Tanggal masuk RS : 20 Maret 2018

Bangsal dirawat : Ruang Gatotkaca / R. 6

Nomor rekam medis : 7351111
Tanggal pengkajian : 3 April 2018
Sumber data lainnya : pasien, catatan rekam medik, dan perawat

A. Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama : Sdr . S
b. Umur : 27 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Alamat : Pati
e. Suku : Jawa
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : Tidak bekerja
i. Status Perkawinan : Belum menikah
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : Tn. S
b. Alamat : Pati
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Hubungan : Ayah

B. Faktor Presipitasi
Menurut keluarga pasien bicara sendiri, senyum sendiri, mondar-mandir kurang lebih 5
hari
C. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah kerja tapi tanpa alasan yang jelas di PHK.
2. Gagal panen dalam usaha menanam padi, tidak berhasil dipanen

D. Aspek Fisik/ Biologis

1. Tanda tanda vital : TD : 120/ 80 mm/Hg Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,5 oC
Pernafasan ; 20 x/mnt
2. Ukuran : TB : 160 cm BB : 46 kg
3. Keluhan Fisik : tidak ada

E. Aspek Psikososial
1. Genogram

13
 Keterangan :
: laki-laki, : perempuan

----------: orang yang tinggal serumah : klien

Pasien adalah anak laki – laki pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan seorang adik perempuan.
2. Konsep diri
a. Citra dan gambaran tubuh
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan adalah anak pertama dari dua bersaudara dan tidak bekerja.

c. Peran
Pasien mengatakan adiknya yang perempuan sudah menikah tapi klien belum
menikah, klien ingin mencari pendamping hidup

d. Ideal diri
Klien ingin menikah dan memiliki pasangan hidup.
e. Harga diri
klien mengatakan merasa malu diusia 27 tahun belum punya pasangan hidup,
belum bekerja dan menjadi beban dalam keluarga sehingga klien dirumah
mengucilkan diri.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling berarti bagi pasien adalah ibunya. Bila mendapatkan masalah
klien cenderung diam dan memendamnya.
b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
Pasien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan semenjak keluar dari RSJ merasa dikucilkan masyarakat
yang masih menganggapnya gila.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan bahwa beliau beragama Islam. Klien juga menyadari bahwa
dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa.
b. Kegiatan Ibadah

14
 Pasien mengatakan jarang sholat 5 waktu.
c. Pasien mengatakan ketika dirumah klien sholat di mushola sekitar rumah klien.
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasiencukup rapi. Pakaian yang di pakai sesuai. BAB dab BAK pada
tempat
Masalah keperawatan = -
2. Pembicaraan
klien sering berbicara sendiri. Pembicaraan lambat
Masalah keperawatan = -
3. Aktivitas motoric
klien terlihat mondar-mandir dan lesu.
Masalah keperawatan = -

4. Alam perasaan
Pasien terlihat khawatir
Masalah keperawatan = -
5. Afek
Pasien memiliki afek yang labil. Bila di ajak berbicara tiba – tiba pasien menangis.
Masalah keperawatan = -
6. Interaksi selama wawancara
Pasien tidak kooperatif dan kontak mata kurang bila di ajak bicara.
Masalah keperawatan = -
7. Persepsi
Klien mengatakan jika terakhir kali bekerja ada sosok bayangan dikuburan, sosok
laki-laki mirip ayahnya. Klien juga mendengar suara – suara yang mengatakan
bahwa dirinya menjadi beban kelurga dan “kamu mati saja”
Masalah keperawatan = -
8. Proses pikir
Pasien selalu membicarakan hal dengan melompat – lompat, tidak menyelesaikan
topik pembicaraan dengan tuntas (flight of idea)
Masalah keperawatan = -
9. Isi pikir
Tidak ada gangguan pada isi pikir

15
 Masalah keperawatan = -
10. Tingkat kesadaran
Pasien masih terlihat bingung dan mengatakan tahu ada dimana.
Masalah keperawatan = -
11. Memori
Klien mampu mengingat kejadian dalam jangka panjang. Yang dibuktikan dengan
klien tidak mengetahui tanggal masuk rumah sakit.
Masalah keperawatan = -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien tidak dapat berkonsentrasi dengan baik dan tidak mampu menjawab atau
melakukan perhitungan sederhana, seperti pasien tidak dapat menghitung jumlah
obat yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan = -

13. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan sederhana contoh klien dapat memutuskan apakah
mau mandi atau mau makan.
Masalah keperawatan = -
14. Daya tilik diri
Klien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak mengerti bahwa berada di RSJ.
Masalah keperawatan = -
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
a. Makanan
Klien dapat menyiapkan makanan dengan mandir
b. BAB/BAK
Pasien mampu BAB / BAK pada tempatnya
c. Mandi
Klien dapat mandi dengan mandiri.
d. Berpakaian dan berhias
Klien dapat memakai pakaian sendiri. Klien dapat berdandan dengan rapi.
e. Istirahat dan tidur
Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat tidur yaitu 1 jam tidur siang dan 8 jam
tidur malam.
f. Penggunaan obat
Klien dibantu dalam pengambilan obat dan penyediaan obat oleh perawat dan
keluarga.
g. Pemeliharaan kesehatan

16
 Klien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan,
atau betobat ke Puskesmas terdekat
h. Aktivitas dalam ruangan
Klien dapat melakukan aktifitas di rumah yaitu merapikan rumah, mencuci
pakaian, mengurus sapi di kandang.
i. Aktivitas diluar ruangan
Klien dapat melakukan pekerjaan mencari rumput untuk sapi peliharaannya.
H. Mekanisme Koping
Klien menyadari bila menjadi beban keluarga dan klien berusaha untuk mencari rejeki
dengan cara beternak sapi.
Masalah keperawatan = -
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien berusaha mencari pekerjaan, berusaha meminta maaf kepada orang tua. Klie juga
mau bekerjasama dengan adik ipar.
Masalah keperawatan = -
J. Pengetahuan
Klien mengatakan lulusan SMP, sehingga ia merasa bahwa lulusan SMP hanya bisa
bekerja sebagai buruh. Klien tau bila sakit harus berobat
Masalah keperawatan = -
K. Aspek Medik
1. Diagnosa medik
Skizofrenia tak terinci
2. Terapi medik
Risperidone 2 x 2 mg
L. Analisa Data
No. Data Masalah
1 DS : klien mengatakan jengkel dengan Resiko perilaku
seseorang yang mengatakan “kamu mati kekerasan
saja”
DO : klien tampak emosi jika muncul
bayangan yang mirip ayahnya
2. DS : Gangguan sensori
• Klien mengatakan mendengar suara
persepsi : halusinasi
- suara
DO :
• Klien mondar-mandir
• Klien tampak khawatir
 Klien terlihat bicara sendiri
3. DS : klien mengatakan suka menyendiri dan terus Isolasi sosial
malu dengan tetangganya diolok-olok takut diejek
dan menjadi beban keluarga
DO : klien tampak sedih saat menceritakan beban

17
 keluarganya
Klien tampak menyendiri

M. Masalah Keperawatan
1 Resiko perilaku kekerasan
2 halusinasi
3 isolasi sosial
N. Pohon Masalah

Akibat Resiko pelilaku kekerasan

Core Problem Gangguan sensori persepsi :

halusinasi

Sebab
Isolasi sosial
O. Diagnosa Keperawatan
1 Resiko perilaku kekerasan
2 Halusinasi sensori persepsi : halusinasi
3 Isolasi sosial
P. Intervensi Keperawatan
No Hari/tgl No Dx Tujuan Intervensi
jam
1 Selasa,3 Gangguan Selama dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya
sensori
Maret tindakan keperawatan dengan pasien.
persepsi :
2. Identifikasi halusinasi : isi,
2018 halusinasi diharapkan pasien dapat
07.30 frekuensi waktu terjadi, situasi
mengontrol halusinasi
pencetus, perasaan, respon.
yang dialaminya dengan
3. Jelaskan cara mengontrol
kriteria hasil :
halusinasi ; hardik, obat,
- Dapat
bercakap – cakap, melakukan
mengidentifikasi
kegiatan.
halusinasi: isi,
4. Latih pasien mengontrol
frekuensi, waktu
halusinasi dengan menghardik
terjadi, situasi 5. Latih pasien mengontrol
pencetus, perasaan, halusinasi dengan obat (jelaskan
respon 6 benar : jenis, guna, dosis,
- Dapat menjelaskan
frekuensi, cara kontiunitas

18
 cara mengontrol minum obat)
6. Latih mengontrol halusinasi
halusinasi: hardik,
dengan bercakap - cakap
obat, bercakap –
7. Latih mengontrol halusinasi
cakap, melakukan
dengan melakukan kegiatan
kegiatan
harian
(mulai 2 kegiatan)
8. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik,
minum obat dan bercakap –
cakap.

Q. Implementasi Keperawatan
Implementasi hari pertama

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa,3 Gangguan sensori SP1P: S:

persepsi : 1. Me Pasien mengatakan nama
Maret
halusinasi mbina hubungan saling saya S. Pasien mampu
2018 percaya kepada klien: mengulangi nama
08.00  Memperkenalkan nama panggilan perawat dan asal
perawat institusi perawat. Pasien
 Nama panggilan perawat mengatakan tidak ada suara
 Asal institusi yang di dengar atau sosok
 Tujuan interaksi yang dilihat.
 Menunjukkan sikap empati O:
kepada klien selama  Pasien mau
interaksi menyebutkan namanya
2. Me mau berjabat tangan,
mbuat kontrak waktu untuk klien duduk
interaksi bersampingan dengan
3. Me perawat, tampak sedikit
mbantu pasien identifikasi pendiam , tidak banyak
halusinasi (isi, frekuensi, bergerak selama
waktu terjadi, situasi interaksi.
pencetus, perasaan, respon  Pasien terlihat tiba – tiba
klien) menangis.
4. Me  Pasien belum mampu
njelaskan cara-cara mengenal halusinasi.
mengontrol halusinasi  Minum obat dengan
5. Me bantuan.
ngajarkan klien untuk
mengontrol halusinasi dengan A:
menghardik.  Pasien mampu menjalin

19
 6. Me hubungan saling
mberikan obat untuk kontrol percaya kepada perawat
halusinasi.  Masalah kontrol
7. Me halusinasi belum
nciptakan lingkungan yang teratasi.
tenang untuk istirahat klien P:
8. Me  Validasi BHSP pada
mbuat kontrak waktu yang pasien
akan datang, tujuan interaksi,  Bantu pasien
tempat interaksi. identifikasi halusinasi
dan kontrol halusinasi
dengan menghardik
 Lanjutkan intervensi
SP1

SP1P: S:
10.00 WIB 1.Membina hubungan saling Pasien mengatakan nama
saya S. Pasien mampu
percaya kepada klien:
mengulangi nama
 Mengingatkan kembali nama panggilan perawat dan asal
perawat institusi perawat. Pasien
 Nama panggilan perawat mengatakan ada suara yang
 Asal institusi dan melihat sosok di
 Tujuan interaksi dengar seperti ayahnya dan
 Menunjukkan sikap empati mengatakan “kamu mati
kepada klien selama saja”. Sosok tersebut
interaksi timbul saat klien sendirian
dan klien merasa marah/
2. Mengingatkan kontrak waktu emosi saat mendengar dan
untuk interaksi yang sudah melihatnya.
dijanjikan dan tujuan interaksi O:
3. Membuat kontrak waktu untuk  Pasien mau berjabat
interaksi tangan dengan perawat,
4. Membantu pasien identifikasi klien mau duduk
halusinasi (isi, frekuensi, sampingan dengan
waktu terjadi, situasi pencetus, perawat, klien tampak
perasaan, respon) bingung, pendiam,
tidak fokus selama
interaksi.
5. Menjelaskan cara-cara
 Pasien mampu
mengontrol halusinasi
mengenali halusinasi.
6. Mengajarkan klien untuk
 Pasien mempraktikkan
mengontrol halusinasi dengan
kegiatan halusinasi
menghardik.
dengan menghardik
7. Menciptakan lingkungan yang
tenang untuk istirahat klien  Pasien terlihat tiba –
8. Membuat kontrak waktu yang tiba menangis.
A:
akan datang, tujuan interaksi,  Pasien mampu menjalin
tempat interaksi. hubungan saling

20
 percaya kepada perawat
 Masalah kontrol
halusinasi belum
teratasi.

 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan obat.
 Lanjutkan intervensi
SP2

Implemtasi hari kedua

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Rabu Gangguan sensori SP2: S:

3 Maret persepsi : 1. Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
halusinasi percaya kepada klien: nama saya S. Pasien
2018
 Memperkenalkan nama mampu mengulangi
08.00
perawat nama panggilan
 Nama panggilan perawat perawat dan asal
 Asal institusi institusi perawat.
 Tujuan interaksi  Pasien mengatakan ada
 Menunjukkan sikap empati suara yang di dengar.
kepada klien selama  Pasien mengatakan
interaksi bersedih
2. Membuat kontrak waktu  Pasien mengatakan
untuk interaksi kapan pulang.
3. Mengevaluasi kegiatan O:
menghardik  Pasien mau berjabat
4. Melatih pasien mengontrol tangan dengan perawat,
halusinasi dengan obat klien mau duduk
(jelaskan 6 benar: jenis, sampingan dengan
guna, dosis, frekuensi, cara, perawat, klien tampak
kontuinitas minum obat) bingung, pendiam,
5. Menciptakan lingkungan yang tidak fokus selama
tenang untuk istirahat klien interaksi.
6. Membuat kontrak waktu yang  Pasien mampu
akan datang , tujuan mengenali halusinasi.
interaksi, tempat interaksi  Pasien mempraktikkan
kegitan halusinasi
dengan menghardik
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi.
 Pasien terlihat tiba –
tiba menangis.

