PUSKESMAS ...................... (Batch .......

)
KABUPATEN ........................................
PROVINSI ..................................

Peta Lokasi

Nama Puskesmas : Puskesmas .......................................

Status Akreditasi : ………………….
(Pendampingan/Survei/Dasar/Madya/Utama/Paripurna)
Alamat : ..........................................................
Koordinat (GIS) :
Kode Puskesmas : ..........................................................
Kategori : Rawat Inap/Non Rawat Inap*)
Skor T/ST : …………%  Terpencil/Sangat Terpencil*)
Jenis Nakes Tim NS : ............................................................
Nakes diperlukan : ............................................................
Contact person : ................................. (nama Kepala Puskesmas)
Nomor HP (Ka.Pusk) : ........................................................
Binwil (Eselon II/I) : ........................................................

*) coret salah satu

1
1. PERJALANAN MENUJU LOKASI
Transportasi yang digunakan:

... jam ... jam

... jam
Rp ...... Rp .....
Rp ....

Untuk sampai ke Puskesmas ….., akses perjalanan dari Kabupaten hanya dapat mengunakan
transportasi Laut yaitu dengan menyewa speed boat, jika cuaca buruk harga sewa menjadi tinggi
karena jarang pengemudi speed boat yang berani menyeberang, harga sewa berkisar Rp 9.000.000
– Rp 12.000.000,- (PP). Jika cuaca bagus, harga sewa speed boat berkisar Rp 6.000.000 –
8.000.000,- (PP). Dari dermaga Marlasi Menuju Puskesmas …. bisa dilakukan dengan berjalan kaki
sejauh 200 m.

2. SK KETERPENCILAN PUSKESMAS
Berdasarkan SK Bupati Kabupaten ………… Nomor: ………………………. tentang
………………………….., masuk dalam kriteria puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil.*)

No Indikator Bobot Skore

1 Berada di daerah pedalaman, pegunungan, atau pesisir 1
2 Berada di pulau kecil atau gugus pulau 2
Berada di wilayah rawan bencana alam baik gempa, tanah
3 1
longsor, gunung api, banjir, kebakaran hutan
Akses transportasi umum (darat/ air/udara) dari ibukota
4 2
kabupaten < 1 (satu) kali dalam 1 (satu) minggu
Jarak tempuh pulang pergi dari ibukota kabupaten dengan
5 menggunakan transportasi umum rutin (darat/air) 2
memerlukan waktu lebih dari 6 (enam) jam
Transportasi yang ada sewaktu-waktu dapat terhalang
6 1
karena iklim atau cuaca
7 Kesulitan pemenuhan bahan pokok 1
8 Kondisi keamanan yang tidak stabil 2
Total 12 (a) ........ (b)
PERSENTASE HASIL PENILAIAN

2
 Jumlah nilai yang diperoleh (b)
------------------------------------------ x 100%
12 (a)
KATEGORI PENILAIAN (isikan di kotak yang tersedia sesuai dengan keterangan di
bawah)

1. Kategori Biasa, apabila hasil penilaian < 25%

2. Kategori Terpencil, apabila hasil penilaian mencapai 25% s.d 50%
3. Kategori Sangat Terpencil, apabila hasil penilaian mencapai lebih dari 50%

- Apakah ada keterbatasan sarana infrastruktur aksesibilitas yang menjadi hambatan

Puskesmas untuk mencapai wilayah kerja tersebut? Ya / Tidak *)
- Apakah jarak dari Puskesmas ke wilayah kerja lebih dari 100 km? Ya / Tidak *)
- Apakah ada isolasi geografis yang memisahkan wialyah kerja Puskesmas dengan Puskesmas
seperti sungai, laut, gunung, lembah dan hutan belantara? Ya / Tidak *)

3. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

Pendidikan Status Kepegawaian Lokasi Kerja
Jenis tenaga PTT
S2 S1 D4 D3 D1 SMU PNS TK TS NS Pusk Pustu Desa
Pst Da
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Bidan
d. Perawat
e. Perawat Gigi
f. Tenaga Kesmas
g. Sanitarian
h. Tenaga Gizi
i. Tenaga Farmasi
j. Analis Kesehatan
k. Nakes lainnya
l. Non nakes
JUMLAH

4. MASALAH DAN UPAYA KESEHATAN

Indikator Masalah Upaya Kesehatan

UKP
10 besar penyakit

3
 UKM essensial
Promkes

Kesling

KIA KB

Gizi

P2P

UKM Pengembangan

5. KETERSEDIAAN RUMAH DINAS

 Jumlah rumah dinas : ............... unit
 Jumlah rumah dinas yg ditempati : ............... unit
 Rumah tinggal Tim NS (uraikan) :

4
 (apakah Tim NS bertempat tinggal di rumah dinas/ disewakan pemda/ dinkes/ pusk/ sewa
sendiri)

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

6. KEBERADAAN LISTRIK, AIR BERSIH, JARINGAN TELEPON (HP) DAN INTERNET

 Listrik
- Sumber listrik : PLN/Non PLN*)
- Jam operasional listrik : ..............................
 Air bersih (AB)
- Sumber AB di puskesmas : .........................................
- Ketersediaan AB di puskesmas : sepanjang tahun/tidak sepanjang tahun*)
- SAB di rumah tinggal Tim NS : .........................................
- Ketersediaan AB di rumah tinggal tim NS :
sepanjang tahun/tidak sepanjang tahun*)
 Jaringan telepon/HP
- Kekuatan : kuat/tidak*)
- Provider : ..................................
 Jaringan internet
- Kekuatan : kuat/tidak*)
- Jam operasional : ..................................
- Provider : ..................................
- Lokasi sinyal : (radius dari puskesmas/ada spot khusus)

7. KOMITMEN PEMERINTAH DAERAH

Jenis komitmen Ya/Tidak Keterangan
- Rumah tinggal
- Insentif
- Kendaraan
- Kapitasi
- Pelatihan
5
 Apakah Pemda/Dinkes/Puskesmas masih membutuhkan Tim Nusantara Sehat?
(uraian ini menurut Pemda, bukan menurut Tim NS )

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

8. OBAT-OBATAN DAN ALKES

 Ketersediaan obat dan alkes
- Apakah pasokan obat dari Dinkes ke Puskesmas rutin? ...................
- Apakah pernah kekurangan obat? ...................
- Jika pernah, kapan? Apa upaya yang dilakukan puskesmas? (uraikan)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Vaksin
- Ketersediaan vaksin? (uraikan)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
- Penyimpanan vaksin? (uraikan)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

9. Gambaran Perubahan sebelum – sesudah Tim NS bergabung dengan Tim Puskesmas

No Indikator Sebelum Sesudah

I Manajemen
- SMD
- MMD
- Musrenbang Tk Desa
- Musrenbang Tk
Kecamatan
- Musrenbang Tk
Kabupaten
- RUKUNS integrasi
dengan RUK
puskesmas

6
 - PKP (penilaian kinerja
puskesmas)
- Monev Terpadu LS
- Feed back hasil monev
SIP (Sistem Informasi
Puskesmas)
- Tenaga khusus
(ada/tidak)
- Sarana (ada/tidak)
- Pencatatan (manual/
terkomputerisasi)
- Pelaporan (tepat
waktu/tidak)
- Feedback dari Dinkes
Kabupaten
(Dilakukan/tidak)
- Supervisi dari Dinkes
Kab (ada/tidak)

No. Indikator Sebelum Sesudah

I UKM esensial
1 Promkes
- Desa siaga
- PHBS rumah tangga
- Posyandu aktif
- Lainnya ..........

2 Kesling
- Cakupan air bersih (%)
- Cakupan jamban
keluarga (%)
- Cakupan rumah sehat
(%)
- Desa ODF
- TTU diperiksa (%)
- TPM diperiksa (%)
- Konseling (Klinik
sanitasi)
- Lainnya ..........

3 KIA-KB
- K1 (%)
- K4 (%)
- Persalinan di fasilitas
(%)
- KF (%)
- KN lengkap (%)
- Cakupan KB aktif (%)
7
 - Jumlah kematian ibu
- Jumlah kematian bayi
- Lainnya ..........

4 Gizi
- D/S
- Kasus gizi kurang
- Kasus gizi buruk
- ASI ekslusif (%)
- Fe3 (%)
- Vit A (%)
- Konseling (Klinik gizi)
- Lainnya ..........

5 P2P
- Desa UCI
- Imunisasi dasar
lengkap (%)
- Penemuan kasus TB
BTA+ (jumlah kasus)
- Pneumonia balita
ditemukan dan
ditangani (jumlah
kasus)
- Diare ditemukan dan
ditangani (%)
- PD3I (uraikan sesuai
kasusnya)
- API malaria (per 1000)
- Cakupan pengukuran
tekanan darah (%)
- Lainnya ..........

II UKM pengembangan

8
TINDAK LANJUT RAKERKESNAS TAHUN 2018

No. Masalah Kesmas Prevalensi Tahun Target RPJMD Upaya Puskesmas

2018 (%) Tahun 2020 (%)
1. TBC
2. Imunisasi
3. Stunting

PISPK

No. Tahapan Waktu Hasil

1. Sosialisasi
2. Pelatihan

3. Pendataan

4. Input data

5. Analisis data

6. Intervensi

CAPAIAN INDIKATOR PIS-PK (Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga)

No. Indikator KS Capaian (%)

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)
2 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap;
4 Bayi mendapat Air Susu Ibu (ASI) eksklusif
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat

CAPAIAN INDIKATOR SPM

No. Indikator SPM Capaian (%)

1 @Bumil mendapatkan yan antenatal sesuai standar
2 @Bulin mendapatkan yan persalinan sesuai standar
3 @Bayi baru lahir mendapatkan yankes sesuai standar
4 @Balita mendapatkan yankes sesuai standar
5 @Anak usia pendidikan dasar mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
6 @WNI 15-59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
7 @WNI 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
8 @Penderita hipertensi mendapatkan yankes sesuai standar

9
 9 @Penderita DM mendapatkan yankes sesuai standar
10 @ODGJ mendapatkan yankes sesuai standar
11 @Orang dengan TB mendapatkan yankes sesuai standar
12 @Orang berisiko terinfeksi HIV (Bumil, pasien TB, pasien IMS, waria/trans
gender, pengguna NAPZA dan warga binaan LP) mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar

10. Pengelolaan dana BOK non fisik, URAIKAN

(siapa, kapan, bagaimana, bentuk kegiatan, hambatan)

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
11. Kegiatan Inovasi Tim NS (uraikan)

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
10
MASALAH & SOLUSI

No. Masalah Solusi

12. Menurut Tim NS, apakah Puskesmas yang menjadi tempat tugas saat ini masih layak untuk
ditempatkan kembali Tim NS (uraikan)

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

11
13. Jika Puskesmas tidak ditempatkan kembali Tim NS, maka skala kebahagiaan (tulis 1, 2, 3, 4 atau 5,
makin besar berarti semakin bahagia) dari:
a. Kepala Puskesmas adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5
b. Staf Puskesmas, adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5
c. Masyarakat, adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5
d. Dinas kesehatan kabupaten adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5

14. Nilai kooperatif terhadap Tim NS, dari:

a. Kepala Puskesmas adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5
b. Staf Puskesmas, adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5
c. Masyarakat, adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5
d. Dinas kesehatan kabupaten adalah: 1 - 2 - 3 - 4 - 5

Dokumentasi

 Puskesmas (tampak depan)

 Rumah tinggal Tim NS
 Kegiatan UKM

12