Anda di halaman 1dari 32

KONSEP DASAR PENYAKIT DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR HIPERTENSI


1. Pengertian Tekanan Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding
arteri. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut
tekanan sistolik. Tekanan diastolik adalah tekanan terendah yang
terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan
sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik, dengan nilai
dewasa normalnya berkisar dari 100/60 sampai 140/90. Rata-rata
tekanan darah normal biasanya 120/80 (Smeltzer & Bare, 2001).
Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di
dalam pembuluh darah. Organ jantung dan pembuluh darah berperan
penting dalam proses ini dimana jantung sebagai pompa muskular
yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah, dan pembuluh
darah yang memiliki dinding yang elastis dan ketahanan yang kuat.
Sementara itu Palmer (2007) menyatakan bahwa tekanan darah diukur
dalam satuan milimeter air raksa (mmHg).
2. Pengertian Hipertensi
`Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah arteri yang
peristen. Hipertensi atau penyakit darah tinggi sebenarnya adalah suatu
gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen
dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan
tubuh yang membutuhkan. Menurut WHO (World Health
Organization) batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah
120-140 mmHg sistolik dan 80-90 mmHg diastolik. Jadi, seseorang
disebut mengidap hipertensi bila tekanan darahnya selalu terbaca di
atas 140/90 mmHg. Hipertensi menjadi masalah kesehatan
masyararakat yang serius, karena jika tidak terkendali akan
berkembang dan menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Akibatnya
bisa fatal karena sering timbul komplikasi, misalnya stroke
(pendarahan otak), penyakit jantung koroner, dan gagal ginjal.
3. Penyebab Hipertensi
Secara umum hipertensi disebabkan oleh :
a. Asupan garam yang tinggi

1
b. Strees psikologis
c. Faktor genetik (keturunan)
d. Kurang olahraga
e. Kebiasaan hidup yang tidak baik seperti merokok dan alkohol
f. Penyempitan pembuluh darah oleh lemak/kolesterol tinggi
g. Peningkatan usia
h. Kegemukan
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan,
yaitu:
a. Hipertensi Primer (Esensial)
Hipertensi primer disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak
diketahui penyebabnya. Faktor yang mempengaruhinya yaitu :
genetic, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis sistem rennin.
Anglotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-
faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alcohol
dan polisitemia.
b. Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal,
sindrom cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan
kehamilan.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari
140 mmHg dan / atau tekanan diastolic sama dengan atau lebih
besar dari 90 mmHg.
b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar
dari 160 mmHg dan tekanan diastolic lebih rendah dari 90
mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya
perubahan-perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katup jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung
memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi
dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah
perifer untuk oksigenasi.

2
e. Meningkatnya resisten pembuluh darah perifer
4. Tanda dan Gejala dari Hipertensi
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan
dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri
oleh dokter yang memeriksa. Hali ini berari hipertensi arterial tidak
akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur
b. Gejala yang lazim
1) Mengeluh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
7) Kesadaran menurun
8) Mimisan
5. Klasifikasi Hipertensi
Tekanan darah diklasifikasikan berdasarkan pengukuran rata –
rata 2 kali pengukuran pada masing – masing kunjungan.
Perbandingan klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII dan JNC
VIII dapat dilihat di tabel berikut:
Kategori
Kategori
Tekanan Tekanan Darah
Tekanan Tekanan Darah
Darah Sistolik
Darah Sistolik (mmHg) Dan/atau
( JNC (mmHg)
( JNC VII)
VII)
Normal Optimal < 120mmHg Dan < 80 mmHg
Pre
_ 120 – 139 mmHg Atau 80 – 89 mmHg
Hipertensi
_ Normal < 130 mmHg Dan < 85mmHg
Normal
_ 130 – 139 mmHg Atau 85 – 89 mmHg
Tinggi
Hipertensi Hipertensi
Derajat I Derajat 1 140 – 159 mmHg Atau 90 – 99 mmHg
Derajat II _ >160 mmHg Atau > 100 mmHg
100 – 109
_ Derajat 2 160 – 179 mmHg Atau
mmHg
_ Derajat 3 >180 mmHg Atau > 110 mmHg

6. Patofisiologi

3
Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui
terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I
converting enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting
dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen
yang diproduksi di hati. Selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi
oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang
terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II.
Angiotensin II inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan
tekanan darah melalui dua aksi utama.
Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon
antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus
(kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur
osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat
sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga
menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya,
volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik
cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat
yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah.
Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks
adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan
penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler,
aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan
cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl
akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume
cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume
dan tekanan darah (Anggraini, Waren, et. al. 2009).

