I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Si
Usia : 56 tahun/ 28-07-1960
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :-
Pekerjaan :-

II. ANAMNESA

A. Keluhan utama
Os mengeluhkan kesulitan menelan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang kerumah sakit dengan keluhan kesulitan untuk menelan
beberapa saat yang lalu, disertai dengan bicara pelo, muntah (+) sebanyak dua
kali, badan terasa lemas (+), kaki dan tangan kanan juga terasa lemas (+). Os
belum mendapatkan atau mengkonsumsi obat apapun, Os mengatakan dulu
pernah mengalami keluhan yang sama. Nyeri kepala (-), demam (-), kaki dan
tangan kiri tidak didapatkan keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Diabetes Mellitus (+)
 Hipertensi (+)
 Riwayat trauma (-)
 Kolesterol (-)
 Riwayat mondok (-)
 Tumor (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat serupa (-)
 Diabetes melitus (+)
 Hipertensi (+)
 Tumor (-)
 E. Riwayat Pengobatan
Os mengkonsumsi secara rutin obat untuk mengontrol kadar gula dalam darah

F. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat-obatan, atau lain-lain (-)

G. Riwayat Gaya Hidup

- Riwayat Merokok (-)
- Riwayat Konsumsi alkohol (-)
- Narkotika dan zat adiktif lain (-)
- Olahraga jarang
- Pola tidur teratur, rata-rata 7 jam sehari, tidak ada masalah tidur
- Pola makan teratur, 3x/hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Deskripsi umum
Keadaan umum : Sedang
GCS : E4 V5 M6
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,50C
Napas : 20x/menit
Skala nyeri :0
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-)

3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Peningkatan jugular venous pressure (-)
4. Thorax
Paru

2
 Inspeksi : ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (N), kembang dada (N)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
Perkusi : batas jantung di linea parasternalis dextra – linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : suara S1-S2 normal, bising (-),S3 S4 (-), takikardi (-)
5. Abdomen
Inspeksi : supel, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) dalam batas normal.
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, Hepato/spleno-megali (-).
6. Ekstremitas
Edem (-), CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan motorik
3 5

3 5

7. Genitalia
Tidak dilakukan
8. Vertebra
Tidak dilakukan

IV. STATUS PSIKIATRIK

1. Cara berpikir : baik
2. Tingkah laku : kooperatif
3. Kecerdasan : tidak dinilai
4. Perasaan hati : eutimik
5. Ingatan : baik

V. STATUS NEUROLOGIS

3
a. Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : -
b. Leher
Pergerakan : normal
Nyeri :-
Valsava : tidak dilakukan
Kaku kuduk : tidak dilakukan
Brudzinski I : tidak dilakukan
Brudzinski II : tidak dilakukan
Brudzinski III : tidak dilakukan
Brudzinski IV : tidak dilakukan
Kernig sign : tidak dilakukan

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. N. Olfaktorius
Kanan Kiri

Objektif dengan bahan Normal Normal

(kopi)

2. N. Opticus
Kanan Kiri

Daya pengelihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. N. Oculomotorius
Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal

Ptosis - -

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus - -

4
 Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Bentuk pupil Isokor Isokor

Ukuran pupil 3mm 3mm

Refleks cahaya (langsung Normal Normal

dan tidak langsung)
Diplopia - -

4. N. Throclearis
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke bawah Normal Normal

Diplopia - -

5. N. Trigeminus
Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Mengigit Normal Normal

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas muka - Normal

6. N. Abduscent
Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

Diplopia - -

7. N. Fascialis
Kanan Kiri

5
 Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Tersenyum - Normal

Mecucu Normal Normal

8. N. Vestibulokoklearis
Kanan Kiri

Detik arloji Normal Normal

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. N. Glossofaringeus
Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang Normal Normal

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Faring Normal Normal

10. N. Vagus
Arkus faring Normal

Bicara Pelo

Menelan Kesulitan

Refleks muntah Tidak di lakukan

11. N. Accessorius
Kanan Kiri

Mengangkat bahu - -

Memalingkan wajah Normal Normal

12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah Kekanan

6
 Tremor lidah -

Artikulasi Tidak Jelas

B. Badan
Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil - +

Perasaan nyeri - +

Perasaan thermos - +

Perasaan discrim - +

Perasaan lokalis - +

;
C. Anggota gerak atas (tangan)
Motorik Kanan Kiri

Pergerakkan Ketinggalan gerak Normal

Kekuatan 3 5

Tonus + +

Clonus - -

Sensibilitas taktil - +

Perasaan nyeri - +

Perasaan thermos Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan discrim - +

Perasaan lokalis - +

7
 Refleks Kanan Kiri

Bisep - -

Trisep - -

Patella - -

Hofman – tromner + +

D. Anggota gerak bawah ( kaki)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakkan Normal Normal

Kekuatan 3 5

Tonus + +

Clonus - -

Sensibilitas taktil - +

Perasaan nyeri - +

Perasaan thermos - +

Perasaan discrim - +

Perasaan lokalis - +

E. Reflek Fisiologis Patologis dan Klonus

Refleks Kanan Kiri

Patella - -

Achiles + +

Babinski + +

Chaddok - -

Gordon + +

8
 Bing - -

Oppenheim + +

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

F. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan Kanan Kiri

Laseque - -

Patrick (FABER) - -

Kontra Patrick (FADIR) - -

G. Tes Koordinasi
Romberg test : tidak dilakukan
Gait : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
Kanan : tidak dilakukan
Kiri : tidak dilakukan
Past pointing test
Kanan : tidak dilakukan
Kiri : tidak dilakuakan
H. Gerakan abnormal
Tremor :-
Athetose :-
Myoclonik :-
Gerakan chorea :-
I. Alat Vegetatif
Miksi : menggunakan kateter
Defekasi : normal

