FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1
Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan
elektrolit
KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Data dan status data dan status keseimbangan cairan dan
keseimbangan elektrolit
cairan dan elektrolit
diidentifikasi: berat
badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor,
stabilitas
localmuscular,
review hasil lab,
akibat/efek obat-
obat tertentu
KUK 1.2 Apakah saudara mampu menganalisa data
Data dan informasi dan informasi yang diidentifikasi
yang diidentifikasi
dianalisa
KUK 1.3 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Kemungkinan kemungkinan alergik pada pasien
alergik
diidentifikasi.
Elemen Kompetensi 2
Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
KUK 2.1 Apakah saudara mampu memberikan
Klien/pasien dan informasi tentang beberapa cara pemberian
keluarga diberikan cairan dan elektrolit.
informasi tentang
beberapa cara
pemberian cairan
dan elektrolit.
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menentukan
Pasien alergik atau pasien alergik atau tidak
tidak ditentukan
KUK 2.3 Apakah saudara mampu mengatur posisi
Posisi pasien diatur pasien secara dependen/bebas.
secara
dependen/bebas.
Elemen Kompetensi 3
Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
KUK 3.1 Apakah saudara mampu meneliti order
Order dokter dokter
diteliti.
KUK 3.2 Apakah saudara mampu menyiapkan
Macam dan jenis macam dan jenis cairan dan elektrolit
cairan dan elektrolit
disiapkan
KUK 3.3 Apakah saudara mampu menyiapkan
Tempat cairan yang tempat cairan yang sesuai
sesuai disiapkan.
KUK 3.4 Apakah saudara mampu menentukan
Peralatan dan Peralatan dan cairan/elektrolit ( Per oral ,
cairan/elektrolit Intravena, NGT )
ditentukan : (Per
oral, Intravena,
NGT )
KUK 3.5 Apakah saudara mampu menjaga
Kebersihan dan kebersihan dan sterilitas
sterilitas dijaga.
KUK 3.6 Apakah saudara mampu membersihkan
Kulit pasien kulit pasien
dibersihkan
Elemen Kompetensi 4
Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit,
nutrisi dan darah
KUK 4.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Jenis dan teknik jenis dan teknik pemberian caira dan
pemberian elektrolit
diidentifikasi
KUK 4.2 Apakah saudara mampu menentukan
Tindakan dan tindakan dan prosedur keperawatan antara
prosedur lain pengaturan dan pengendalian cairan,
keperawatan perubahan diet.
ditentukan, antara
lain pengaturan dan
pengendalian
cairan, perubahan
diet
KUK 4.3 Apakah saudara mampu mencegah infeksi
Infeksi lokal lokal
dicegah
KUK 4.4 Apakah saudara mampu melaksanakan teknik
Teknik dan dan prosedur pemberian cairan dan
prosedur pemberian elektrolit berdasarkan SOP
cairan dan elektrolit
dilaksanakan
berdasarkan SOP
KUK 4.5 Apakah saudara mampu mengatur tetesan
Tetesan dan aliran cairan elektrolit
cairan diatur.
KUK 4.6 Apakah saudara mampu memantau kondisi
Kondisi dan dan keluhan serta respon pasien
keluhan serta
respon pasien
diobservasi/
dipantau.
Elemen Kompetensi 5
Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
KUK 5.1 Apakah saudara mampu mengunakan data
Data implementasi implementasi antara lain: Turgor kulit,
digunakan, antara Cairan masuk dan keluar, Tanda-tanda
lain: (Turgor kulit, vital, Berat badan
Cairan masuk dan
keluar, Tanda-tanda
vital, Berat badan)
KUK 5.2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Hasil yang dicapai hasil yang dicapai
diidentifikasi.
KUK 5.3 Apakah saudara mampu memantau respon
Respon dan dan keluhan klien/pasien dan tanda-tanda
keluhan klinis klien/pasien
klien/pasien dan
tanda-tanda klinis
klien/pasien
diteliti/dipantau.
KUK 5.4 Apakah saudara mampu mengobservasi
Pemberian pemberian cairan/elektrolit
cairan/elektrolit
diobservasi
KUK 5.5 Apakah saudara mampu melaporkan hasil
Hasil pemeriksaan pemeriksaan penunjang
penunjang dicek/
dibandingkan dan
dilaporkan.
KUK 5.6 Apakah saudara mampu melaporkan keadaan
Keadaan emergensi emergensi (kritis) dalam pemberian cairan
(kritis) dalam kepada dokter.
pemberian cairan,
dilaporkan kepada
dokter.
Elemen Kompetensi 6
Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
KUK 6.1 Apakah saudara mampu mencatat hasil
Hasil pengkajian pengkajian
dicatat
KUK 6.2 Apakah saudara mampu mencatat dan
Aktifitas tindakan melaporkan aktifitas tindakan
keperawatan dicatat keperawatan
dan dilaporkan
pada saat diserah
terimakan
KUK 6.3 Apakah saudara mampu menentukan respon
Respon dan dan perkembangan klien/pasien
perkembangan
klien/pasien
ditentukan.
KUK 6.4 Apakah saudara mampu mencatat jumlah
Jumlah cairan dan cairan dan alat yang dipakai
alat yang dipakai
dicatat.
KUK 6.5 Apakah saudara mampu menandatangani
Dokumen dokumen/list setelah melakukan tindakan
ditandatangani

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal