CEKLIST REKAM MEDIK PASIEN IGD

Tanggal :

No RM :

NO KELENGKAPAN LENGKAP TIDAK

LENGKAP

1 Identitas Pasien

2 Tanggal dan Waktu

3 Hasil Anamnesis ( Keluhan dan Riwayat

Penyakit )

4 Kondisi Saat Pasien Tiba di Sarana Pelayanan

Kesehatan

5 Diagnosis

6 Identitas Pengantar Pasien

7 Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik

8 Pengobatan atau Tindakan

9 Persetujuan Tindakan Apabila Diperlukan

10 Ringkasan Kondisi Pasien Sebelum

Meninggalkan Pelayanan Unit Gawat Darurat
dan Rencana Tindak Lanjut

11 Autentifikasi Dokter, Dokter Gigi/Perawat Gigi,

Bidan, atau Tenaga Kesehatan Tertentu Yang
Memberikan Pelayanan Kesehatan

12 Pelayanan Lain Yang Telah Diberikan Kepada

Pasien

13 Edukasi ( Bila Diperlukan )

14 Paraf Petugas