4
7. Pathway

5
8. Faktor Risiko Hipertensi pada Lansia
Hipertensi merupakan salah satu gangguan pada sistem
kardiovaskular yang sering sekali terjadi pada lansia. Dengan

6
bertambahnya usia, jantung serta pembuluh darah akan mengalami
beberapa perubahan struktur dan fungsi. Salah satu perubahan
fungsional terkait dengan pembuluh darah adalah meningkatnya
tekanan sistolik yang akan terjadi secara progresif. Menurut American
Heart Association nilai sistolik 160 mmHg merupakan batas normal
tertinggi untuk lansia. Sedangkan menurut International Society of
Hypertension (ISH) tekanan sistolik diatas 140 mmHg sudah dapat
dikatakan sebagai hipertensi derajat I.
Faktor risiko hipertensi secara umum terbagi menjadi dua, yakni
faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan dapat dimodifikasi. Faktor
yang tidak dapat dimodifikasi adalah umur serta genetik, sedangkan
faktor yang dapat dimodifikasi adalah pola makan, aktivitas dan
sebagainya. Berikut ini akan dijelaskan terlebih dahulu faktor risiko
yang tidak dapat dimodifikasi:
a. Umur
Penelitian-penelitian yang dilakukan oleh beberapa ahli
menunjukkan bahwa semakin tua seseorang maka risiko
mengalami hipertensi akan semakin tinggi. Hal tersebut
diakibatkan oleh penurunan elastisitas pembuluh darah arteri
seiring dengan pertambahan umur. Hipertensi bisa dijumpai pada
semua usia, namun paling sering ditemukan pada usia 35 tahun
atau lebih dan meningkat ketika menginjak usia 50 dan 60 tahun.
Selain itu pada wanita menopause akan lebih berisiko mengalami
hipertensi. Walaupun belum dapat dibuktikan dalam penelitian,
namun hormon estrogen diperkirakan dapat meningkatkan
konsentrasi HDL dan menurunkan LDL yang dapat menurunkan
risiko terjadi hipertensi.

b. Genetik
Riwayat keluarga merupakan salah satu faktor resiko
hipertensi yang tidak dapat dimodifikasi dan telah terbukti dari
banyak penelitian-penelitian oleh beberapa ahli. Hipertensi
cenderung merupakan penyakit keturunan. Jika salah satu dari
orang tua kita mempunyai hipertensi, sepanjang hidup kita

7
mempunyai 25% kemungkinan terkena pula. Jika kedua orang tua
kita mempunyai hipertensi, kemungkinan terkena penyakit tersebut
60% (Sheps, 2005). Selain itu peran faktor genetik juga dapat
dibuktikan dengan ditemukannya kejadian hipertensi lebih banyak
terjadi pada kembar monozigot daripada heterezigot.
Selain dua faktor risiko di atas terdapat pula beberapa
faktor risiko lain yang dapat dimodifikasi, antara lain:
c. Merokok
Sampai sekarang merokok merupakan satu-satunya faktor
risiko paling penting yang dapat menyebabkan hipertensi pada
lansia. Kandungan-kandungan berbahaya yang terdapat dalam
rokok dapat menyebabkan banyak sekali kerugian pada tubuh,
diantaranya, menurunkan kadar HDL, meningkatkan adhesivtas
trombosit dan kadar fibrinogen, mengganti oksigen dengan karbon
dioksida pada molekul hemoglobin, serta meningkatkan konsumsi
oksigen di miokardium. Oleh karena itu sangatlah penting untuk
memberikan penjelasan kepada lansia tentang keuntungan yang
dapat diperoleh dengan berhenti merokok serta kerugian-kerugian
yang akan di dapat apabila tetap mengkonsumsi rokok tersebut.
d. Hiperlipidemia
Kadar kolesterol pada lansia akan secara alami meningkat
seiring dengan bertambahnya usia. Selain itu hiperlipidemia juga
berkaitan dengan konsumsi lemak jenuh yang erat kaitannya
dengan peningatan berat badan dan nantinya akan menjadi faktor
risiko terjadinya hipertensi. Peningkatan LDL dan penurunan HDL
adalah tanda yang penting untuk penyakit arteri koroner atau
aterosklerosis berkaitan dengan kenaikan tekanan darah baik pada
pria maupun wanita.
e. Diabetes Melitus dan Obestitas
Diabetes merupakan penyakit kronik yang menjadi faktor
risiko independen untuk hipertensi. Ketika viskositas darah
meningkat maka tekanan darahpun akan ikut meningkat. Lansia
yang mengalami diabetes biasanya diikuti dengan obesitas.
Penurunan berat badan pada lansia akan sangat bukan hanya untuk

8
diabetes namun untuk hipertensi dan hiperlipidemia yang
menyertainya.
f. Gaya Hidup
Aktivitas fisik yang menurun pada lansia dapat pula
menjadi faktor risiko terjadinya hipertensi. Dengan penurunan
aktivitas fisik ini maka tonus otot akan mengalami kehilangan
masa otot tak berlemak yang akan digantikan dengan jaringan
lemak yang akan mengakibatkan penigkatan risiko penyakit
kardiovaskular. Aktivitas fisik yang cukup juga akan menjaga berat
badan yang ideal. Selain itu stress dapat pula berpengaruh pada
hipertensi maka gaya hidup sehat sangat dianjurkan untuk
mengurangi risiko hipertensi
g. Diet Tinggi Garam
Berdasarkan penelitian Radecki Thomas E J.D. Orang yang
memiliki kebiasaan konsumsi tinggi garam akan memiliki risiko
hipertensi sebesar 4.35. Garam yang memiliki sifat menarik air,
akan menyebabkan peningkatan volume plasma dan tekanan darah.
Lansia dan ras Afrika Amerika mungkin memiliki sensitivitas
tinggi terhadap intak sodium terhadap perkembangan hipertensi
(Vollmer et a., 2001 dalam Miller ).
Selain faktor-faktor diatas terdapat pula peningkatan
konsumsi kafein yang dapat menjadi faktor risisko terjadinya
hipertensi. Meskipun tidak signifikan kafein dan alcohol akan
meningkatkan aktivitas saraf simpatis yang dapat merangsang
sekresi corticotrophin realizing hormone (CRH) yang dapat
meningkatkan tekanan darah.
Hipertensi pada lansia dapat mengakibatkan timbulnya
asma dan kencing manis serta pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga terjadi kelumpuhan, kesulitan berbicara sampai kematian.
9. Pencegahan Hipertensi
Ada tiga cara untuk mencegah hipertensi, yaitu :
a. Pencegahan dengan pola hidup sehat
Menerapkan pola hidup yang sehat dalam keseharian kita
sangat penting dalam pencegahan hipertensi. Sebaliknya pola
hidup yang tidak sehat beresiko tinggi terkena penyakit hipertensi.

