No.Kamar : ……………………........
Tanggal Masuk : …….………….... Pukul……………… WITA
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No.Telp : ………………………………………………………………….
POLIKLINIK SAFIRA
Poli Umum Apotek Rawat Inap UGD
Rontgen Laboratorium Medical Check Up Ambulan
USG EKG
Email : klinik.safira.satui@gmail.com