Anda di halaman 1dari 10

Lampiran 5

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


SETIAP HARI

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :
2. Diagnosa Keperawatan :
3. Tujuan khusus :
4. Tindakan keperawatan :

B. Proses Pelaksanaan Tindakan


Orientasi
1. Salam Terapeutik :
2. Evaluasi / validasi :
3. Kontrak
Topik :
Waktu :
Tempat :
Tujuan :

Kerja (langkah-langkah dalam tindakan keperawatan)


1.
2.
3.
4.

Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif)
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan)

3. Kontrak topik yang akan datang


Topik :
Waktu :
Tempat

Lampiran 5

BENTUK RESUME
Laporan pertama

1. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari-hari berikut ada data tambahan dapat ditulis
dibawahnya dengan mencantumkan tanggal

2. Masalah keperawatan / Diagnosis


a. Masalah keperawatan dirumeskan sesuai dengan data yang ditemukan
b. Diagnosis dirumuskan : jika sudah memungkinkan

3. Rencana Keperawatan
a. Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas maslah / diagnosis. Jika
diagnosis belum dapat dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan masalah,
artinya masalah dianggap sebagai etiologi diagnosis
b. Rencana terdiri dari tujuan umum, khusus dan tindakan untuk tiap tujuan

4. Catatan Keperawatan
Semua tindakan keperawatan, respon klien dan rencana tindak lanjut dicatat
Contoh :

Laporan keperawatan tanggal 18/2-1997 pkl. 12.00


Dx. 1 tindakan yang dilakukan, respon klien terhadap tindakan, rencana tindak lanjut
(pagi, sore, malam)
Dx. 2 ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
Perilaku Pasien Keluarga
Kekerasan
SP I SP I
1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan merawat pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 2. Menjelaskan pengertian PK,
5. Menyebutkan cara mengontrol PK tanda dan gejala, serta proses
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara terjadinya PK
mengontrol fisik I 3. Menjelaskan cara merawat
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam pasien dengan PK
kegiatan harian
1. SP II
SP II 1. Melatih keluarga
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien mempraktekkan cara merawat
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum pasien dengan PK
obat 2. Melatih keluarga melakukan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal cara merawat langsung kepada
kegiatan harian pasien PK

SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien SP III
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik 1. Membantu keluarga membuat
II jadual aktivitas di rumah
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal termasuk minum obat
kegiatan harian (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
SP IV setelah pulang
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP V
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara
spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

Isolasi Pasien Keluarga


Sosial
SP I SP I
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan dirasakan keluarga dalam
berinteraksi dengan orang lain merawat pasien
3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak 2. Menjelaskan pengertian, tanda
berinteraksi dengan orang lain dan gejala isolasi sosial yang
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu dialami pasien beserta proses
orang terjadinya
5. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan 3. Menjelaskan cara-cara merawat
latihan berbincang-bincang dengan orang lain pasien isolasi sosial
dalam kegiatan harian

SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien SP II
2. Memberikan kesempatan kepada pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan
mempraktekkan cara berkenalan dengan satu cara merawat pasien dengan
orang isolasi sosial
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan 2. Melatih keluarga melakukan cara
berbincang-bincang dengan orang lain sebagai merawat langsung kepada pasien
salah satu kegiatan harian isolasi sosial

SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien SP III
2. Memberikan kesempatan kepada berkenalan 1. Membantu keluarga membuat
dengan dua orang atau lebih jadual aktivitas di rumah
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal termasuk minum obat (discharge
kegiatan harian planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang

Harga Diri Pasien Keluarga


Rendah
SP I SP I
1. Mengidenfikasi kemampuan dan 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
aspek positif yang dimiliki pasien keluarga dalam merawat pasien
2. Membantu pasien menilai kemampuan 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
pasien yang masih dapat digunakan gejala harga diri rendah yang dialami
3. Membantu pasien memilih kegiatan pasien beserta proses terjadinya
yang akan dilatih sesuai dengan 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien
kemampuan pasien harga diri rendah
4. Melatih pasien sesuai kemampuan
yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar
terhadap keberhasilan pasien
6. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian

SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara
pasien merawat pasien dengan harga diri
2. Melatih kemampuan kedua rendah
3. Menganjurkan pasien memasukkan 2. Melatih keluarga melakukan cara
dalam jadwal kegiatan harian merawat langsung kepada pasien harga
diri rendah

SP III
1. Membantu keluarga membuat jadual
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah
pulang

Halusinasi Pasien Keluarga

SP I SP I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien merawat pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan dan gejala halusinasi, dan
halusinasi jenis halusinasi yang dialami
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap pasien beserta proses
halusinasi terjadinya
7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 3. Menjelaskan cara-cara
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara merawat pasien halusinasi
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian

SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang mempraktekkan cara merawat
penggunaan obat secara teratur pasien dengan Halusinasi
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal 2. Melatih keluarga melakukan
kegiatan harian cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan SP III
cara bercakap-cakap dengan orang lain 1. Membantu keluarga membuat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal jadual aktivitas di rumah
kegiatan harian termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
SP IV setelah pulang
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan pasien di rumah)
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