9
Termasuk dalam pola hidup yang tidak sehat misalnya
merokok, minum alkohol, suka makan enak alias banyak
mengandung kolesterol, makanan yang gurih dengan kadar garam
berlebih, minuman berkafein, dll. Sementara pada saat yang sama
kurang berolahraga atau kurang beraktifitas, sering stress, minim
air putih, serta kurang makan buah dan sayuran.
b. Pencegahan dengan medical check up
Mengunjungi seorang dokter atau tenaga para medis,
jangan selalu diartikan mau berobat. Bisa juga dalam rangka
pencegahan satu penyakit, misalnya pencegahan hipertensi. Itulah
yang disebut pencegahan / pemeriksaan secara medis (medical
check up).
Orang yang rentan terhadap hipertensi, baik karena faktor
keturunan atau pun gaya hidup, sebaiknya rajin memeriksakan diri
tekanan darahnya ke dokter atau tenaga medis lain. Sebab, darah
tinggi atau hipertensi bila tidak segera diatasi adalah pra kondisi
bagi penyakit lain yang lebih serius. Dengan demikian, mencegah
darah tinggi berarti pula mencegah diri kita dari penyakit lain. Jika
dalam pemeriksaan ditemukan tanda atau gejala hipertensi, seorang
dokter akan memberikan advise penanganannya. Sebaliknya jika
tidak berarti ditemukan gejala apapun.
c. Pencegahan dengan cara tradisional
Indonesia adalah negara yang kaya dengan tanaman obat
tradisional. Beberapa diantara tanaman tradisional (serta hasilnya)
yang bisa menurunkan tekanan darah, misalnya bayam, biji bungan
matahari, kacang-kacangan, dark coklat, pisang, kedelai, kentang,
alpukat, mentimun, bawang putih, daun seledri, belimbing, pace
atau mengkudu, pepaya, selada air, cincau hijau dan lain-lain.
Beberapa tanaman diantaranya sudah diteliti dan diuji secara
medis, seperti :
1) Bayam
Bayam merupakan sumber magnesium yang sangat baik.
Tidak hanya melindungi Anda dari penyakit jantung, tetapi juga

10
dapat mengurangi tekanan darah. Selain itu, kandungan folat
dalam bayam dapat melindungi tubuh dari homosistein yang
membuat bahan kimia berbahaya. Penelitian telah
menunjukkan bahwa tingkat tinggi asam amino (homosistein)
dapat menyebabkan serangan jantung dan stroke.
2) Biji bunga matahari.
Kandungan magnesiumnya sangat tinggi dan biji bunga
matahari mengandung pitosterol, yang dapat mengurangi kadar
kolesterol dalam tubuh. Kolesterol tinggi merupakan pemicu
tekanan darah tinggi, karena dapat menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah. Tapi, pastikan mengonsumsi kuaci segar yang
tidak diberi garam.
3) Kacang-kacangan
Kacang-kacangan, seperti kacang tanah, almond, kacang
merah mengandung magnesium dan potasium. Potasium
dikenal cukup efektif menurunkan tekanan darah tinggi.
4) Pisang
Buah ini tidak hanya menawarkan rasa lezat tetapi juga
membuat tekanan darah lebih sehat. Pisang mengandung
kalium dan serat tinggi yang bermanfaat mencegah penyakit
jantung. Penelitian juga menunjukkan bahwa satu pisang sehari
cukup untuk membantu mencegah tekanan darah tinggi.
5) Kedelai
Banyak sekali keuntungan mengonsumsi kacang kedelai
bagi kesehatan. Salah satunya adalah menurunkan kolesterol
jahat dan tekanan darah tinggi. Kandungan isoflavonnya
memang sangat bermanfaat bagi kesehatan.
6) Kentang
Nutrisi dari kentang sering hilang karena cara memasaknya
yang tidak sehat. Padahal kandungan mineral, serat dan
potasium pada kentang sangat tinggi yang sangat baik untuk
menstabilkan tekanan darah.
7) Cokelat pekat (dark chocolate)
Karena kandungan flavonoid dalam cokelat dapat
membantu menurunkan tekanan darah dengan merangsang
produksi nitrat oksida. Nitrat oksida membuat sinyal otot-otot

11
sekitar pembuluh darah untuk lebih relaks, dan menyebabkan
aliran darah meningkat.
8) Avokad
Asam oleat dalam avokad, dapat membantu mengurangi
kolesterol. Selain itu, kandungan kalium dan asam folat, sangat
penting untuk kesehatan jantung.
Selain dengan tanaman obat tradisional, cara tradisional
lain yang juga dapat menurunkan tekanan darah, sekaligus
pencegahan hipertensi, misalnya terapi bekam dan akupresure.
Bekam merupakan cara tradisional yang sudah sangat terkenal,
dan bermanfaat untuk pencegahan berbagai macam penyakit.
Akupresure juga bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada
penderita hipertensi dengan menekan titik-titik tekannya.

10. Pemeriksaan Diagnostik


Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
a. Pemeriksaan yang segera seperti :
1) Darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD
2) Urine : Urinelisa dan kultur urine.
3) EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi.
4) Foto dada : apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah
pengobatan terlaksana).
b. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama) :
1) Kemungkinan kelainan renal : IVP, Renald angiography
(kasus tertentu), biopsi renald (kasus tertentu).
2) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi :
Spinal tab, CT Scan.
3) Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk
Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid (VMA).
(Brooker,2001).
11. Penatalaksanaan Hipertensi

12
Menurut Smeltzer & Bare (2001), mengemukakan bahwa tujuan
dari tiap program penanganan atau penatalaksanaan pasien hipertensi
adalah mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan
mencapai dan mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90
mmHg. Menurut Kurniawan (2006) penatalaksanaan pasien hipertensi
dapat dilakukan dengan dua pendekatan yaitu secara nonfarmakologis
dan farmakologis :
a. Penatalaksanaan non-farmakologis
Menurut Dalimartha (2008) terapi nonfarmakologis yang
dapat dilakukan pada penderia hipertensi adalah terapi diet,
olahraga, dan berhenti merokok :

1) Terapi diet
a) Diet rendah garam
Pembatasan konsumsi garam sangat dianjurkan,
maksimal 2 gr garam dapur perhari dan menghindari
makanan yang kandungan garamnya tinggi. Misalnya telur
asin, ikan asin, terasi, minuman dan makanan yang
mengandung ikatan natrium. Tujuan diet rendah garam
adalah untuk membantu menghilangkan retensi (penahan)
air dalam jaringan tubuh sehingga dapat menurunkan
tekanan darah. Walaupun rendah garam, yang penting
diperhatikan dalam melakukan diet ini adalah komposisi
makanan harus tetap mengandung cukup zat – zat gizi, baik
kalori, protein, mineral, maupun vitamin yang seimbang.
Menurut Dalimartha (2008) diet rendah garam penderita
hipertensi dibagi menjadi 3 yaitu diet garam rendah I, diet
garam rendah II dan diet garam rendah III :
(a) Diet garam rendah I (200-400 mg Na)
Diet garam rendah I diberikan kepada pasien dengan
edema, asites atau hipertensi berat. Pada pengolahan
makanannya tidak ditambahkan garam dapur. Dihindari
bahan makanan yang tinggi kadar natriumnya.
(b) Diet garam rendah II (600-800 mg Na)

13
Diet garam rendah II diberikan kepada pasien dengan
edema, asites, atau hipertensi tidak berat. Pemberian
makanan sehari sama dengan diet garam rendah I. Pada
pengolahan makanannya boleh menggunakan ½ sdt
garam dapur. Dihindari bahan makanan yang tinggi
kadar natriumnya.
(c) Diet garam rendah III (1000 – 1200 mg Na)
Diet garam rendah III diberikan kepada pasien dengan
edema dan atau hipertensi ringan. Pemberian makanan
sehari sama dengan diet garam rendah I. Pada
pengolahan makanannya boleh menggunakan 1 sdt
garam dapur.
b) Diet rendah kolesterol dan lemak terbatas
Membatasi konsumsi lemak dilakukan agar kadar
kolesterol darah tidak terlalu tinggi. Kadar kolesterol darah
yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya endapan
kolesterol dalam dinding pembuluh darah. Lama –
kelamaan jika endapan kolesterol bertambah akan
menyumbat pembuluh nadi dan mengganggu peredaran
darah. Dengan demikian, akan memperberat kerja jantung
dan secara tidak langsung memperparah hipertensi.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengatur diet
lemak antara lain sebagai berikut :
a) Hindari penggunaan lemak hewan, margarin, dan
mentega, terutama makanan yang digoreng dengan
minyak
b) Batasi konsumsi daging, hati, limpa, dan jenis jeroan
lainnya serta sea food (udang, kepiting), minyak
kelapa,dan santan
c) Gunakan susu skim untuk pengganti susu full cream
d) Batasi konsumsi kuning telur, paling banyak tiga butir
seminggu
c) Makan banyak buah dan sayuran segar
Buah dan sayuran segar mengandung banyak
vitamin dan mineral. Buah yang banyak mengandung

14
mineral kalium dapat membantu menurunkan tekanan darah
yang ringan. Peningkatan masukan kalium (4,5 gram atau
120-175 mEq/hari) dapat memberikan efek penurunan
darah. Selain itu, pemberian kalium juga membantu untuk
mengganti kehilangan kalium akibat dari rendahnya
natrium.

