ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

No. Dokumen:
SPO SPO/UKP. 38-PKM KJ/2015
No. Revisi : 00
Puskesmas TanggalTerbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Kecamatan Halaman : 1 dari1 drg. Junaidah
KebonJeruk Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

1.Pengertian Asuhan gizi rawat jalan adalah pelayanan gizi yang berkesinambungan
dimulai dari perencanaan diet, pelaksanaan konseling diet sampai evaluasi
rencana diet kepada pasien rawat jalan
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelaksanaan
asuhangizipasienrawatjalan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 1166. A tentang Kebijakan Pelayanan
Penunjang
4. Referensi 1. Pedoman Proses AsuhanGiziTerstandar(PAGT),Kemenkes R1 Tahun
2014
2. Kemenkes RI Tahun 2014.Pedoman PelayananGizi di Puskesmas.
Jakarta: Kemenkes RI
5.Prosedur/La 1. Petugasmenerima pasien dan surat pengantar konsultasi gizi pasien
ngkah-langkah rawat jalan dari petugas poli
2. Petugas melakukan identifikasi menggunakan Kartu Status POZI
dengan menanyakan nama, umur, alamat, pekerjaan dan pendidikan
terakhir, nama kepala keluarga dan pekerjaan kepala keluarga.
3. Petugas mencatat seluruh hasil pemeriksaan yang tercantum dalam
surat rujukan pada kartu status POZI
4. Petugasmelakukan pengecekan ulang bila data pengukuran
antropometri yang belum lengkap atau dirasa tidak sesuai dengan fisik
yg terlihat dengan menggunakan timbangan BB, microtoise/infantometer
dan pita LILA
5. Petugas menentukan status gizi pasien dengan menggunakan buku
tabel status gizi
6. Petugas melakukan recall 24 jam untuk mengetahui pola asupan makan
pasien
7. Petugas membuat perencanaan diit menggunakan leaflet
8. Petugas melakukan konseling dengan menggunakan leaflet yg sesuai
dengan diit pasien
9. Petugas memberikan susu, MP-ASI dan PMT bila terdapat balita dan
baduta yg kurus/ kurus sekali
10. Petugasmemberikan PMT bumil untuk bumil yg KEK dengan status
sosial ekonomi
11. Petugas memberikan umpan balik rujukan dan meminta pasien untuk
kembali ke dokter yang mengirimkan
6. Unit Terkait Unit pelayanan medis
7. DokumenTer SPO Koordinasi antar unit
kait

RiwayatPerubahanDokumen
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan
 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

No. Dokumen:
DAFTAR DT/UKP. 38-PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Puskesmas TanggalTerbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Kecamatan Halaman : 1 dari1 drg. Junaidah
KebonJeruk Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

Unit :......................................................................................................
NamaPetugas : .....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah petugasmenerima pasien dan surat pengantar konsultasi
gizi pasien rawat jalan dari petugas poli?
2. Apakah petugas melakukan identifikasi menggunakan Kartu
Status POZI dengan menanyakan nama, umur, alamat,
pekerjaan dan pendidikan terakhir, nama kepala keluarga dan
pekerjaan kepala keluarga.?
3. Apakah petugasmencatat seluruh hasil pemeriksaan yang
tercantum dalam surat rujukan pada kartu status POZI?
4. Apakah petugasmelakukan pengecekan ulang bila data
pengukuran antropometri yang belum lengkap atau dirasa tidak
sesuai dengan fisik yg terlihat dengan menggunakan timbangan
BB, microtoise/infantometer dan pita LILA?
5. Apakah petugas menentukan status gizi pasien dengan
menggunakan buku tabel status gizi?
6. Apakah petugasmelakukan recall 24 jam untuk mengetahui pola
asupan makan pasien?
7. Apakah petugasmembuat perencanaan diit menggunakan
leaflet?
8. Apakah petugasmelakukan konseling dengan menggunakan
leaflet yg sesuai dengan diit pasien?
9. Apakah petugas memberikan susu, MP-ASI dan PMT bila
terdapat balita dan baduta yg kurus/ kurus sekali?
10. Apakah petugasmemberikan PMT bumil untuk bumil yg KEK
dengan status sosial ekonomi ?
11. Apakah petugas memberikan umpan balik rujukan dan meminta
pasien untuk kembali ke dokter yang mengirimkan?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Petugas Pemeriksa

________________________