Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : .....................................
Nama Suami : ..................................... Nama Suami : ..................................... Nama Suami : ..................................... Nama Suami : ..................................... Nama Suami : .....................................
Alamat : ..................................... Alamat : ..................................... Alamat : ..................................... Alamat : ..................................... Alamat : .....................................
HPHT : ..................................... HPHT : ..................................... HPHT : ..................................... HPHT : ..................................... HPHT : .....................................
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Jenis Resiko : ..................................... Jenis Resiko : ..................................... Jenis Resiko : ..................................... Jenis Resiko : ..................................... Jenis Resiko : .....................................
KARTU TAKSIRAN PARTUS KARTU TAKSIRAN PARTUS KARTU TAKSIRAN PARTUS KARTU TAKSIRAN PARTUS KARTU TAKSIRAN PARTUS
Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : ..................................... Nama Ibu : .....................................
Nama Suami : ..................................... Nama Suami : ..................................... Nama Suami : ..................................... Nama Suami : ..................................... Nama Suami : .....................................
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