Defisit Pasien Keluarga


Perawatan
Diri SP I SP I
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 1. Mendiskusikan masalah
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri yang dirasakan keluarga
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga dalam merawat pasien
kebersihan diri 2. Menjelaskan pengertian,
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam tanda dan gejala defisit
jadwal kegiatan harian perawatan diri, dan jenis
defisit perawatan diri yang
SP II dialami pasien beserta proses
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien terjadinya
2. Menjelaskan cara makan yang baik 3. Menjelaskan cara-cara
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan merawat pasien defisit
yang baik perawatan diri
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian SP II
1. Melatih keluarga
SP III mempraktekkan cara
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien merawat pasien dengan
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik defisit perawatan diri
3. Membantu pasien mempraktekkan cara 2. Melatih keluarga melakukan
eliminasi yang baik dan memasukkan dalam cara merawat langsung
jadual kepada pasien defisit
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam perawatan diri
jadwal kegiatan harian
SP III
SP IV 1. Membantu keluarga
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien membuat jadual aktivitas di
2. Menjelaskan cara berdandan rumah termasuk minum obat
3. Membantu pasien mempraktekkan cara (discharge planning)
berdandan 2. Menjelaskan follow up
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam pasien setelah pulang
jadwal kegiatan harian

Masalah Tindakan Keperawatan Untuk Pasien Tindakan Keperawatan


Keperawatan Untuk Keluarga
Waham SP I SP I
1. Membantu orientasi realita 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak dirasakan keluarga dalam
terpenuhi merawat pasien
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya 2. Menjelaskan pengertian,
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam tanda dan gejala waham, dan
jadwal kegiatan harian jenis waham yang dialami
pasien beserta proses
SP II terjadinya
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 3. Menjelaskan cara-cara
pasien merawat pasien waham
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur SP II
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam 1. Melatih keluarga
jadwal kegiatan harian mempraktekkan cara merawat
pasien dengan waham
SP III 2. Melatih keluarga melakukan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian cara merawat langsung
pasien kepada pasien waham
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang
dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki SP III
4. Masukkan kedalam jadwal aktivitas 1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat
2. Mendiskusikan sumber
rujukan yang bisa dijangkau
keluarga
Resiko bunuh diri SP I SP I
1. Mengidentifikasi benda-benda 1. Mendiskusikan masalah yang
yang dapat membahayakan pasien dirasakan keluarga dalam merawat
2. Mengamankan benda-benda yang pasien
dapat membahayakan pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
3. Melakukan kontrak treatment gejala risiko bunuh diri dan jenis
4. Mengajarkan cara mengendalikan perilaku bunuh diri yang dialami
dorongan bunuh diri pasien beserta proses terjadinya
5. Melatih cara mengendalikan 3. Menjelaskan cara-cara merawat
dorongan bunuh diri pasien risiko bunuh diri

SP II SP II
1. Mengidentifikasi aspek positif 1. Melatih keluarga mempraktekan
klien cara merawat pasien dengan risiko
2. Mendorong pasien untuk berfikir bunuh diri
positif terhadap diri 2. Melatih keluarga melakukan cara
3. Mendorong pasien untuk merawat langsung kepada pasien
menghargai diri sebagai individu risiko bunuh diri
yang berharga
SP III
SP III 1. Membantu keluarga membuat
1. Mengidentifikasi pola koping yang jadwal aktivitas di rumah termasuk
biasa diterapkan pasien minum obat
2. Menilai pola koping yang biasa 2. Mendiskusikan sumber rujukan
dilakukan yang bisa dijangkau keluarga
3. Mengidentifikasi pola koping yang
konstruktif
4. Mendorong pasien memilih pola
koping yang konstruktif
5. Menganjurkan pasien menerapkan
pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian

SP IV
1. Membuat rencana masa depan
yang realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai
rencana masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien
melakukan kegiatan dalam rangka
meraih masa depan yang realistis

Risiko Pasien Keluarga


Perilaku
Kekerasan SP I SP I
1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mengidentifikasi kemampuan
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK keluarga dalam merawat
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 2. Menjelaskan peran serta
5. Menyebutkan cara mengontrol PK keluarga dalam merawat
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara pasien
mengontrol fisik I : tarik napas dalam 3. Menjelaskan cara merawat
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam pasien dengan PK
kegiatan harian

SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik mempraktekkan cara merawat
II pasien dengan PK
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal 2. Menjelaskan tentang obat
kegiatan harian untuk mengatasi PK

SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Menjelaskan sumber rujukan
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara yang tersedia untuk mengatasi
spiritual PK
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal 2. Mendorong untuk
kegiatan harian memanfaatkan sumber rujukan
yang

SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum
obat
3. Menjelaskan kerugian jika tidak patuh obat
Menjelaskan 5 benar dalam pemberian obat
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian