BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Sangkulirang menetapkan, mendokumentasikan, memlihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggara
upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat
informasi yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar
sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu.
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
 Dokumen level 1: Kebijakan
 Dokumen level 2: Pedoman/Manual
 Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional
 Dokumen level 4: Rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sangkulirang meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 23

 1. Proses Penyusunan Dokumen
1. Pemegang program bersama koordinator administrasi
manajemen/upaya kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
o Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

Tabel Pengesahan dokumen

No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 24

 Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawa Kepala
program b Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) Ukm/UKP/Admen
(Paraf sebelah
kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan tata
naskah Puskesmas Sangkulirang.
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a. Pedoman menggunakan formasi :PDM/CC/BB/XX/YY
Keterangan :
PDM : Kode Pedoman

CC : Nomor urut

BB : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM ditulis

UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan

YY : Tahun

b. Panduan menggunakan formasi :PD/CC/BB/XX/YY

Keterangan :
PD : Kode Pedoman

CC : Nomor urut

BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM ditulis

UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan

YY : Tahun

c. Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : 445.1 / AA / SK-BB / PKM-SKL/

XX/YY
Keterangan :

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 25

 445.1 : Kode Puskesmas Sangkulirang

AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat Keputusan

SK : Menyatakan Surat Keputusan

BB : Jenis Surat Keputusan (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM

ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
PKM-SKL : menyatakan Puskesmas Sangkulirang

XX : Bulan

YY : Tahun

d. Standar Prosedur Operasional (SPO) menggunakan formasi : SPO/CC/BB/XX/YY

Keterangan :
SPO : Kode Standar Prosedur Operasional

CC : Nomor urut

BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM ditulis

UKM, UKP ditulis UKP)

XX : Bulan

YY : Tahun

e. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/UU /XX/YY

Keterangan :
DE : Kode Dokumen Eksternal

AA : Nomor urut

UU : Menyatakan unit kerja

XX : Bulan

YY : Tahun

4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 1 Maret 2018, Pedoman,
Panduan , SPO diberlakukan mulai tanggal 2 April 2018
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas Sangkulirang dikendalikan dengan:
1. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap
unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
2. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Sangkulirang, yang dikeluarkan oleh

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 26

 Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat dengan stempel tak
terkendali.
Apabila ada pihak eksternal atau luar Puskesmas hendak membutuhkan
dokumen, harus bersurat terlebih dahulu ke Puskesmas Sangkulirang,
setelah disetujui pihak Puskesmas, pihak yang membutuhkan dapat
memperoleh dokumen dengan cara memfoto dokumen, tidak boleh
meminta dan membawa file keluar dari Puskesmas Sangkulirang.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Sangkulirang dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya
di Puskesmas Sangkulirang. Tim sekretariat mutu membuat master list
dokumen berisi rincian dokumen asli yang tersimpan di sekretariat mutu.
Berkas dokumen asli disimpan dan dikelompokkan per masing-masing
kelompok kerja (pokja). Dokumen Pokja Admen disimpan di dalam map
berwarna merah, dipisahkan tiap-tiap babnya. Dokumen pokja UKM disimpan
dalam map berwarna kuning, dipisahkan tiap-tiap babnya. Dokumen pokja UKP
disimpan di dalam map berwarna hijau, dipisahkan tiap-tiap babnya. Di sampul
depan dan di samping map dibuat label yang bertuliskan kode bab, standar,
kriteria. Sekretariat tim mutu mendata dan menyimpan dokumen asli, dan
mencopy dokumen untuk didistribusikan ke tiap unit/ upaya yang terkait di
Puskesmas Sangkulirang. Sekretariat tim mutu mencatat di buku
pendistribusian dokumen.

7. Pencarian Kembali
Pengelompokan penyimpanan dokumen berdasarkan warna map, adalah untuk
memudahkan pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi Puskesmas
Sangkulirang. Pencarian dokumen bisa dilihat dari label yang tertera di map,
sesuai dokumen yang ingin dicari.

8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 27

  Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada. Tim sekretariat mutu mengecek dokumen
yang kadaluarsa dengan melihat master list dokumen. Dokumen yang
kadaluarsa ditarik keluar dari penyimpanan dokumen dan dari semua unit
yang terkait.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku, 2 tahun untuk
dokumen, 5 tahun untuk rekam medis.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 (lima) tahun.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman (master list dokumen) yang menguraikan
dimana saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa
simpan rekaman.

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 28

 3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya. Tahapannya dijelaskan dalam SPO pemusnahan dokumen.

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS SANGKULIRANG 2018 Page 29