ANAMNESIS

Tanggal masuk:
DPJP :
Ruang/Kamar :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan Tambahan:
3. RPS :

4. RPD :

5. RPK :

6. RPO :
7. R. Sosial Ekonomi:

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : GCS: E…V…M…

Tanda Vital
TD: N: SpO2:
RR: S:

Pemeriksaan
1. Kepala:
Rambut:
Wajah :
Mata :
Posisi: Sklera:
Konjungtiva: Pupil/reflex cahaya:
Hidung :
Deformitas:
Discharge:
Mulut :
Bibir:
Mukosa:
Sianosis: Pucat :
2. Leher :
Inspeksi:
Bentuk leher :
Massa :
 Palpasi :
Pembesaran kelenjar limfe :
Pembesaraan kelenjar tiroid :
Posisi trakea :

3. Thorak
a. Paru

Paru Kanan Kiri

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi Whz: Whz:

Rkh: Rkh :

b. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
BJ I :
BJ II :
Bunyi jantung tambahan:
4. Abdomen
a. Inspeksi :

b. Auskultasi :

c. Palpasi :
Hepar :
Lien :
Ginjal : Nyeri ketuk:

5. Ekstremitas:
Edema : Sianosis : Akral hangat :

Clubbing finger :

CTR :

D. DAFTAR MASALAH

E.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. HIPOTESIS

H. PLANNING
1. Diagnostik

2. Terapi
a. Farmakologi
Simptomatik

Kausatif

Supportif

b. Non farmakologi

3. Monitoring

4. Edukasi: