1.

Hepatitis A

Hepatitis A menyebar secara fecal-oral. Seseorang dapat terkena Hepatitis A saat memakan
sesuatu yang telah terkontaminasi oleh kotoran orang yang telah terinfeksi virus ini. Hal ini bisa
terjadi dengan berbagai cara. Misalnya saat orang yang telah terinfeksi menyiapkan/memasak
makanan untuk orang lain tanpa mencuci tangan terlebih dahulu dengan baik. Seseorang pun bisa
terkena Hepatitis A lewat minuman yang terkontaminasi dengan virus ini. Virus Hepatitis A lebih
mudah menyebar di area yang kebersihannya kurang terjaga.

a. Virologi
Hepatitis Virus A (HAV) adalah noneveloped virus berukuran 27 nm dan merupakan RNA
virus rantai tunggal, dari famili picornavirus, terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe,
bereplikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi. Kerusakan hepar yang terjadi disebabkan
karena mekanisme imun yang diperantai sel-T.1
Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa primata yang dapat
menjadi host alamiah. Karena tidak ada keadaan karier, infeksi HAV terjadi melalui transmisi serial
dari individu yang terinfeksi ke individu lain yang rentan, melalui rute fekal-oral. Virus yang
tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan melekat
pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yang sudah bereplikasi kemudian
diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama feses. 1,2
Penyakit Hepatitis A ini merupakan penyakit endemis di beberapa negara berkembang.
Selain itu merupakan hepatitis yang ringan, bersifat akut, sembuh spontan/ sempurna tanpa
gejala sisa dan tidak menyebabkan infeksi kronik. Sumber penularan umumnya terjadi karena
pencemaran air minum, makanan yang tidak dimasak, makanan yang tercemar, sanitasi yang
buru, dan personal hygiene rendah.

b. Epidemiologi
Di negara berkembang dimana HAV masih endemis (Afrika, Amerika Selatan, Asia Tengah, dan
Asia Tenggara) paparan terhadap HAV hampir 100% pada anak 10 tahun. Di Indonesia prevalensi
di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35-45% pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih
dari 0% pada usia 30 tahun. Di Papua pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV mencapai hampir
100%. Pada tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi disekitar kampus universitas Gadjah Mada
 yang menyerang lebih dari 500 penderita, yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang
berada sekitar kampus. Di negara maju prevalensi anti HAV pada populasi umum di bawah 20%
dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara berkembang.

c. Patofisiologi
Diawali dengan masuknya virus kedalam saluran pencernaan, kemudian masuk ke aliran darah
menuju hati melalui vena porta, lalu menginvasi ke hepatosit, dan bereplikasi sehingga
menyebabkan sel hepatosit menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan masuk kedalam
ductus biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Hepatosit yang telah rusak akan merangsang
reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag, pembesaran sel kupfer yang
akan menekan ductus biliaris sehingga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian terjadi
penurunan ekskresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan ketidak seimbangan antara
uptake dan eksresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi
(direct) akan terus menumpuk dalam sel hati yang akan menyebabkan refluks ke pembuluh darah
sehingga akan bermanifestasi kuning (ikterus) pada jaringan kulit terutama pada sklera, dan
kadang disertai rasa gatal dan air kencing menjadi berwarna teh pekat akibat partikel bilirubin
direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan dieksresikan melalui urin. Akibat
bilirubin direk yang kurang dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu,
karena produksinya menurun, sehingga proses pencernaan lemak terganggu, dan lemak akan
bertahan dalam lambung dengan waktu yang cukup lama, dan menyebabkan regangan pada
lambung sehingga merangsang saraf simpatis dan parasimpatis mengakibatkan teraktifasinya
pusat muntah yang berada di medula oblongata dan menyebabkan timbulnya gejala mual,
muntah, dan menurun nya nafsu makan.5 Jejas pada hepatitis akut disebabkan oleh beberapa
mekanisme. Pertama merupakan refleksi jejas pada hepatosit, yang melepaskan alanin
aminotransferase (ALT, atau serum glutamat piruvat transaminase) dan aspartat
aminotransferase (AST, dahulu serum glutamatoksaloasetat transaminase) ke dalam aliran darah.
ALT lebih spesifik pada hati daripada AST, yang juga dapat naik sesudah cedera pada eritrosit, otot
skelet, atau sel miokardium. Tingginya kenaikan tidak berkorelasi dengan luasnya nekrosis
hepatoseluler dan nilai prognostik kecil. Pada beberapa kasus, penurunan kadar aminotransferase
dapat meramalkan hasil yang jelek jika penurunan terjadi bersama dengan kenaikan bilirubin dan
waktu protrombin yang memanjang (prothrombine time/PT). Kombinasi temuan ini menunjukkan
bahwa cedera hati masif telah terjadi, menyebabkan sedikit berfungsinya hepatosit. Enzim lain,
 laktat dehidrogenase bahkan kurang spesifik terhadap hati daripada AST dan biasanya tidak
membantu dalam evaluasi cedera hati. Hepatitis virus juga disertai dengan ikterus kolestatik,
dimana kadar bilirubin direk maupun indirek naik. Ikterus akibat obstruksi aliran saluran empedu
dan cedera terhadap hepatosit. Kenaikan alkali fosfatase serum, 5'-nukleotidase, -glutamil
transpeptidase, dan ɣ urobilinogen semua dapat merefleksikan cedera terhadap sistem biliaris.
Kelainan sintesis protein oleh hepatosit digambarkan oleh kenaikan PT. Karena protein ini waktu
paruhnya pendek, PT adalah indikator cedera pada hati yang sensitif. Albumin serum adalah
protein serum lain yang dibuat-hati, tetapi waktu paruhnya yang panjang membatasi relevansinya
untuk pemantauan cedera hati akut. Kolestasis menyebabkan penurunan kumpulan asam
empedu usus dan pengurangan penyerapan vitamin larut-lemak. Cedera hati dapat juga
menyebabkan perubahan pada karbohidrat, ammonia dan metabolisme obat.

d. Manifestasi
Klinis Gejala muncul secara mendadak: panas, mual, muntah, anoreksia, dan nyeri perut. Pada
bayi dan balita, gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang dikenali, jarang terjadi ikterus (30%).
Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%) simtomatik dan
dapat menjadi berat. Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu: 2
1. Masa inkubasi, berlangsung selama 18-50 hari (±28 hari)
2. Masa prodomal
terjadi selama 4 hari - 1 minggu atau lebih. Gejala: fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual,
muntah, rasa tidak nyaman di daerah kanan atas, demam (biasanya < 39°C). Merasa dingin, sakit
kepala, gejala seperti flu. Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegali ringan dengan nyeri
tekan.
3. Fase ikterik,
dimulai dengan urin yang berwarna kuning tua, seperti teh, diikuti oleh feses yang berwarna
seperti dempul, kemudian warna sclera dan kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala
anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat.
4. Fase penyembuhan, ikterus menghilang dan warna feses kembali normal dalam 4 minggu
setelah onset.
Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total, tetapi relaps
dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya viremia persisten maupun penyakit
kronis. 2 Terdapat 5 macam gejala klinis: 2
 1. Hepatitis A
klasik Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum
jaundice. Diderita oleh ± 80% dari penderita simtomatis. IgG anti-HAV pada bentuk ini
mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari kompleks IgA-HAV, sehingga
dapat dieliminasi oleh sistem imun, untuk mencegah terjadinya relaps.
2. Hepatitis A
relaps Terjadi pada 4-20% penderita simtomatis. Timbul 6-10 minggu setelah dinyatakan
sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala klinis dan laboratoris
dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbulnya relaps.
Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama.
3. Hepatitis kolestatik
Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam
beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, dan
ALP secara perlahan turun ke arah normal tetapi kadar bilirubin serum tetap tinggi.
4. Hepatitis A protracted
Pada bentuk protracted (8,5%), clearance dari virus terjadi perlahan sehingga pulihnya fungsi
hati memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar
ditemukan adanya inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular
hepatitis.
5. Hepatitis A fulminant
Terjadi pada 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat menyebabkan kematian. Ditandai
dengan memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protombin. Biasanya
terjadi pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala. Penderita usia tua yang menderita
penyakit hati kronis (HBV dan HCV) berisiko tinggi untuk terjadinya bentuk fulminan ini.

e. Diagnosis
Diagnosa hepatitis A dapat dilihat dari pemeriksaan laboratorium dari pemeriksaan serologi IgM
anti-HAV, antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi dan bertahan dalam waktu 3-6
bulan. Sedangkan untuk pemeriksaan IgG anti-HAV dapat dideteksi dalam waktu 5-6 minggu
setelah terinfeksi dan bertahan sampai beberapa dekade, bahkan memberi proteksi terhadap
HAV seumur hidup. Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A. Kadar ALT dapat
 mencapai 5000 U/l, tetapi kenaikan ini tidak berhubungan dengan derajat penyakit. Pemanjangan
waktu protrombin mencerminkan nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk fulminan.2
f. Pengobatan
Indeksi akut dapat dicegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi
atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, dengan indikasi
muntah hebat, dehidrasi dengan kesulitan masukan per-oral, kadar SGOTSGPT> 10 kali nilai
normal, koagulopati, dan ensefalopati.