21
  Minum obat dengan
bantuan

A:
 Pasien mampu menjalin
hubungan saling
percaya kepada perawat
 Masalah kontrol
halusinasi belum
teratasi.

 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan bercakap -
cakap
Lanjutkan intervensi
SP3
SP3: S:
10.00 WIB 1.Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
masih sering
percaya kepada klien:
mendengar suara –
 Mengingatkan kembali nama
suara
perawat
 Pasien mengatakan
 Nama panggilan perawat
bersedih.
 Asal institusi
 Pasien mengatakan
 Tujuan interaksi kapan pulang
 Menunjukkan sikap empati O:
kepada klien selama  Pasien mau berjabat
interaksi tangan dengan perawat,
2. Mengingatkan kontrak waktu klien mau duduk
untuk interaksi yang sudah sampingan dengan
dijanjikan dan tujuan perawat, klien tampak
interaksi bingung, pendiam,
3. Mengevaluasi kegiatan tidak fokus selama
menghardik dan minum obat interaksi.
4. Melatih kontrol halusinasi
 Pasien belum mampu
dengan bercakap – cakap.
mengontrol halusinasi
5. Menciptakan lingkungan
dengan menghardik
yang tenang untuk istirahat
 Pasien belum mampu
pasien
untuk bercakap – cakap
6. Membuat kontrak waktu yang
dengan teman
akan dating, tujuan interaksi,
tempat interaksi  Minum obat dengan
bantuan.
A:
 Pasien mampu
menjalin hubungan

22
 saling percaya kepada
perawat
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi
 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan bercakap -
cakap
 Pertahankan intervensi
SP3

Implemantasi hari ketiga

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Kamis Gangguan sensori SP3: S:

4 Maret persepsi : 1. Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
halusinasi percaya kepada klien: nama saya S. Pasien
2018
 Memperkenalkan nama mampu mengulangi
08.00
perawat nama panggilan
 Nama panggilan perawat perawat dan asal
 Asal institusi institusi perawat.
 Tujuan interaksi  Pasien mengatakan ada
 Menunjukkan sikap empati suara yang di dengar.
kepada klien selama  Pasien mengatakan
interaksi sudah mandi dan
2. Membuat kontrak waktu makan.
untuk interaksi O:
3. Mengevaluasi kegiatan  Pasien mau berjabat
menghardik dan minum obat tangan dengan perawat,
4. Melatih pasien mengontrol pasien mau duduk
halusinasi dengan bercakap – sampingan dengan
cakap perawat, pasien tampak
5. Menciptakan lingkungan yang bingung, pendiam,
tenang untuk istirahat klien tidak fokus selama
6. Membuat kontrak waktu yang interaksi.
akan datang , tujuan  Pasien mampu
interaksi, tempat interaksi mengenali halusinasi.
 Pasien terlihat bercakap
– cakap dengan teman
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi.
 Pasien terlihat tiba –
tiba menangis.
 Minum obat dengan
bantuan

23
 A:
 Pasien mampu menjalin
hubungan saling
percaya kepada perawat
 Masalah kontrol
halusinasi belum
teratasi.
 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan melakukan
kegiatan harian.
lanjutkan intervensi
SP4
SP4: S:
10.00 WIB 1. Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
percaya kepada klien: masih sering
 Mengingatkan kembali nama mendengar suara –
perawat suara
 Nama panggilan perawat  Pasien mengatakan
 Asal institusi bersedih.
 Tujuan interaksi
 Menunjukkan sikap empati O:
kepada klien selama  Pasien mau berjabat
interaksi tangan dengan perawat,
 Mengingatkan kontrak klien mau duduk
waktu untuk interaksi yang sampingan dengan
sudah dijanjikan dan tujuan perawat, klien tampak
interaksi bingung, pendiam,
3. Mengevaluasi kegiatan tidak fokus selama
menghardik, obat, bercakap interaksi.
– cakap.  Pasien mampu
4. Melatih pasien mengontrol mempraktekan kegiatan
halusinasi dengan melakukan menghardik
kegiatan harian.  Pasien terlihat bercakap
5. Menciptakan lingkungan yang – cakap dengan teman
 Pasien mampu
tenang untuk istirahat klien
melakukan kegiatan
6. Membuat kontrak waktu yang
mempersiapkan makan
akan dating, tujuan interaksi, siang dan
membersihkan meja
tempat interaksi
makan.
A:
 Pasien mampu
menjalin hubungan
saling percaya kepada
perawat

24
  Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi
 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan menilai
kemampuan mandiri
dan kontrol halusinasi.
 Pertahankan intervensi
SP5

25