Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Territoriales

Direction de la Protection Civile REPUBLIQUE D’HAITI

GRILLE D’ÉVALUATION RAPIDE DES DÉGÂTS ET DES BESOINS

SAISON CYCLONIQUE 2011

Nom de l’enquêteur : Institution :

Date de l’enquête : Source d’information :
Date du désastre :
Inondation 
Raz de marée 
Cyclone/Vents violents 
Type de désastre Incendie 
Tremblement de terre 
Autres (à préciser)  ______________
Glissement de terrain 
Brève description du phénomène :

1. IDENTIFICATION DE LA ZONE AFFECTÉE

Département Commune Ville

Section Communale Quartiers Localité

Dont
Nombre
2. Dégâts Humain Enfant de
Total Hommes Femmes, Personnes âgées
-5ans
Morts
Disparus
Blessés
En Abris Provisoires

Dont
3. DÉGÂTS ENREGISTRÉS AU NIVEAU DE Nombre
Maisons Écoles Centre Bâtiments Autres
L’HABITAT total
d’habitations de sante publics
Maisons inondées
Maisons détruites
Maisons fortement endommagées
Maisons faiblement endommagées

4. SANTÉ
Type Hôpital Centre de santé Autres_______
Structures disponibles Oui Non
Nombre de lits
Structures affectées par le désastre Oui Non Type Hôpital Centre de santé Autres_______
Personnel médical disponible Oui Non Si oui, précisez Personnel Nombre
Médecin
 Infirmière
Auxiliaire
Médicaments disponibles Oui Non
Accès aux soins Gratuit Payant

5. EAU, HYGIÈNE ET ASSAINISSEMENT

Eau disponible en quantité suffisante Oui Non
Origine :

Latrines affectées Oui Non

Si oui, combien :
Collecte d’immondices Oui Non

Dépôt contrôlés Oui Non

Canaux de drainage Fonctionnel Pas fonctionnel

6. ÉLECTRICITÉ ET COMMUNICATION
Disponible de l’électricité Oui Non
Quel type de moyen de communication est disponible? Téléphone Internet Radio

7. ÉDUCATION
Nombre d’Écoles détruites Nombre d’Écoles endommagées
Nombre d’Élèves concernés

8. AGRICULTURE
Dégâts sur les cultures en cours Légers Moyens Graves
Dégâts sur les animaux d’élevage Légers Moyens Graves
Dégâts sur les produits agricoles stockés Légers Moyens Graves

9. ACCESSIBILITÉ
Est-ce que la zone est accessible par route Oui, sans difficulté Oui, avec difficulté Non
Si oui, avec quel moyen:
4x4 Moto Camion

Si non, autre moyen recommandé Dos d’âne Hélicoptère Bateau

10. PROTECTION
Personnes avec des besoins spécifiques non accompagnées (seules):

a)Personnes âgées Oui Non Nombre

b) Enfants non accompagnés Oui Non Nombre
c) Personnes avec des incapacités Oui Non Nombre
Des cas de violences physiques ou
Oui Non
sexuelles ont-ils été signales?

11. INSTITUTIONS PRESENTES SUR PLACE

Nom Type Personne Contact

12. REMARQUES / RECOMMANDATIONS

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