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 15 November 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

9
 Kimia Klinik
Gula Darah Pararel
GDS 1 H 183 mg/dL 70-150
*Jam 05.00
GDS 2 L 68 mg/dL 70-150
*Jam 17.00

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 16 November 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Gula Darah Pararel
GDS 1 L 43 mg/dL 70-150
*Jam 05.00
GDS 2 H 203 mg/dL 70-150
*Jam 06.00
GDS 3 H 219 mg/dL 70-150
*Jam 12.00
GDS 4 H 236 mg/dL 70-150
*Jam 17.00

VI. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Os datang ke rumah sakit dengan keluhan muntah, badan lemas, bicara pelo, kaki dan
tangan lemas. Keadaan umum pasien sedang dan kesadaran yang kompos mentis. Pasien
memiliki riwayat hipertensi dan DM. Saat dilakukan pemeriksaan penunjang didapatkan
GDS Os adalah 349, selain itu dilakukan pemeriksaan CT-Scan untuk menunjang
diagnosis dan pada hasil CT-Scan didapatkan hasil yaitu adanya lesi hipodens pada
nucleus caudatus kiri dan genu crus posterior capsula interna kiri dan tampak adanya
gambaran atrofi cerebri. Sehingga berdasarkan dari anamnesis, serangkaian pemeriksaan
fisik dan juga pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka Os diharuskan untuk
mondok. Saya memulai untuk melakukan follow up pada Os pada hari Selasa, 15

10
November 2016 sampai Kamis 17 November 2016. Pada tanggal 15 -16 November 2016
Os masih mengeluh pelo dan kesulitan untuk menelan, dan adanya penurunan fungsi
motorik Os bagian kanan. Pada tanggal 17 November 2016 saya melakukan follow up
kembali pada Os dan Os tidak mengeluhkan apapun, walaupun bicara Os masih pelo,
lidah Os condong ke kanan (N.XII), reflex bisep (+), reflex patella (-) dan sensibilitas Os
pada bagian kanan (-), kekuatan otot Os pada ektremitas atas dan bawah bagian kanan
masih lemah (3), sedangkan untuk kekuatan otot Os pada ektremitas atas dan bawah
bagian kiri serta sensibilitas Os pada bagian kiri masih baik. Refleks patologis hofman-
tromner (+), reflex babinski (+), Refleks Gordon (+), Openhiem (+). Sehingga pada Os
didapatkan kumpulan gejala berupa anggota gerak kanan tidak dapat digerakan dan
didapatkan pelo pada Os. Kelemahan anggota gerak kanan yang dialami oleh Os disebut
dengan parase, yaitu sensasi abnormal atau kombinasi berbagai sensasi seperti baal atau
kesemutan serta kelumpuhan anggota gerak. Karena keluhan yang dialami oleh Os terjadi
pada bagian kanan maka disebut dengan hemiparese dekstra. Selain itu pelo yang dialami
oleh Os mengindikasikan telah terjadi kelumpuhan pada nervus cranialis VII dan XII
yang banyak terjadi pada penyakit serebrovaskular.
Pada Os tidak didapatkan gejala adanya defisit neurologis secara progresif, yaitu
berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun nyeri kepala
kronik yang diakibatkan karena adanya proses kompresi yang merupakan gambaran
umum pada tumor otak. Gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang bertambah berat,
demam, dan kejang juga tidak ditemukan pada Os.
Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas
berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vascular,
karena onset lesi vascular timbul secara mendadak maka keadaan pasien ini disebut
stroke. Stroke merupakan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak
dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24
jam yang disebabkan oleh karena adanya gangguan peredaran darah otak akibat pecahnya
pembuluh darah atau sumbatan pada pembuluh darah. Stroke berdasarkan patologi
anatomi dan penyebabnya dibagi menjadi 2 :
1. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Embolia serebri
2. Stroke Hemoragik

11
 a. Perdarahan intra serebral
b. Perdarahan subarachnoid
Etiologi
1. Trombosis (bekuan cairan didalam pembuluh darah otak)
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

Manifestasi Klinis Stroke Non Hemoragik :

a. Kehilangan motorik : disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegic (paralisis

pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises
(kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilangan komunikasi : stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi
bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
-disatria (kesulitan berbicara)
-disfasia atau afasia (kehilangan bicara)
-apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)

c. Defisit lapang pandang

d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi

e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual dapat terganggu

f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urin
karena kerusakan kontrol motorik
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : hemiparesis dekstra dengan paresis pada N.VII, N.X,
N.XII dekstra
Diagnosis Topik : crus posterior capsula interna kiri
Diagnosis Etiologi : SNH

VIII. TERAPI

12
Tanggal Obat Dosis
15 November 2016 -Valesco 1x80
-Aspilet 80 mg 1x1
-B1, B6, B12 2x1
-D 40% 2 fis
Suntikan
-Novomix 2x22
-Omaprazol 2x1
-Ondancetron 2x1
-Citicholin inj 500 2x1
-Ceftriaxon 2x1

16 November 2016 -Valesco 1x80

-Aspilet 80 mg 1x1
-B1, B6, B12 2x1
-Domperidone 3x1
Suntikan
-Omaprazol Diturunkan 1x lamp
-Ondancetron stop
-Citicholin inj 500 2x1
-Ceftriaxon 2x1

17 November 2016 -Valesco 1x80

-Aspilet 80 mg 1x1
-B1, B6, B12 2x1
-Domperidone 3x1
Suntikan 2x22
-Novomix tunda
-Omaprazol 1x1
-Ondancetron -
-Citicholin inj 500 2x1
-Ceftriaxon 2x1

13
14