F1

I. CASE REPORT

KASUS LENGKAP/LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 LP 15
a. Kelengkapan
patofisiologi & pemeriksaan
penunjang
b. Kelengkapan
diagnose awal Kelengkapan
tindakan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data Dignosa
keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana kep.
d. Rasional tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning

6 Kelengkapan askep 5
TOTAL 100

NILAI AKHIR ASKEP

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

1
 F2

II. KASUS SINGKAT/RESUME

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.

2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI

(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengkajian 20
 Ketepatan data
 Ketepatan pengkajian
 fokusterhadap masalah klien
2 Diagnosa 20
 Penetapandiagnosa
 Penentuanprioritas diagnosa
3 Perencanaan 20
 Penentuan tujuan
 Penentuan criteriahasil
 Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan 20
 Komunikasi tepat Tindakan
sesuai dengan masalah klien
 Kemampuan memodifikasi
tindakan
 Keberhasilan tindakan
5 Evaluasi 20
 Ketepatan (SOAP)
 Dokumentasi dengan tepat
6 Pengkajian 20
 Ketepatan data
 Ketepatan pengkajian
 fokusterhadap masalah klien
TOTAL 100
NILAI AKHIR

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik

2
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

F3

III. STUDENT ORAL CASE ANALISIS (SOCA))

FORMAT EVALUASI RESPONSI

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI
(%) MAHASISWA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mampu menghubungkan tanda- 20
tanda klinis dengan patofisiologi
yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data 15
penunjang dengan benar sesuai
kasus
3 Mampu menjelaskan alasan 15
prioritas masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional 20
dari tindakan keperawatan.
5 Mampu menjelaskan tindakan 10
kolaborasi.
6 Mampu menjelaskan hasil 10
evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan 10
(penilaian diri)yang telah
dilakukan.
100
TOTAL
NILAI AKHIR RESPONSI
Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

3
 F4
IV. FORMAT EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.

2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :
NO ASPEK PENILAIAN BOBO NILAI YANG DICAPAI
T MAHASISWA
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KOGNITIF 40
Mampu menyebutkan pengertian
Mampu menyebutkan indikasi tindakan
Mampu menyebutkan tujuan tindakan
Mampu menyebutkan langkah-langkah
pelaksanaan tindakan
Mampu menyebutkan alat yang diperlukan
2 PSIKOMOTOR 40
Persiapan alat
Ketepatan & kelengkapan pemilihan alat
Kegunaan alat
Persiapan tindakan dan lingkungan
Validasi instruksi dokter
Kenyamanan klien dan lingkungan
Pelaksanaan tindakan
Sistematika pelaksanaan tindakan
Ketepatan pelaksanaan tindakan
3 SIKAP 20
Ketepatan strategi & tehnik komunikasi
verbal & non verbal yang sesuai.
Memperhatiukan setiap respon klien
terhadap tindakan yang dilakukan
Mampu mengevaluasi diri
TOTAL 100

NILAI AKHIR

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik

4
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

F5

V. FORMAT EVALUASI SEMINAR KELOMPOK

Kelompok : 1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI YANG DICAPAI
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PERSIAPAN SEMINAR 20
Penggunaan media
Lingkungan kondusif
Alokasi waktu
Kelengkapan anggota
2 PRESENTASI 25
Pengulasan materi jelas dan
menarik
Interaktif
Penguasaan materi
Kesimpulan
3 SUBSTANSI MATERI/MAKALAH 40
Topik menarik
Sistematika penulisan makalah
Kelengkapan / kedalaman materi
Referensi /kepustakaan
4 KEMAMPUAN MENJAWAB 10
PERTANYAAN
5 KERJASAMA DALAM 5
KELOMPOK
TOTAL 100
NILAI AKHIR SEMINAR

Petunjuk penilaian :
Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup

5
1 = Kurang
0 = Gagal

F6

VI. FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

No & Nama Mahasiswa : 1. 5.

2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tanggal & Tempat Praktik :
Bobot :
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
(%)
1 2 3 4 5 6 7
1 KOMUNIKASI 30
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. Menc
iptakan interaksi dengan pasien
atau keluarga dengan penuh
percaya diri.
b. Meng
unakan komunikasi verbal yan g
efektif
c. Mela
kukan dokumentasi secara benar
2 KETERAMPILAN DASAR 35
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. M
elakukanpengkajian(wawancara,pe
meriksaan fisik) dengan benar.
b. M
elakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. M
elakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi.
d. M
enciptakan keamanan dan

6
 kenyamanan.
e. M
enggunakan alat secara tepat
guna.
3 PERILAKU PROFESIONAL 35
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
a. M
enam
pilka
n
sikap
baik
dan
sopa
n
b. Mela
ksanakan kontrak dengan pasien
c. Meng
ambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Mem
perlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Beke
rjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
TOTAL 100
NILAI AKHIR SIKAP

Petunjuk penilaian :Penilaian Skala 5 : 0, 1, 2, 3, 4 Nilai Akhir = Nilai rata-rata skor

4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
0 = Gagal

VII. LOGBOOK

DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :

JAM KEGIATAN KET

7
Kasus yang di kelola :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….…………………) (………………………………………)

VIII. KETERANGAN IJIN MAHASISWA

NO HARI/TANGGAL KETERANGAN IJIN TTD

PRESEPTOR

8
 IX. PENGUMPULAN LAPORAN

NO RUANGAN TERLAMBAT/TIDAK TTD

TERLAMBAT PENERIMA

9
 F9. P. Laha. P. Institusi. Kaprodi Ners

X. PERYATAAN MENGIKUTI JAGA PRAKTIK PROFESI NERS

STIK FAMIKA MAKASSAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama :

Nama :______________________________________________________

10
NIM :______________________________________________________
Program Studi :______________________________________________________
Angkatan :______________________________________________________
Semester :______________________________________________________
Menyatakan Menganti Jaga Pada :____________________________________________
Departemen :______________________________________________________
Ruangan :______________________________________________________
Jumlah Hari Jaga :______________________________________________________
Hari/Tanggal :______________________________________________________
Pendamping Lahan :______________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kebijaksanaan saya ucapkan terima kasih

Sungguminasa_______________________20__

Preseptor Lahan Pemohon

________________________ _________________________________
NIM

Tembusan
1. Preseptor Lahan
2. Preseptor Isntitusi
3. Kaprodi Ners

*
) Tanda Tangan Preseptor Rumah Sakit Harap disertai stempel ruangan
Catatan :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

F10. P. Lahan. P. Institusi. Kaprodi Ners

XI. Hal : Surat Izin Praktik Profesi Ners Stik Famika

Kepada :

11
Yth. Kepala Ruangan ___________________
RS/PKM______________________________
Di.
Tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawa ini atas nama :

Nama :____________________________________________________________

Nim :____________________________________________________________

Progam Studi :____________________________________________________________

Angkatan :____________________________________________________________

Semester :_____________________________________________________________

Bermaksud untuk mengajukan permohonan ijin bahwa hari ______ Tanggal _____ 20 ___
tidak dapat mengikuti Kegiatan praktek profesi Ners

Di________________________Karena__________________________________________
_________________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon sekiranya ibu/ preseptor

_______________________________ _________________________ berkenan untuk
memberikan ijinya.

Sebagai konsekwensi dari ketidak hadiran tersebut saya akan menganti sejumlah hari
dimana saya tidak masuk

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan bapak/ibu preseptor saya ucapkan terima kasih.

Sungguminasa___________________20___

Pemohon

___________________________
NIM
Tembusan :
1. Preseptor Lahan
2. Preseptor Institusi
3. Kaprodi Ners

*
) Untuk Sakit harus melampirkan surat keterangan sakit dari dokter

12
 F3. Preseptor Institusi, Kaprodi

XII. DAFTAR PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA

PRAKTIK PROFESI NERS STIK FAMIKA MAKASSAR

Nama Mahasiswa :______________________ Ruangan : __________________

Program/Angkatan :________/______ Tanggal Praktik : _______ s/d _______

Departemen :______________________ Kelompok :_______________

No Hari/ Tanggal Jam Ruangan Praktek Paraf

Dtg Plg Mahasiswa P. Lahan P. Institusi

*) Hadir, Alpa, Libur, Ijin, Sakit Diisi Setiap Hari