6.Pengobatan

meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya asetaminofen. Pada penderita
tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek. Pada tipe fulminan perlu perawatan
di ruang perawatan intensif dengan evaluasi waktu protombin secara periodik. Parameter klinis untuk
prognosis yang kurang baik adalah: 1. Pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik 2. Umur
penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun 3. Kadar bilirubin serum lebih dari 17mg/dl atau
waktu sejak dari ikterus menjadi ensefalopati lebih dari 7 hari.2,3

g. Pencegahan
Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka pencegahan lebih
diutamakan, terutama terhadap anak di daerah dengan endemisitas tinggi dan pada orang
dewasa dengan risiko tinggi seperti umur lebih dari 49 tahun yang menderita penyakit hati kronis.
Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu : perbaikan higiene makanan-minuman,
perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien (sampai dengan 2 minggu sesudah
timbul gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu
imunisasi pasif dengan immunoglobulin, dan imunisasi aktif dengan inactivated vaccines (Havrix,
Vaqta dan Avaxim).2
Imunisasi Pasif
Indikasi pemberian imunisasi pasif:2
1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita
2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan seorang penderita atau
keluarganya menderita hepatitis A.
3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita hepatitis A.
4. Individu dari negara dengan endemisitas rendah yang melakukan perjalanan ke negara dengan
endemisitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. IG juga diberikan pada usia dibawah 2
 tahun yang ikut bepergian sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak dibawah 2 tahun. Imunisasi
pasif dengan immunoglobulin normal atau immune serum globulin prophylaxis dapat efektif dan
memberi perlindungan selama 3 bulan dengan dosis 0,02 ml/kgBB untuk memberikan
perlindungan selama 5 bulan diberikan secara intramuskular melalui otot deltoid dengan dosis
0,06 ml/kgBB pada anak usia 2-18 tahun dan tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah
pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps, rubella, varicella) sebab IG akan
menurunkan imunogenitas vaksin. Akan tetapi, dengan penemuan vaksin yang sangat efektif,
immunoglobulin tersebut menjadi jarang digunakan. Imunisasi pasif ini diindikasiskan untuk turis
yang berkunjung ke daerah endemik dalam waktu singkat, wanita hamil, orang yang lahir di
daerah endemis HAV, orang dengan immunocompromised yang memiliki resiko penyakit berat
setelah kontak erat, dan pekerja kesehatan setelah terpajan akibat pekerjaan. Ketika sumber
infeksi HAV teridentifikasi, contohnya makanan atau air yang terkontaminasi HAV, immune serum
globulin prophylaxis harus diberikan kepada siapa saja yang telah terpapar dari kontaminan
tersebut. Hal ini terutama berlaku untuk wabah dari HAV yang terjadi di sekolah, rumah sakit,
penjara, dan institusi lainnya.1,2 Normal human immunoglobulin (NIHG) mengandung 100 IU
antiHAV, diberikan sebagai upaya pencegahan setelah kontak (kontak serumah, kontak seksual,
saat epidemi) atau disebut profilaksis pasca paparan. Diberikan secara intramuskular dengan
dosis 0,02 ml/kg berat badan pada anak yang lebih besar dan dewasa ≤5 ml, sedangkan pada anak
kecil atau bayi tidak melebihi 3 ml.7

Tabel 1. Rekomendasi profilaksis post exposure terhadap VHA7

Saat paparan (minggu) Usia (tahun) Rekomendasi ≤2 <2 IG ≥ 2 IG dan vaksin >2 <2 IG ≥ 2 Vaksin

Tabel 2. Profilaksis pre exposure terhadap pengunjung dri daerah non endemis7 Umur tahun Lama
Kunjungan Rekomendasi Keterangan < 2 < 3 bulan IG 0.02m1/kg 1 kali 3 – 5 bulan IG 0.06 ml/kg 1 kali
Jangka panjang IG 0.06 ml/kg saat berangkat, diulang setiap 5 bulan ≥ 2 <3 bulan Vaksin atau Ig 0.02 ml/kg
Dosis dan jadwal imunisasi aktif lihat perihal imunisasi aktif 3 – 5 bulan Vaksin atau Ig 0.06 ml/kg Jangka
panjang Vaksin Imunisasi Aktif Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix dan Vaqta, Avaxime. Semuanya
berasal dari inaktivasi dengan formalin dari sel kultur HAV. Havrix mengandung preservatif sedangkan
Vaqta tidak. Vaksin disuntikkan secara intramuskular 2 kali dengan jarak 6 bulan dan tidak diberikan pada
anak dibawah 2 tahun karena transfer antibodi dari ibu tidak jelas pada usia ini. Efikasi dan imunogenisitas
dari kedua produk adalah sama walaupun titer geometrik rata-rata anti-HAV pada Vaqta™ lebih tinggi.
Dalam beberapa studi klinis kadar 20 mIU/L pada Havrix™ dan 10 mIU/L pada Vaqta™ mempunyai nilai
protektif. Kadar protektif

