
b. Pada bagian luar ditulis:
diterima oleh petugas gudang / instalasi farmasi
a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat (Kotak Besar) Kategori 1
Kotak Besar : Paket 2(HRZE) / 4(HR)3 OAT Tablet 1
OAT KDT (FDC) A
Keterangan Kemasan Komposisi Bentuk Nama Obat No
Spesifikasi Paket Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk pasien TB sensitif obat
 a. Tahap awal Tablet • Rifampisin (R) 150 mg.
(Intensif): • Isoniazid (H) 75 mg.
(RHZE)S • Pirazinamid (Z) 400 mg.
Etambutol (E) 275 mg.
• transparant warna
Bubuk • Streptomisin (S) 1 gr.
Cair • Aquabides 10 ml.
• Spuit/Syringe steril (satu •
kali pakai) 5 ml
• Kotak kecil, berisi: 9
blister @ 28 tablet
• Blister berwarna
emas dengan mika
merah.
• Kotak kecil, berisi : Dilengkapi brosur aturan dan cara melarutkan streptomisin
56 vial Streptomisin
@ 1 gr.
• Kotak kecil, berisi :
60 vial Aqua pro
injeksi @ 5 ml.
Kemasan 56 buah
Spuit/syringe @ 5
Pada bagian luar ditulis:
1. Tahap Awal (Intensif)
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 ( dua tahun ) pada
saat diterima di gudang farmasi.

120
ml.

b. Tahap Tablet • Rifampisin (R) 150 mg. • Kotak kecil, berisi: 7 Pada bagian luar ditulis:
Lanjutan Isoniazid (H) 150 mg. blister @ 28 tablet 1. Tahap Lanjutan (Intermitten)
(Intermitten):
• Blister berwarna 2. Batch No.
(RH)E
• silver dengan mika 3. Nama Pabrik/ Produsen
transparant warna 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
kuning 5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
Tablet • Etambutol (E) 400 mg. • Kotak kecil, berisi: 7 Pada bagian luar ditulis:
blister @ 28 tablet 1. Tahap Lanjutan (Intermitten)
• Blister berwarna 2. Batch No.
silver dengan mika 3. Nama Pabrik/ Produsen
transparant warna 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
orange. 5. Tidak diperjual belikan

pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,

7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran . . . ..
5. Tidak diperjual belikan merah.
4. Milik Kementerian Kesehatan RI transparant warna
3. Nama Pabrik/ Produsen silver dengan mika
2. Batch No. Blister berwarna • Pirazinamid (Z) 150 mg. • ble (RHZ)
1. Tahap Awal (Intensif) blister @ 28 tablet. Isoniazid (H) 50 mg. • dispersi (Intensif):
Pada bagian luar ditulis: Kotak kecil, berisi: 6 • Rifampisin (R) 75 mg. • Tablet a. Tahap awal

- 1 Kotak masker bedah @ 60 buah

- 1 kotak tahap lanjutan
- 1 kotak tahap awal
g. Terdiri dari :
e. Berisi buku petunjuk.
d. Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat
c. Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital

saat diterima di gudang / instalasi farmasi

8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
121

pasien, No.Reg.Kabupaten/Kota, Tanggal mulai berobat,

7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran . . . .
5. Tidak diperjual belikan
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
3. Nama Pabrik/ Produsen
2. Batch No.
1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan (Intermitten).
b. Pada bagian luar ditulis:
diterima oleh petugas gudang / instalasi farmasi ble
a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat (Kotak Besar) dispersi Kategori Anak
Kotak Besar : Paket 2(RHZ) / 4(RH) Tablet OAT 3

saat diterima di gudang / instalasi farmasi.

8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran . . .
 - 1 Kotak masker bedah @ 60 buah
a. Tahap awal Kaplet • Rifampisin (R) 450 mg. Kotak kecil, berisi: 60 Pada bagian luar ditulis:
(Intensif) / Tablet • Isoniazid (H) 300 mg. blister, tiap blister tdd: 1. Tahap Awal (Intensif)
Kombipak II:
RHZE
• Pirazinamid (Z) 500 mg. • 450
1 kaplet Rifampisin
mg.
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
• Etambutol (E) 250 mg.
• (H)
1 tablet Isoniazid
300 mg.
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
• (Z)
3 tablet Pirazinamid
500 mg.
6. Tahun Anggaran ….
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
• (E)
3 tablet Etambutol
250 mg.
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
b. Tahap
Lanjutan
Kaplet • Rifampisin (R) 450 mg. Kotak kecil, berisi: 54
blister, tiap blister tdd:
Pada bagian luar ditulis:
1. Tahap Lanjutan (Intermitten)
Tablet • Isoniazid (H) 300 mg.
(Intermitten)
/ Kombipak
• 450
1 kaplet Rifampisin
mg.
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
123

III: RH
• (H)
2 tablet Isoniazid
@300 mg.
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran ….
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
2 OAT Tablet 2RHZ / 4RH Paket Kotak Besar :
Kategori Anak (Kotak Besar) a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat
diterima oleh petugas gudang farmasi
b. Pada bagian luar ditulis:
1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan (Intermitten).
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran ….
7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten/Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
- 1 kotak tahap lanjutan
- 1 kotak tahap awal
h. Terdiri dari :
e. Berisi buku petunjuk/brosur.
d. Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat
c. Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital
saat diterima di gudang / instalasi farmasi
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Kabupaten/Kota, Tanggal mulai berobat,
7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran ….
5. Tidak diperjual belikan
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
3. Nama Pabrik/ Produsen
2. Batch No.
1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan (Intermitten)
b. Pada bagian luar ditulis:
diterima oleh petugas gudang / instalasi farmasi

122
a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat (Kotak Besar) Kategori 1
Kotak Besar : Paket 2RHZE / 4R3H3 OAT Tablet 1
OAT KOMBIPAK B
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 ( dua tahun ) pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran …. kuning.
5. Tidak diperjual belikan transparant warna
4. Milik Kementerian Kesehatan RI silver dengan mika
3. Nama Pabrik/ Produsen Blister berwarna •
2. Batch No. tablet ble (RH)
1. Tahap Lanjutan 12 blister @ 28 Isoniazid (H) 50 mg. • dispersi Lanjutan
Pada bagian luar ditulis: Kotak kecil, berisi: • Rifampisin (R) 75 mg. • Tablet b. Tahap
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
 8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima petugas gudang / instalasi farmasi

c. Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital

d. Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat
e. Berisi buku petunjuk/brosur.
i. Terdiri dari :
- 1 kotak tahap awal
- 1 kotak tahap lanjutan
- 1 Kotak masker bedah @ 60 buah

a. Tahap awal Kaplet • Rifampisin (R) 75 mg. Kotak kecil, berisi: 60 Pada bagian luar ditulis:
(Intensif) / Tablet • Isoniazid (H) 100 mg. sachet, tiap sachet 1. Tahap Awal (Intensif)
Kombipak • Pirazinamid (Z) 200 mg. tdd: 2. Batch No.
Anak A: • 2 kaplet Rifampisin 3. Nama Pabrik/ Produsen
(RHZ) @ 75 mg. 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
• 1 tablet Isoniazid 5. Tidak diperjual belikan
(H) 100 mg. 6. Tahun Anggaran ….

124
• 2 tablet Pirazinamid 7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
(Z) @ 200 mg. pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 ( dua tahun ) pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.

b. Tahap Kaplet • Rifampisin (R) 75mg. Kotak kecil, berisi: 120 Pada bagian luar ditulis:
Lanjutan / Tablet • Isoniazid (H) 100 mg. sachet, tiap sachet 1. Tahap Lanjutan
Kombipak tdd: 2. Batch No.
Anak B: • 2 kaplet Rifampisin 3. Nama Pabrik/ Produsen
(RH) @ 75 mg. 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
1 tablet Isoniazid 5. Tidak diperjual belikan
• 6. Tahun Anggaran . . . .
(H) 100 mg.
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 ( dua tahun ) pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.

Spesifikasi Paket Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk pasien dewasa TB sensitif obat (dosis harian)

No Nama Obat Bentuk Komposisi Kemasan Keterangan

OAT KDT (FDC)
1 OAT Tablet 2(HRZE) / 4(HR) Paket Kotak Besar :
Kategori 1 (Kotak Besar) a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat
diterima oleh petugas gudang farmasi
b. Pada bagian luar ditulis:
1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Pasien, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date, minimal 2 (dua) tahun saat
diterima di gudang / instalasi farmasi

c. Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital

125

d. Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat

e. Berisi buku petunjuk.
f. Terdiri dari :
- 1 Kotak tahap awal
- 1 Kotak tahap lanjutan
- 1 Kotak masker bedah @ 60 buah

a. Tahap awal : Tablet • Rifampisin (R) 150 mg. Kotak kecil, berisi: Pada bagian luar ditulis:
(RHZE) • Isoniazid (H) 75 mg. blister @ 28 tablet. 1. Tahap Awal (Intensif)
2. Batch No.
(Z) 400
• 6Blister berwarna
• Pirazinamid
mg.
• silver dengan mika 3. Nama Pabrik/ Produsen
warna 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
• Etambutol (E) 275 mg. transparant
merah 6. Tidak diperjual belikan
7 Tahun Anggaran . . . .
8 Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Pasien, Tanggal mulai berobat, Nama
PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
9 Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua} tahun
 a. Pada bagian luar ditulis: Kotak kecil, berisi: • Rifampisin (R) 150 mg Tablet a. Tahap awal :

- 1 kotak masker bedah @ 60 buah

- 1 kotak tahap lanjutan
- 1 kotak tahap awal
Terdiri dari : f.
Berisi buku petunjuk. e.
Disertakan Certificate of Analysis dari pabrik pembuat obat d.
Point b.4 s/d b.6 ditulis dengan huruf Kapital c.

saat diterima di gudang / instalasi farmasi.

8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Kabupaten/Kota, Tanggal mulai berobat,
7. Nama Pasien, Umur, Berat badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran ….
5. Tidak diperjual belikan
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
3. Nama Pabrik/ Produsen
2. Batch No.
1. Tahap Awal (Intensif) dan Tahap Lanjutan (Intermitten).

126
b. Pada bagian luar ditulis:
diterima oleh petugas gudang / Instalasi farmasi
a. Tanggal Kadaluarsa minimal 2 (dua) tahun pada saat (Kotak Besar) 4(RH)E Kategori 2
Kotak Besar : Paket 2(RHZE)S / (RHZE) / Tablet OAT 2

saat diterima di gudang / instalasi farmasi.

8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
6. Tahun Anggaran ….
kuning 5. Tidak diperjual belikan
transparant warna 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
dengan mika 3. Nama Pabrik/ Produsen
Blister berwarna silver 2. Batch No. • (RH)
Isoniazid (H) 75 mg. 12 blister @ 28 tablet 1. Tahap Awal (Intensif) • Lanjutan :
Rifampisin (R) 150 mg. Kotak kecil, berisi: Pada bagian luar ditulis: Tablet b. Tahap

pada saat diterima di gudang / instalasi farmasi.

(RHZE)S • Isoniazid (H) 75 mg. • 9 blister @ 28 tablet 1. Tahap Awal (Intensif)

• Pirazinamid (Z) 400
mg.
• emas dengan mika
• Etambutol (E) 275 mg.
Bubuk Streptomisin (S) 1 gr.
• 56 vial Streptomisin
Cair • Aquabides 10 ml.
• Spuit/Syringe steril
(satu kali pakai) 5 ml
Blister berwarna
transparant warna
merah.
Kotak kecil, berisi :
• @ 1 gr.
Kotak kecil, berisi :
• 60 vial Aqua pro
injeksi @ 5 ml.
Kotak Kecil, berisi :
• Kemasan 56 buah
Spuit/syringe @ 5
ml.
2. Batch No.
3. Nama Pabrik/ Produsen
4. Milik Kementerian Kesehatan RI
5. Tidak diperjual belikan
6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
b. Dilengkapi brosur aturan dan cara melarutkan
streptomisin

b. Tahap Tablet Rifampisin (R) 150 mg. Kotak kecil, berisi: Pada bagian luar ditulis:
•
127

Lanjutan : Isoniazid (H) 75 mg. 14 blister @ 28

• 1. Tahap Lanjutan
(RH)E
• tablet 2. Batch No.
Blister berwarna
• 3. Nama Pabrik/ Produsen
silver dengan mika 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
transparant warna 5. Tidak diperjual belikan
kuning 6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai berobat,
Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 (dua) tahun pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.
Tablet • Etambutol (E) 275 mg. Kotak kecil, berisi: Pada bagian luar ditulis:
14 blister @ 28
• 1. Tahap Lanjutan
tablet 2. Batch No.
Blister berwarna
• 3. Nama Pabrik/ Produsen
silver dengan mika 4. Milik Kementerian Kesehatan RI
transparant warna 5. Tidak diperjual belikan
orange. 6. Tahun Anggaran . . . .
7. Nama Pasien, Umur, Berat Badan, Alamat Lengkap
pasien, No.Reg.Kabupaten / Kota, Tanggal mulai
berobat, Nama PMO, Nama Fasyankes, Dosis harian.
8. Ditulis Tanggal Expire date minimal 2 ( dua tahun ) pada
saat diterima di gudang / instalasi farmasi.