d) Olahraga
Peningkatan aktivitas fisik dapat berupa
peningkatan kegiatan fisik sehari-hari atau berolahraga
secara teratur. Manfaat olahraga teratur terbukti bahwa
dapat menurunkan tekanan darah, mengurangi risiko
terhadap stroke, serangan jantung, gagal ginjal, gagal
jantung, dan penyakit pembuluh darah lainya.
e) Berhenti merokok
Merokok merangsang sistem adrenergik dan
meningkatkan tekanan darah. Berdasarkan penelitian bahwa
ada hubungan yang linear antara jumlah alkohol yang
diminum dengan laju kenaikan tekanan sistolik arteri.
b. Penatalaksanaan Farmakologis
Penatalaksanaan farmakologis untuk hipertensi adalah
pemberian antihipertensi. Tujuan terapi antihipertensi adalah
mencegah komplikasi hipertensi dengan efek samping sekecil
mungkin. Obat yang ideal adalah obat yang tidak mengganggu
gaya hidup atau menyebabkan simptomatologi yang bermakna
tetapi dapat mempertahankan tekanan arteri terkendali. Penurunan
tekanan arteri jelas mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas
akibat stroke, gagal jantung, meskipun terapi terhadap hipertensi
ringan dengan obat belum memperlihatkan banyak harapan dalam
mengurangi risiko penyakit koroner. Jenis obat antihipertensi yang
sering digunakan adalah sebagai berikut :
1) Diuretika
Diuretika adalah obat yang memperbanyak kencing,
mempertinggi pengeluaran garam (NaCl). Obat yang sering
digunakan adalah obat yang daya kerjanya panjang sehingga

15
dapat digunakan dosis tunggal, diutamakan diuretika yang
hemat kalium. Obat yang banyak beredar adalah
Spironolactone, HCT, Chlortalidone dan Indopanide.

2) Alfa-blocker
Alfa-blocker adalah obat yang dapat memblokir reseptor
alfa yang menyebabkan vasodilatasi perifer serta turunnnya
tekanan darah. Karena efek hipotensinya ringan sedangkan efek
sampingnya agak kuat (hipotensi ortostatik dan takikardi) maka
jarang digunakan. Obat yang termasuk dalam Alfa-blocker
adalah Prazosin dan Terazosin.
3) Beta-blocker
Mekanisme kerja obat Beta-blocker belum diketahui
dengan pasti. Diduga kerjanya berdasarkan beta blokade pada
jantung sehingga mengurangi daya dan frekuensi kontraksi
jantung. Dengan demikian, tekanan darah akan menurun dan
daya hipotensinya baik. Obat yang terkenal dari jenis Beta-
blocker adalah Propanolol, Atenolol, Pindolol dsb.
4) Obat yang bekerja sentral
Obat yang bekerja sentral dapat mengurangi pelepasan non
adrenalin sehingga menurunkan aktivitas saraf adrenergik
perifir dan turunnya tekanan darah. Penggunaan obat ini perlu
memperhatikan efek hipotensi ortostatik. Obat yang termasuk
dalam jenis ini adalah Clonidine, Guanfacine dan Metildopa.
5) Vasodilator
Obat vasodilator mempunyai efek mengembangkan dinding
arteriole sehingga daya tahan perifir berkurang dan tekanan
darah menurun. Obat yang termasuk dalam jenis ini adalah
Hidralazine dan Ecarazine.
6) Antagonis kalsium
Mekanisme antagonis kalsium adalah menghambat
pemasukan ion kalsium ke dalam sel otot polos pembuluh
darah dengan efek vasodilatasi dan turunnya tekanan darah.
Obat jenis antagonis kalsium yang terkenal adalah Nifedipine
dan Verapamil.

16
7) Penghambat ACE
Obat penghambat ACE ini menurunkan tekanan darah
dengan cara menghambat Angiotensin converting enzim yang
berdaya vasokontriksi kuat. Obat jenis penghambat ACE yang
popular adalah Captopril (Capoten) dan Enalapril.

17
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI
1. Pengkajian
a. Pengkajian Pasien
1) Identitas Pasien
2) Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi
3) Aktivitas Rekreasi
4) Riwayat Keluarga
b. Pola Kebiasaan Sehari-hari (Virginia Handerson)
Menurut teori Virginia Henderson, pengkajian terhadap
kebutuhan pasien dapat dilakukan diantaranya dari segi:
1) Bernafas
Pada saat pengkajian, pada umumnya pasien mengeluh sulit
bernafas.
2) Makan
Pada saat pengkajian pola makan biasanya pasien mengeluh
mual .
3) Minum
Pada saat pengkajian, pasien biasanya tidak mengeluhkan
gangguan.
4) Eliminasi BAB & BAK
Pada saat pengkajian, pasien biasanya tidak mengeluhkan
gangguan.
5) Gerak aktivitas
a) Kemampuan ADL :
(1) Kemampuan untuk makan
(2) Kemampuan untuk mandi
(3) Kemampuan untuk toileting
(4) Kemampuan untuk berpakaian
(5) Kemampuan untuk instrumentalia

b) Kemampuan mobilisasi:
Pada saat pengkajian, pasien biasanya mampu
mengubah posisi d itempat tidur, mampu duduk di tempat
tidur, namun ketika pasien berdiri dan berpindah pasien
merasakan pusing.
6) Istirahat tidur
Pasien biasanya mengalami gangguan tidur akibat nyeri
dada, sesak, dan pusing yang dirasakannya.
7) Pengaturan suhu tubuh

18
Pada saat pengkajian suhu tubuh pasien biasanya berada
dalam rentang normal yaitu 36o C - 37° C.
8) Kebersihan diri
Pada saat pengkajian, pasien biasanya tidak mengalami
masalah/ keluhan kebersihan diri.
9) Rasa nyaman
Pada saat pengkajian, biasanya pasien mengatakan sakit
pada bagian kepala, nyeri pada dada, merasa sesak, serta
kesemutan pada ekstremitas.
10) Rasa aman
Pada saat pengkajian pasien biasanya gelisah atau cemas
dengan raut wajah pasien tampak tidak tenang.
11) Sosial
Pada umumnya pasien tidak mengalami gangguan
komunikasi atau hubungan social dengan lingkungan
sekitarnya.
12) Pengetahuan belajar
Meliputi kemampuan pasien dalam menerima informasi
tentang penyakitnya, serta nasihat – nasihat yang diberikan
oleh perawat atau dokter, berhubungan dengan penyakitnya.
13) Rekreasi
Pada umumnya pasien lebih banyak beristirahat di rumah
atau fasilitas kesehatan, dengan memanfaatkan fasilitas TV
sebagai hiburan atau berkumpul bersama keluarga. Pada pasien
hipertensi ringan biasanya dianjurkan untuk melakukan latihan
fisik seperti lari, jogging, jalan santai atau bersepeda dan
bersenang-senang. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi untuk mengurangi ketegangan dan kecemasan.
14) Spiritual
Pada umumnya, pasien tidak memiliki masalah dalam
spiritual.
15) Status Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
Pada umumnya pasien hipertensi mengeluh nyeri kepala
dan kelelahan.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

19
Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan pengobatan
yang tidak terkontrol dan tidak berkesinambungan .Adanya
riwayat penyakit ginjal dan adrenal.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
TTV, BB, GCS
2) Keadaan Umum : lemah
Kesadaran (E:M:V)
TTV, BB/TB
3) Integumen
Kulit lansia keriput ( kerena proses penuaan yang terjadi),
kelenturan dan kelembaban kurang.
4) Kepala
Normal cephali, distribusi rambut merata, beruban, kulit
kepala dalam keadaan bersih, tidak terdapat ketombe ataupun
kutu rambut, wajah simetris, nyeri tekan negatif.
5) Mata
Pasien umumnya mengeluh pandangan kabur.

6) Telinga
Pasien umumnya tidak mengeluhkan gangguan
pendengaran yang berkaitan dengan hipertensi.
7) Hidung dan sinus
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
8) Mulut dan tenggorokan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
9) Leher
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
10) Dada
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
11) Pernafasan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
12) Kardiovaskular

20
TD= 160/100 mmHg, Nadi = 88x/menit (nadi teraba cukup
kuat). Lansia biasanya mengeluh dadanya berdebar –
debar. Terkadang terasa nyeri dada.
13) Gastrointestinal
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
14) Perkemihan
Pada umumnya pasien mengalami proteinuria.
15) Genitourinaria
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
16) Muskuloskeletal
Lansia biasanya merasakan kesemutan dan keram pada
lutut saat cuaca dingin sehingga sulit berdiri. Tonus otot
berkurang, tulang dada, pipi, klavikula tampak menonjol,
terjadi sarkopenia, ekstremitas atas bawah hangat.
17) Sistem saraf pusat
Lansia biasanya mengalami sedikit penurunan daya ingat,
tidak ada disorientasi, emisi tenang, siklus tidur memendek.

18) Sistem endokrin


Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertropi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
c. Nyeri (sakit kepala) b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
d. Kelebihan volume cairan
e. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
f. Ketidakefektifan koping
g. Defisiensi pengetahuan
h. Anisetas
i. Resiko cedera

3. Intervensi Keperawatan

21
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Penurunan curah NOC NIC
jantung 1. Cardiac Pump Cardiac Care
Effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Circulation Status 2. Monitor status
3. Vital Sign Status kardiovaskuler
Kriteria Hasil 3. Monitor status pernapasan
1. Tanda vital dalam yang menandakan gagal
rentang normal jantung
2. Dapat mentoleransi 4. Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada indikator penurunan perfusi
kelelahan 5. Monitor adanya perubahan
3. Tidak ada edema paru, tekanan darah
perifer, dan tidak ada 6. Anjurkan untuk
asites menurunkan stres
4. Tidak ada penurunan
kesadaran Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor frekuaensi dan
irama pernapasan
5. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

22
2. Intoleransi aktivitas NOC Activity Therapy:
1. Energy Conservation 1. Kolaborasikan dengan
2. Activity Tolerance Tenaga Rehabilitas Medik
3. Self Care : ADLs dalam merencanakan
program terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk
Kriteria Hasil :
mengidentifikasi aktifitas
1. Berpartisipasi dalam
yang mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa
3. Bantu untuk
disertai peningkatan
mengidentifikasi dan
tekanan darah, nadi dan
mendapatkan sumber yang
RR
diperlukan untuk aktivitas
2. Mampu melakukan
yang diinginkan
aktivitas sehari-hari 4. Bantu untuk mendapat alat
(ADLs) secara mandiri bantu aktivitas seperti kursi
3. Tanda-tanda vital roda, krek
5. Bantu untuk
normal
mengidentifikasi kekurangan
4. Mampu berpindah :
dalam beraktivitas
dengan atau tanpa
6. Bantu pasien untuk
bantuan alat
mengembankan motivasi diri
5. Status kardiopulmunari
dan penguatan
adekuat 7. Monitor respon fisik, emosi,
6. Sirkulasi status baik sosial dan spiritual
7. Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
3. Nyeri NOC Pain Management
1. Pain Level
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Pain Control
3. Comfort Level secara komprehensif
termasuk lokasi,
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol karakterisitik, durasi,
nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dari faktor
nyeri, mampu presipitasi
2. Kontrol lingkungan yang
menggunakan teknik

23
nonfarmakologi untuk dapat mempengaruhi nyeri
mengurangi nyeri, seperti suhu ruangan,
mencari bantuan) pencahayaan dan kebisingan
2. Melaporkan bahwa 3. Kurangi faktor presipitasi
nyeri berkurang dengan nyeri
4. Pilih dan lakukan penanganan
menggunakan
nyeri (farmakologi,
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nonfarmakologi, dan
nyeri (skala, intensitas, interpersonal)
5. Ajarkan tentang teknik
frekuensi, dan tanda
nonfarmakologi
nyeri)
6. Tingkatkan istirahat
4. Menyatakan rasa
7. Monitor penerimaan pasien
nyaman setelah nyeri
tentang manajemen nyeri
berkurang
Analagesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
3. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
4. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal.
5. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
4. Kelebihan volume NOC NIC
cairan 1. Electrolite and acid Fluid Management
base balance 1. Pertahankan catatan intake
2. Fluid balance dan output yang akurat
3. Hydration 2. Monitor vital sign

24
Kriteria Hasil 3. Monitor indikasi
1. Terbebas dari edema retensi/kelebihan cairan
2. Memelihara tekanan 4. Kaji lokasi dan luas edema
vena sentral, tekanan 5. Monitor masukan
kapiler paru, output makanan/cairan dan hitung
jantung, dan vital sign intake cairan kalori
dalam batas normal
3. Terbebas dari Fluid Monitoring
kelelahan, kecemasan 1. Tentukan riwayat jumlah dan
atau kebingungan tipe intake cairan dan
4. Menjelaskan indikator eliminasi
kelebihan cairan 2. Catat secara akurat intake
dan output
3. Monitor tanda dan gejala dari
oedema
5. Resiko NOC NIC
ketidakefektifan 1. Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan 2. Tissue Prefusion : Management
otak cerebral 1. Monitor adanya daerah
Kriteria Hasil tertentu yang hanya peka
1. Tekanan sistole dan terhadap
diastole dalam rentang panas/dingin/tajam/tumpul
normal 2. Monitor adanya paretese
2. Tidak ada 3. Instruksikan keluarga
ortostatikhipertensi untuk megobservasi kulit
3. Tidak ada tanda-tanda jika ada lesi/laserasi
peningkatan tekanan 4. Gunakan sarung tangan
intrakranial (tidak lebih untuk proteksi
dari 15 mmHg) 5. Batasi gerakan pada
4. Berkomunikasi dengan kepala, leher, dan
jelas dan sesuai punggung
kemampuan 6. Monitor kemampuan BAB
5. Menunjukkan perhatian, 7. Kolaborasi pemberian

25
konsentrasi, dan analgetik
orientasi 8. Monitor adanya
6. Membuat kepeutusan tromboplebitis
dengan benar 9. Diskusikan mengenai
7. Menunjukkan fungsi penyebab perubahan
sensori motori cranial sensasi
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter

6. Ketidakefektifan NOC NIC


koping 1) Decision making Decision making
2) Role inhasmet 1) Menginformasikan klien
3) Sosial suport alternatif atau solusi lain
Kriteria hasil penanganan
2) Memfasilitasi klien untuk
1) Mengidentifikasi pola
membuat keputusan
koping yang efektif
3) Bantu klien untuk
2) Mengungkapkan secara
mengidentifikasi keuntungan,
verbal tentang koping
kerugian dari keadaan
yang efektif
Role inhancement
3) Mengatakan penurunan
1) Bantu klien untuk
stres
mengidentifikasi macam-
4) Klien mengatakan telah
macam nilai kehidupan
menerima tentang 2) Bantu klien identifikasi strategi
keadaanya positif untuk mengatur pola
5) Mampu nilai yang dimiliki
mengidentifikasi
Coping enhancement
strategi tentang koping
1) Anjurkan klien untuk
mengidentifikasi gambaran
perubahan peran yang realistis
2) Gunakan pendekatan tenang

26
dan meyakinkan
3) Hindari pengambilan keputusan
pada saat klien berada dalam
stres berat
4) Berikan informasi actual yang
terkait dengan diagnosis, terapi
dan prognosis

7. Defisiensi NOC NIC


pengetahuan 1. Knowledge : disease Teaching : disease proces
Definisi: ketiadaan proces 1. Berikan penilaian tentang
2. Knowledge : health
atau defisiensi tingkat pengetahuan pasien
behavior
informasi kognitif tentang proses penyakit yang
Kriteria hasil
yang berkaitan spesifik
1. Pasien dan keluarga 2. Gambarkan tanda dan gejala
dengan topic tertentu.
menyatakan tentang yang biasa pada penyakit,
Batasan Karakteristik:
penyakit, kondisi, dengan tanda yang tepat
 Perilaku
3. Identifikasi kemungkinan
prognosis dan program
hiperbola penyebab, dengan cara yang
 Ketidakakuratan pengobatan
2. Pasien dan keluarga tepat
mengikuti 4. Diskusikan perubahan gaya
mampu melaksanakan
perintah hidup yang mungkin
 Ketidakakuratan prosedur yang
diperlukan untuk mencegah
melakukan tes dijelaskan secara benar.
 Perilaku tidak 3. Pasien dan keluarga komplikasi yang akan datang

tepat (mis., mampu menjelaskan dan atau proses pengontrolan

hysteria, kembali apa yang penyakit.