antibodi mencapai 88% dan 99% pada Havrix™ dan 95% dan 100% pada Vaqta™ pada bulan ke 1 dan ke 7
setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan proteksi bertahan antara 510 tahun atau lebih. Tidak
ditemukan kasus infeksi hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah imunisasi. 2 Walaupun jarang,
kemungkinan reaksi anafilaksis harus diperhitungkan. Seperti pada vaksin HBV kemungkinan gejala
sindroma demielinisasi pernah dilaporkan (sindroma Guillain-Barre, transverse myelitis, dan multiple
sclerosis), walaupun frekuensi kejadiannya tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak
divaksinasi.2 Indikasi imunisasi aktif: 1 1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV
sedang sampai tinggi 2. Anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemisitas tinggi atau periodic
outbreak 3. Homoseksual 4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi, karena banyak
golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis. 5. Peneliti HAV. 6. Penderita dengan penyakit hati kronis,
dan penderita sebelum dan sesudah transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis
fulminan meningkat. 7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi faktor VIII dan IX). Vaksinasi
aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak penderita, maupun pada saat timbul
wabah. Efikasi mencapai 79% dan jumlah penderita yang divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi
sekunder adalah 18:1. Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam masyarakat. Kombinasi imunisasi
pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan tetapi berbeda tempat menyuntikkannya. Hal
ini memberikan perlindungan segera tetapi dengan tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena
kekebalan dari infeksi primer adalah seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telali mempunyai
antibodi, maka imunisasi aktif HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului dengan pemeriksaan
serologis. Pemeriksaan kadar antibodi setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya angka
serokonversi dan pemeriksaan tidak dapat mendeteksi kadar antibodi yang rendah.2 Imunisasi
menyebabkan terbentuknya serum-neutralizing antibodies terhadap epitop permukaan virus. Kebijakan
imunisasi hepatitis A lebih bersifat individual dan diberikan pada anak berusia ≥2 tahun.7 9

Tabel 3. Kandidat Vaksinasi HVA3 Kandidat vaksinasi HVA Imunisasi rutin Anak di daerah endemis HVA
atau daerah dengan wabah periodik Risiko tinggi HVA Staf bangsal neonatologi Pasien yang
memerlukan konsentrat faktor VIII Staf TPA, staf dan penghuni institusi untuk cacat mental Pekerja
dengan primata Pelancong ke daerah endemis yang belum mempunyai kekebalan terhadap HVA
Kontak dengan kelompok yang berisiko Pria homoseksual dengan pasangan ganda IVDU Risiko
hepatitis fulminan Pasien penyakit hati kronis Risiko menularkan HVA Penyaji makanan, anak usia 2-3
tahun di TPA

Vaksin dibuat dari virus yang dimatikan (inactivated vaccine). Dosis vaksin bervariasi tergantung produk
dan usia resipien. Monovalen o Anak ≥ 2 tahun: 720 IU o Dewasa: 1440 IU Kombinasi Hep A dan B: >1
tahun Kombinasi Hep A dan tifoid: 2 tahun Vaksin diberikan 2 kali, suntikan kedua atau booster diberikan
antara 6 - 18 bulan setelah dosis pertama, tergantung produk. Vaksin hepatitis A terbukti
imunogenisitasnya baik. Diperkirakan anti-HAV protektif menetap selama > 20 tahun. Proteksi jangka
panjang terjadi akibat antibodi protektif yang menetap atau akibat anamnestic boosting infeksi alamiah.
Pemberian vaksin VHA bersamaan dengan vaksin lain (hepatitis B, tifoid) tidak mengganggu respons imun
masing-masing vaksin dan tidak meningkatkan frekuensi efek samping. Vaksin VHA tidak boleh diberikan
pada individu yang mengalami reaksi berat sesudah penyuntikan dosis pertama. 7 Vaksin HVA aman dan
jarang menimbulkan efek samping. Reaksi lokal merupakan efek samping tersering (21-54%) tetapi
umumnya ringan. Demam dialami 4% resipien.7