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07/11/2018 Item 307 (ex item 156) - Tumores da Próstata

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© UMVF - Universidade Virtual Médica Francófona

Item 307 (ex item 156) - Tumores

Próstata

Colégio Francês de Patologistas (CoPath)

2013

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Tabela de Conteúdos

1. Pré-requisitos ....... ........................................ .................................................. .................................................. ... 3


1.1. Anatomia elementar ............................................... .................................................. ......................... 3
1.2. Histologia ....... .......................................... .................................................. ........................................... 3
2. Epidemiologia .............................................. .................................................. .............................................. 3
3. Tipos histológicos ............ ................................... .................................................. ...................................... 4
4. História natural .......................................... .................................................. ........................................... 4
5. Diagnóstico ....... ........................................ .................................................. .................................................. .. 5
5.1. Circunstâncias diagnósticas mais comuns ............... .............................. .................................... 5
5.2. Ensaio de antigénio específico da próstata (PSA) ............... ......................... ...................................... 5
5.3. Amostras de diagnóstico .............. .................................. .................................................. ............... 5
6. Fatores prognósticos com valor preditivo independente ............... ........................... .............................. 6
7. Princípios de cuidado ......................................... .................................................. ......................... 7
7.1. Tratamentos ................................................ .................................................. ........................................ 7
7.2. Exame anatomopatológico do espécime de prostatectomia ........................................... ................... 8

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Objetivos da ENC

● Conheça os principais tipos histológicos de tumores.

● Conheça o lugar e a contribuição da anatomia patológica para triagem, diagnóstico, avaliação


prognóstico e tratamento.

1. Pré-requisitos

1.1. Anatomia elementar

A próstata consiste principalmente de duas áreas:

● a zona periférica (predominante na zona posterior oposta ao reto);


● e a zona de transição (em cada lado da uretra prostática).

1.2. histologia

Em ambas as áreas da próstata, existem:

● Glândulas exócrinas com duas camadas de células (Figuras 1a e 1b):


○ células basais periféricas (p63 + marcador nuclear) associadas a células raras
neuroendócrino (cromogranina A +),
○ e células luminal no centro (marcador nuclear p63-) que sintetizam o fluido
próstata, incluindo a calicreína 3, uma glicoproteína também chamada antígeno prostático
específico (PSA);

● e em torno das glândulas do abundante tecido muscular liso.

Figura 1a: Histologia normal da próstata: glândulas com 2 camadas de células (células luminais e
basal) rodeado por células musculares lisas

Figura 1b: Histologia normal da próstata: células basais bem visíveis após imunocoloração
p63

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NB: hipertrofia prostática benigna corresponde a hipertrofia das glândulas e


tecido muscular liso.

2. Epidemiologia

● Na linha de frente dos cancros em homens com mais de 50 anos.

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● Cerca de 75.000 novos casos por ano na França, com 10.000 mortes por ano.

● Um em cada oito franceses durante a vida é afetado por esse tipo de câncer.

● Idade média ao diagnóstico: 72 anos.

● Fatores de risco: história familiar, etnia africana, afro-caribenha ou afro-americana;


obesidade.

3. tipos histológicos

● Adenocarcinoma (> 95% do caso) (Figura 2): As células do adenocarcinoma da próstata


Fenótipo das células do lúmen (p63- / PSA +) glândulas prostáticas.

● Carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado (tipo de célula pequena), raramente desde o início, o mais
muitas vezes correspondendo à transformação de um adenocarcinoma prostático tratado por supressão
androgênica.

Figura 2: Aspecto microscópico do adenocarcinoma prostático (próximo surto tumoral 4


Gleason, veja a Figura 10.3)

4. História natural

O adenocarcinoma da próstata não surge da degeneração da hiperplasia benigna.

A história natural do adenocarcinoma é longa. Na maioria dos casos, é um câncer que evolui
muito devagar.

Adenocarcinoma Prostático:

● é mais freqüentemente desenvolvido na zona periférica (90%), e mais raramente na zona de


transição;
● dá metástases linfonodais primeiro pélvicas, em seguida, remotamente, após vários anos
evolução na ausência de tratamento;
● então múltiplas metástases ósseas (na maioria das vezes osteocondutoras);
E mais raramente metástases pulmonares ou hepáticas.

O tumor:

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● sintetiza,
é mais frequentemente dependente
sob o efeito dos de andrógenos
andrógenos, (o crescimento
PSA, cuja medição depende
no sangue torna da presença de andrógenos);
possível
acompanhar a evolução da doença.

Existem duas fases evolutivas:

● a fase inicial da dependência hormonal, que justifica nas formas metastáticas o tratamento por
supressão androgênica;
● a fase de resistência que ocorre após dois anos de tratamento hormonal com um fenômeno
adaptação-seleção de células tumorais. Neste ponto, as células não podem mais desenvolver
PSA, e este marcador é então defeituoso. É nesta fase que o tumor pode levar um
Diferenciação neuroendócrina, tipo de carcinoma de pequenas células.

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5. Diagnóstico

5.1. Circunstâncias diagnósticas mais comuns

● Teste sérico de PSA (triagem individual após 50 anos discutidos, ou triagem de fatores
étnica ou familiar a partir dos 45 anos).
● Anomalia do exame retal digital.
● Descoberta casual durante o tratamento da hiperplasia prostática benigna.
● Sinais locais (dor, disúria relacionada à obstrução) e / ou metastática.

5.2. Ensaio de antigénio específico da próstata (PSA)

Não é específico, mas a sua elevação está estatisticamente associada a um risco aumentado de
diagnosticar o câncer.

Um valor aumentado de PSA (> 4 ng / mL) leva a biópsias (encontramos um câncer em 35 a


40% das biópsias realizadas para "PSA alto").

O valor do PSA também pode ser aumentado devido à hiperplasia benigna da próstata, um toque
Medição de PSA Precedente Retal, Prostatite Aguda, Retenção de Urina Aguda, Sondagem
bexiga ou cistoscopia, e geralmente após qualquer gesto na próstata.

Por outro lado, existem alguns tipos de câncer de próstata (geralmente pouco diferenciados), sem aumento no valor de
PSA.

O valor do PSA aumenta com o tamanho da próstata (HBP).

5.3. Amostras de diagnóstico

Estas são na maioria das vezes biópsias de próstata, mais raramente o diagnóstico é feito nos chips de
Ressecção transuretral de peças de adenectomia da próstata ou da próstata obtidas durante
tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna.

1. Biópsias prostáticas com exame patológico

● Biópsias de agulha por via endorretal (transretal) e guiadas por ultra-som, após a parada
anticoagulantes, se necessário.
● Preparação por enema.
● ECBU estéril e profilaxia antibiótica (2 horas antes).
● anestesia local.

Mapeamento por sextante: 12 amostras, ultra-som, 18 Agulha de calibre (ápice, mediana, base em
periferia [lateral] e paramediana [mediolobar], direita e esquerda) (Figura 3).

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As biópsias são colocadas em frascos etiquetados separados (um frasco por sextante).
Figura 3: Biópsias com mapeamento de sextante: 12 amostras, (ápice, mediana, base) em
periferia (lateral) e paramediana (mediolobar), direita e esquerda

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As informações fornecidas pelo exame anatomopatológico são:

● o tipo histológico do cancro (adenocarcinoma muitas vezes);


● o número de biópsias invadidas e sua localização;
● a duração do câncer;
● o escore histopronótico de Gleason;
● a extensão do câncer fora da próstata (se tecido periprostático observado): sim / não;
● Infiltração perineural: sim / não.

O escore de Gleason é um escore que avalia a diferenciação de carcinomas (ou seja,


semelhança com o tecido glandular prostático normal). Tem valor prognóstico considerável, é
então diz histopronóstico.

Cada local do tumor é classificado de 1 a 5, dependendo da arquitetura (1 a 3: glândulas bem formadas, 4:


glândulas mal formadas e / ou fundidas, 5: células isoladas ou necrose maciça) (Figura 4).

Figura 4: Diagrama dimensional de acordo com a arquitetura das glândulas tumorais para
Pontuação de Gleason

A pontuação é a soma das duas classificações mais representadas na amostra.

O primeiro número corresponde ao grau predominante, o segundo corresponde ao grau secundário, o escore
portanto, varia de 2 a 10.

● Exemplo 1: uma pontuação de 7 = 3 + 4 é mais séria do que uma pontuação de 6 = 3 + 3.


● Exemplo 2: uma pontuação de 7 = 4 + 3 é mais séria que uma pontuação de 7 = 3 + 4.

Esquematicamente:

- escore ≤ 6: tumor bem diferenciado;


- escore de 7: tumor moderadamente diferenciado;
- escore ≥ 8: tumor pouco diferenciado.

2. Diagnóstico

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O diagnóstico é feito às vezes nos chips de ressecção transuretral da próstata ou nos pedaços de
ressecção prostática obtida durante o tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna.

O exame anatomopatológico então especifica:

● o tipo histológico de câncer;


● o escore de Gleason;
● a área de cavacos invadida por câncer (dependendo da área de cavacos invadida, T1a: <5
% de câncer, T1b:> 5% de câncer).

6. Fatores prognósticos com valor preditivo independente

1. Valor de PSA no diagnóstico.

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2. Estágio clínico:

• T1: tumor não palpável, não visível nos exames de imagem


• T2: tumor intraprostático
- T2a: menos da metade de um lobo atinge
- T2b: mais da metade de um lobo atinge
- T2c: ataque dos dois lobos

Pontuação de Gleason.

Para formulários localizados, a classificação de D'Amico é levada em conta para orientar a escolha terapêutica
de acordo com o prognóstico (estimado pela ocorrência de uma recidiva bioquímica em dez anos, ou seja, uma
aumento do PSA após o tratamento radical, demonstrando uma recuperação evolutiva da doença) (Tabela 1).

Tabela 1: Grupos de risco para formas localizadas (D'Amico).

Risco de PSA T Pontuação de Gleason Sobrevivência sem


progressão reincidência
bioquímica dez
anos

baixo PSA ≤ 10 ng / mL T1 ou T2a ≤6


80%

intermediário PSA 10-20 ng / mL T2b 7


50%

alto PSA> 20 ng / mL ≥ T2c ≥8


30%

7. Princípios do cuidado

O manejo depende dos critérios e critérios prognósticos anteriores relacionados ao paciente:


O tratamento curativo na fase localizada é oferecido aos homens cuja expectativa de vida é maior que dez
anos.

7.1. tratamentos

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Estágio localizado de baixo risco :
● vigilância ativa sujeita a biópsias de vigilância regulares, pode ser proposta devido a
a agressividade muito baixa dos cânceres de baixo risco, alguns dos quais nunca progridem. Não é sobre
deixar o câncer progredir, mas monitorar o paciente e não propor um gesto
terapêutico, desde que o câncer permaneça localizado e de volume muito pequeno;
● ou braquiterapia (apenas para formas localizadas de baixo risco);
● cirurgia de prostatectomia radical;
● ou radioterapia externa de 70 a 80 Gy.

Estágio localizado de risco intermediário :

Cirurgia por prostatectomia radical e dissecção de linfonodo;


● ou radioterapia externa de 70 a 80 Gy.

Estágio localizado de alto risco ou avançado localmente:

● esses pacientes apresentam alto risco de disseminação metastática, o tratamento deve ser local e
Geral

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● terapia hormonal prolongada e radioterapia externa concomitante são o tratamento padrão;


A cirurgia de prostatectomia pode ser discutida como parte de um tratamento multimodal que combina
controle local por cirurgia (± radioterapia) e remotamente por terapia hormonal prolongada.

Estágio metastático :

● terapia hormonal (castração química): LH-RH ± agonistas anti-andrógenos;


● ± radiação paliativa, cirurgia de descompressão medular;
● tratamento sintomático: analgésicos / bisfosfonatos.

7.2. Exame patológico da prostatectomia

O exame anatomopatológico da sala de prostatectomia por câncer permite:

● definir o tipo histológico do câncer;


● reavaliar a pontuação de Gleason em toda a sala;
● descrever a topografia dos focos tumorais (o câncer de próstata é frequentemente multifocal);
● apreciar o estágio de extensão do tumor pT;
● apreciar os limites cirúrgicos (R0: limite saudável, ausência de resíduo tumoral, R1: resíduo tumoral
microscópico = envolvimento microscópico do limite de ressecção).
● avaliar os gânglios presentes na gordura periprostática ou na dissecção com ílio-obturador.

NB: R2 corresponde a um resíduo tumoral macroscópico e é, portanto, definido pelo cirurgião.

A margem de segurança, ou seja, a distância entre o tumor e o limite cirúrgico, não


de interesse prognóstico.

pTNM (7ª edição, 2010)

Nota: o estágio T1 não existe para o pTNM (recall T1: tumor não palpável, não visível em
imagiologia) • T2: tumor intraprostático

- T2a: menos da metade de um lobo atinge

- T2b: mais da metade de um lobo atinge

- T2c: ataque dos dois lobos

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• T3: extensão extraprostática
- T3a: cruzando a cápsula prostática

- T3b: invasão das vesículas seminais

• T4: extensão de órgão de vizinhança que não a vesícula seminal

• N0: sem metástase linfonodal regional

• N1: presença de metástases linfonodais regionais

• M0 metástase à distância ausente

• Metástase remota M1 apresenta

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Pontos-chave

• O câncer de próstata é mais freqüentemente um adenocarcinoma.

• O diagnóstico de câncer de próstata é patológico.

• Biópsias: agulha fina endorretalmente.

• Mapeamento por sextante: 12 amostras, ultra-som, 18 agulha de calibre (ápice, mediana, base em
periferia [lateral] e paramediana [mediolobar]).

• As biópsias são colocadas em frascos etiquetados separados (1 frasco por sextante).

• Em biópsias, o relatório especificará:

- o tipo histológico de cancro (adenocarcinoma muitas vezes);

- o número de biópsias invadidas e seu assento;

- o comprimento do câncer;

- o escore histopronótico de Gleason;

- a extensão do câncer fora da próstata (se tecido periprostático observado): sim / não;

- Infiltração perineural: sim / não.

• O escore de Gleason é um escore histopronótico avaliando a diferenciação de carcinomas.

• Cada foco tumoral é avaliado de 1 a 5, dependendo da arquitetura.

• A pontuação varia de 2 a 10 e é a soma das duas notas mais representadas na amostra. O primeiro
número corresponde ao grau predominante, o segundo corresponde ao grau secundário.

• Em caso de câncer em uma ressecção da próstata para hiperplasia benigna, a superfície do chip é avaliada
invadida por câncer (com base na área de cavacos invadida, T1a: <5% de câncer, T1b:> 5%
cancro).

• O exame anatomopatológico de uma peça de prostatectomia por câncer permite:


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- definir o tipo histológico do câncer;

- reavaliar a pontuação de Gleason em toda a peça;

- descrever a topografia dos focos tumorais (o câncer de próstata é freqüentemente multifocal);

- apreciar o estágio de extensão do tumor pTN;

- Aprecie os limites cirúrgicos (R0 / R1).

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