5. Diskusikan pilihan terapi
bermusuhan, dijelaskan perawat/tim
atau penanganan.
agitasi, apatis) kesehatan lainnya.
6. Dukung pasien untuk
 Pengungkapan
mengeksplorasi atau
masalah
mendapatkan second
Faktor yang
informasi atau opinion
berhubungan: 7. Instruksikan pasien
 Keterbatasan mengenai tanda dan gejala
kognitif untuk melaporkan pada

27
 Salah interpretasi pemberi perawatan
informasi kesehatan, dengan cara yang
 Kurang pajanan tepat.
 Kurang minat
dalam belajar
 Kurang dapat
menginat
Tidak familier dengan
sumber informasi
8. Ansietas NOC Anxiety Reduction (penurunan
Definisi : Perasaan 1. Anxiety Self-control kecemasan)
tidak nyaman atau 2. Anxiety Level 1. Gunakan pendekatan yang
kekawatiran yang 3. Coping menenangkan.
samar disertai respon Kriteria Hasil : 2. Pahami perspektif pasien
autonom ; perasaan 1. Klien mampu terhadap situasi stres.
takut yang mengidentifikasi dan 3. Temani pasien untuk
disebabkan oleh mengungkapkan gejala memberikan keamanan dan
antisipasi terhadap cemas. mengurangi takut.
bahaya. Hal ini 2. Mengidentifikasi, 4. Identifikasi tingkat
merupakan isyarat mengungkapkan, dan kecemasan.
kewaspadaan yang menunjukkan teknik 5. Dorong pasien untuk
memperingatkan untuk mengontrol mengungkapkan perasaan,
individu akan akan cemas. ketakutan, persepsi.
adanya bahaya dan 3. Vital sign normal. 6. Instruksikan psien
kemampuan individu 4. Postur tubuh, ekspresi menggunakan teknik
untuk bertindak wajah, bahasa tubuh relaksasi.
menghadapi ancaman dan tingkat aktivitas 7. Berikan obat untuk
menunjukkan mengurangi kecemasan.
berkurangnya
kecemasan.
9. Risiko cedera NOC NIC
a. Risk Control Environment Management
Setelah 3x24 jam interaksi (Manajemen Lingkungan)
diharapkan: a. Sediakan lingkungan yang

28
Kriteria Hasil aman untuk pasien
b. Identifikasi kebutuhan
a. Klien terbebas dari
keamanaan pasie, sesuai
cedera
b. Klien mampu dengan kndisi fisik dan fungsi
menjelaskan kognitif pasien dan riwayat
cara/metode untk penyakit terdahulu pasien
c. Hindari lingkungan yang
mencegah injuri/cedera
c. Klien mampu berbahaya (misalnya
menjelaskan factor memindahkan perabotan)
d. Pasang side rall tempat tidur
resiko dari lingkungan
e. Sediakan tempat tidur yang
atau perilaku personal
nyaman dan bersih
d. Mampu memodifikai
f. Tempatkan saklar lampu di
gaya hidup untuk
tempat yang mudah dijangkau
mencegah injuri
pasien
e. Menggunakan fasilitas
g. Batasi pengunjung
kesehatan yang ada h. Anjurkan keluarga untuk
f. Mampu mengenali
menemani pasien
perubahan status i. Kontrol lingkungan dari
kesehatan kebisingan
j. Pindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
k. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.

4. Impementasi Keperawatan
Pelaksanaan atau implementasi merupakan realisasi dari rangkaian
dan penentuan diagnosa keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan.

Implementasi umum yang biasa dilakukan pada pasien hipertensi :


a. Monitor tanda-tanda vital

29
b. Monitor adanya perubahan tekanan darah
c. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
d. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
e. Memantau asupan nutrisi
f. Memantau intake dan output cairan
g. Membantu meningkatkan koping
h. Memberikan HE agar menghindari penyebab timbulnya
hipertensi.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir proses asuhan keperawatan. Pada
tahap ini kita melakukan penilaian akhir terhadap kondisi pasien dan
disesuaikan dengan kriteria hasil yang sebelumnya telah dibuat.
Evaluasi yang diharapkan pada pasien yaitu :
a. Tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung, dan
vital sign dalam batas normal
b. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang normal
c. Tidak ada ortostatik hipertensi
d. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
e. Mampu mengidentifikasi strategi tentang koping

DAFTAR PUSTAKA

Smletzer, S. C., Bare, B. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
8 Vol 2. Jakarta.
Hayens, B, dkk. 2003. Buku pintar melakukan Hipertensi. Jakarta.
Palmer, dkk. 2007. Tekanan Darah Tinggi. Jakarta : Erlangga.

30
WHO, 2001. Guidelines for the management of hypertension. Guidelines
subcommittee. J Hypertens17. Hlm. 151-83.
Sheps, S. G. 2005. Mayo Clinic Hipertensi, Mengatasi Tekanan Darah Tinggi.
Jakarta.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC
Anggraini et el. 2009. Faktor – factor yang Berhubungan dengan Kejdian
Hipertensi pada Pasien yang Berobat di Poliklinik Dewasa Puskesmas
Bangkiang Periode Januari Sampai Juni 2008. Riau.
Dalimartha, Setiawan. 2008. Atlas Tumbuhan Obat Jilid 5. Jakarta : PT Pustaka
Bunda.

31
Mengetahui Gianyar, 09 Desember 2017
Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

.............................................................. NIM.
NIP.

Mengetahui

Pembimbing Akademik / CT

…………………………………………………………

NIP.

32

Anda mungkin juga menyukai