PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT TTD
PUSKESMAS Ratu.Linda Nurhasanah
SAWAH NIP. 19680808 199803 2 004
LUHUR
Posedur ini mengatur standar pelayanan medis di Puskesmas, Proses pengkajian pasien
1. Pengertian dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi
Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
2. Tujuan sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tentang pelayanan klinis

4. Referensi Pemeriksaan Fisik dan Riwayat kesehatan,Barbara Bates edisi 2 EGC,1997

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar
profesi yang meliputi:
a. Identifikasi Pasien yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam
medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien, riwayat
pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau
5. Prosedur alergi obat.
/Langkah – c. Pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign
langkah (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta
hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
d. Diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X pada kasus
10 besar penyakit.
e. Terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan cara pemakain
obat.
f. Pemeriksaan Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas.

1/3
 Masing-masing
unit pelayanan
mengidentifikasin Melakukan pencatatan hasil
kebutuhan pasien kajian pada rekam medis sesuai
standar profesi:

Idntifikasi
pasienl:namapasien,kepala
keluarga,pekerjaan,alamat jenis
kelamin,tgl lahir,agama,no
rekam medis,nomor kartu
jaminan jika ada
Melakukan
6. BaganAlir kajian sesuai Anamnesa(data Paraf dan nama
standar profesi subjektif):Riwayat petugas
pasien,riwayat pengobatan
sebelumnya,riwayat penyakit
keluarga,riwayat alergi/alergi
obat

Pemeriksaan fisik(data
objektif):TTV,hasil pemeriksaan
loboratorium yg menunjang

Diagnosis,data terapi berupa

jenis obat,data penunjang seperti
rujukan

7. Hal - hal
yang perlu Ketepatan identitas pasien,Diagnosa dan Therapy
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua unit pelayanan
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
10.Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
perubahan

2/3