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ARTIGO ARTICLE 1303

O parto como eu vejo... ou como eu o desejo?


Expectativas de gestantes, usuárias do SUS,
acerca do parto e da assistência obstétrica

Childbirth as I see it.... or the way I wish it was?


Expectations of pregnant women towards
Sonia Nussenzweig Hotimsky 1 childbirth and obstetric care in the public
Daphne Rattner 2 health care system
Sonia Isoyama Venancio 3
Cláudia Maria Bógus 4
Marinês Martins Miranda 5

1 Faculdade de Belas Abstract Explanations for increased cesarean section rates in Brazil have focused on the orga-
Artes de São Paulo.
nization of obstetric care, training of health professionals, and women’s demand for surgical de-
Praça Germânia 28, Apto. 91,
São Paulo, SP liveries. This study aimed to identify pregnant women’s expectations towards childbirth. Three
01455-080, Brasil. focus groups were conducted in a public hospital in the city of São Paulo. Analytical categories
soniahotimsky@uol.com.br
2 Núcleo de Investigação e
were: vaginal birth, forceps, c-section, prenatal care, and obstetric care. The desire for c-sections
Estudos em Epidemiologia, was associated with a demand for tubal ligation, and although women feared labor pains, they
Instituto de Saúde, were more afraid of how the obstetric team might react to their complaints. Lack of information
Secretaria de Estado
on reproductive issues was associated with a demand for more information. There was a prefer-
da Saúde de São Paulo.
Rua Santo Antônio 590, ence for vaginal births, since most women feared c-sections due to risks associated with this sur-
São Paulo, SP gical intervention. The authors propose that the demand for cesareans among women should be
01314-000, Brasil.
daphne@isaude.sp.gov.br
reconsidered as one of the main factors in the rise in surgical deliveries in the Brazilian health
3 Núcleo de Investigação care system.
em Saúde da Mulher Key words Reproductive Health; Obstetrics; Delivery; Health Services Research
e da Criança, Instituto de
Saúde, Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo. Resumo Explicações para a elevação das taxas de cesárea em nosso país giraram em torno da
Rua Santo Antônio 590, forma como se organizou a assistência obstétrica, a formação dos profissionais de saúde e a de-
São Paulo, SP
01314-000, Brasil. manda de cesarianas pelas parturientes. Neste trabalho nos propusemos a identificar as expec-
soniav@isaude.sp.gov.br tativas de gestantes em relação ao tipo de parto. Foram realizados três grupos focais em um hos-
4 Núcleo de Investigação
pital público na cidade de São Paulo. As categorias de análise foram: parto normal, fórceps, ce-
de Educação, Instituto de
Saúde, Secretaria de Estado sárea, pré-natal e assistência ao parto. Nesses grupos, pudemos identificar demanda por cesárea
da Saúde de São Paulo. em multigestas associada ao desejo de laqueadura tubária e, mais que medo da dor do parto, as
Rua Santo Antônio 590,
mulheres temiam as reações dos profissionais de saúde às suas queixas. Evidenciou-se deficiên-
São Paulo, SP
01314-000, Brasil. cia de informações sobre questões da vida reprodutiva, todavia, a preferência era pelo parto va-
claudiab@usp.br ginal, sendo a cesárea temida pelos riscos a ela associados. As autoras propõem a revisão da de-
5 Ambulatório de Saúde
manda das mulheres por cesárea como um dos fatores principais da escalada de partos cirúrgi-
Mental de São Miguel
Paulista, Secretaria de Estado cos em nosso sistema de saúde.
da Saúde de São Paulo. Palavras-chave Saúde Reprodutiva; Obstetrícia; Parto; Pesquisa sobre Serviços de Saúde
Av. Tenente Aldelino
do Amaral 513,
São Miguel Paulista, SP
08060-000, Brasil.

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Introdução que seria importante para o coito vaginal (Faún-


des & Cecatti, 1991). Atualmente, até o discur-
Recentemente, tem aumentado a visibilidade so feminista do direito da mulher à escolha es-
sobre os problemas que atingem a população tá sendo apropriado pela obstetrícia para justi-
de mulheres e crianças em nosso país, princi- ficar a “cesárea a pedido”. Porém, a aparente
palmente no tocante a um momento de grande “liberdade de escolha” outorgada à mulher é,
vulnerabilidade – o do nascimento e corres- muitas vezes, acompanhada da falta de infor-
pondente parto. O Brasil é um dos líderes mun- mações sobre os riscos envolvidos nos proce-
diais em cesarianas, com taxas, desde o início dimentos relacionados ao parto e nascimento
da década de 80, em torno de 30% (Faúndes & (Mello-e-Souza, 1994).
Cecatti, 1991). Dados do Departamento de In- Alguns trabalhos questionam a argumenta-
formática do Sistema Único de Saúde (DATA- ção de que o aumento de partos cirúrgicos é de-
SUS) do Ministério da Saúde (MS) apontaram corrência das preferências das mulheres (Hop-
taxa de 39,7% para 1997, sendo que esse núme- kins, 1998; Perpétuo et al., 1998). Por outro la-
ro excluía hospitais privados e de convênio, do, há uma tendência crescente na literatura
que tradicionalmente apresentam taxas mais de dar voz aos usuários dos serviços, visando a
altas. As repercussões disso são bastante sérias: melhora da qualidade da assistência e a cons-
as cesáreas acarretam quatro vezes mais risco trução da cidadania (Robertson & Minkler, 1994;
de infecção puerperal, três vezes mais risco de Tones, 1994).
mortalidade e morbidade materna, aumento Focalizaremos neste artigo, representações
dos riscos de prematuridade e mortalidade neo- de gestantes, usuárias do SUS, sobre o proces-
natal, recuperação mais difícil da mãe, maior so de gestação e parto, e de que forma estas re-
período de separação entre mãe/bebê com re- percutem nas suas expectativas em relação ao
tardo do início da amamentação e elevação de próximo parto.
gastos para o sistema de saúde (CFM, 1997).
As explicações para essas taxas, muito aci-
ma dos parâmetros recomendados (no máxi- Metodologia
mo 15%) pela Organização Mundial da Saúde –
OMS – (WHO, 1985), são a organização da as- Os dados apresentados provêm do Projeto Nas-
sistência obstétrica, a formação dos profissio- cimento e Parto: normal, naturalmente..., que
nais de saúde e a demanda por cesarianas por objetivou a elaboração de um livreto educativo
parte das parturientes – a “cesárea a pedido” – voltado a gestantes. O estudo foi realizado em
que tem sido atribuída a fatores sócio-culturais. São Paulo, no Hospital Maternidade Leonor
Do ponto de vista da organização da assis- Mendes de Barros (HMLMB). Esse serviço pú-
tência, um dos fatores que contribuíram para a blico funciona como hospital de ensino e de
elevação das taxas a partir da década de 70 foi referência para gestações de alto risco, tendo
a maior remuneração da cesárea, até 1980, pe- conquistado recentemente os títulos de Hospi-
lo Instituto Nacional de Assistência Médica da tal Amigo da Criança e Maternidade Segura.
Previdência Social (INAMPS) e a não remune- Foram realizados grupos focais no interior do
ração da analgesia para partos vaginais. Toda- espaço hospitalar com gestantes primigestas,
via, mesmo com a modificação desses fatores, multigestas e adolescentes que realizavam pré-
a tendência crescente não foi modificada. O natal nesse serviço.
outro aspecto assinalado, a formação dos pro- Grupo focal consiste em uma técnica quali-
fissionais, tem privilegiado o uso de tecnologia tativa que reúne pessoas com experiências se-
sofisticada em detrimento da aprendizagem da melhantes para discutir um tópico específico
assistência ao parto normal, enfatizando uma do interesse do investigador. O grupo pode ter
concepção patológica do processo de trabalho entre 6 e 15 participantes que, com a presença
de parto e parto. A demanda por laqueadura tu- de um moderador, aborda tópicos relacionados
bária concomitante à cesárea é também apon- previamente em um roteiro. A discussão é gra-
tada como responsável pelas altas taxas desse vada e posteriormente transcrita, com vistas a
procedimento (Berquó, 1993). Além disso, os possibilitar a análise temática e dos conteúdos
profissionais de saúde apontam como motivo específicos. Esta é uma técnica que permite a
para a “cesárea a pedido” o medo da dor no mo- obtenção de dados a partir de discussões cui-
mento do parto e a possibilidade de evitar do- dadosamente planejadas, onde os participan-
res após a cirurgia, através da utilização de for- tes expressam suas percepções, crenças, valo-
tes analgésicos, assim como a idéia de que a res, atitudes e representações sociais sobre uma
cesárea permite à mulher manter intactas a questão específica em um ambiente permissivo
anatomia e fisiologia da vagina e do períneo, o e não constrangedor (Westphal et al., 1996).

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Na seqüência, realizaram-se as transcrições quanto à preferência por um ou outro tipo de


das fitas. Na análise ocorreram as seguintes eta- parto nos outros grupos.
pas: (1) leitura flutuante dos materiais emer- “Eu prefiro normal. Ah, porque cesárea acho
gentes nos grupos, (2) leitura detalhada e dis- que tem mais risco... Não pode fazer muito es-
tribuição na forma de temas e (3) análise temá- forço; agora normal não, você vai chegar em ca-
tica do material selecionado (Bertrand et al., sa, (...) vai dar para fazer as coisas” (P).
1992; Westphal et al., 1996). As categorias de “Normal. (...) A outra filha foi normal. (...)
análise selecionadas foram: parto normal, fór- Foi tudo bem. Deu uma dor, e já acabou” (M).
ceps, cesárea, pré-natal e assistência ao parto. “Minha tia (...) ela teve inflamação, por isso
Os dois últimos temas não constavam do rotei- que eu tenho essa cisma de ter cesárea. (...) ela
ro original, todavia, durante o desenvolvimen- teve de abrir tudo de novo, estourou os pontos
to dos grupos focais, foram abordados espon- dela na casa dela. (...) Ela quase morre, quase
taneamente e com muita ênfase pelas partici- que ela não chega viva no hospital” (P).
pantes, tendo sido, portanto, incorporados à “E eu estou com medo só disso (da cesárea),
análise. (...) medo da hora lá da anestesia...” (M).
Entre as que preferiram o parto normal, os
motivos apontados são a recuperação pós-par-
Resultados to mais rápida, o medo de um parto cirúrgico e
suas possíveis seqüelas (hemorragia pós-parto,
Características dos grupos infecção dos pontos etc.) e, entre as multiges-
tas, experiências anteriores de partos normais
O grupo de adolescentes foi composto por oito que lhes foram, em alguma medida, satisfató-
gestantes. Apenas uma gestava seu segundo fi- rias. Cabe notar que noções de risco fazem par-
lho; assim, freqüentemente discutiram suas ex- te da linguagem com a qual expressam suas
pectativas e receios em relação ao parto tendo opiniões sobre os procedimentos em pauta.
por referência as experiências de mulheres de
sua rede de relações – suas mães, irmãs, cunha- Fórceps
das, vizinhas e outras. O mesmo ocorreu com o
grupo de primigestas, composto por seis ges- Em geral, o uso do fórceps é temido, sendo este
tantes; todavia, no grupo de multigestas, com procedimento responsabilizado por seqüelas
17 mulheres, preponderou a experiência das na criança. Uma das gestantes afirmou que se
gestações anteriores. pudesse optar, caso tivesse que se submeter a
A grande variação quanto ao número de par- esse procedimento, considerado de risco, pre-
ticipantes dos grupos focais, decorreu de que a feriria a cesárea.
constituição dos mesmos dependia do número “Ah (...) fala que quando a criança está na
de mulheres de cada categoria de usuárias que barriga e não quer sair de jeito nenhum, aí eles
aceitaram participar da pesquisa, e que se des- vai lá com o ferrinho lá dentro lá e puxa (...)” (P).
locaram até o hospital para participar dos gru- “Acaba com a mulher e a criança” (P).
pos. Para não restringir o acesso de quem acei- “(...) quando eu fui pro hospital, do meu pri-
tou o convite, o de multigestas foi composto meiro filho, eu fiquei quinze horas na sala de
por 17 pessoas, pouco além do preconizado. pré-parto, (...) o médico dizia que não podia fa-
Acreditamos que essa desproporção entre o zer uma cesárea, (...) que eu não tinha dilatação,
número de participantes dos grupos focais não (...) aí foi feito fórceps (...). Então eu não entendo
tenha alterado os resultados do estudo, à me- se não pode, que um fala que é um parto proibi-
dida em que foi possível discernir característi- do no Brasil, né? (...). Mas a criança corre risco
cas específicas de cada uma das categorias com este parto (...) eu não tenho boas recorda-
constitutivas dos grupos. ções dos dois partos (fórceps) que eu tive. Então
A seguir, apresentaremos as considerações (...) eu morro de medo disso” (M).
das gestantes de acordo com os temas aborda- “Ah, se for a fórceps eu prefiro a cesárea” (P).
dos. As falas serão precedidas pelas iniciais A, Para essas mulheres, o parto fórceps está
P ou M, referindo-se ao grupo de adolescentes associado a riscos ainda mais temíveis que a ce-
(A), primigestas (P) ou multigestas (M), respec- sariana. Sobressai que, no tocante ao fórceps,
tivamente. são enfatizados os riscos à saúde da criança,
enquanto que nas falas sobre a cesariana expli-
Parto normal citam-se os riscos referentes à saúde da mulher.
As falas evidenciam falta de informação sobre
Todas as adolescentes relataram preferência o procedimento, além da desinformação ex-
pelo parto normal, mas não houve consenso pressa no questionamento sobre sua proibição.

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Chama a atenção o contraste entre essa con- truída a partir da experiência anterior: se o par-
cepção do parto, em que tanto o fórceps como to anterior foi operatório, acredita-se incapaz
a cesárea são percebidos como intervenções de ter seu filho pela via vaginal. Curiosamente,
envolvendo riscos, e o modelo de assistência não houve menção, nos grupos estudados, da
prevalente em nossa cultura médica, onde o possibilidade de realização da cesárea por me-
parto vaginal é percebido como episódio de do da dor do parto ou pelo temor de ficar “ras-
risco para a mãe e o bebê, sendo que o uso ro- gada” ou mais larga e, portanto, de tornar-se
tineiro de recursos cirúrgicos, tais como a epi- “inadequada” para a satisfação sexual do com-
siotomia, o fórceps e a cesárea é justificado co- panheiro.
mo medida preventiva (Diniz, 1996). Essas falas também explicitam outra práti-
ca dos nossos serviços de saúde, ou seja, a rea-
A cesariana lização da cesárea como meio de acesso à la-
queadura tubária, dada a sua pouca disponibi-
Em algumas falas aparece certa predisposição lidade através de laparoscopia. No depoimento
favorável à cesárea, por vários motivos: “Eu es- “Eu não quero, eu tenho pavor de cesárea...” evi-
tou com medo, porque (...) eu não tenho contra- dencia-se que não há o desejo de cesárea, mas
ção, nem no parto. (...) porque eles ficam espe- sim a necessidade de obtenção da laqueadura.
rando dar contração, e eu não tenho dilatação.
Como que a pessoa vai ter contração se não tem Pré-natal
dilatação?(...) eu fico com dor, (...) minhas cos-
tas parece que está arrebentando de dor” (M); Segundo as mulheres que participaram desta
“Gostaria que fosse cesárea. (...) porque eu não pesquisa, o atual modelo de assistência não as
tenho problema nenhum de saúde. Nessa cesá- orienta adequadamente sobre o processo re-
rea que eu fiz (...) eu não passei mal nenhum, produtivo: “Eu estava fazendo pré-natal no pos-
rapidinho cicatrizou (...) com uma semana já to, né? (...) só que eu deixei de ir lá porque eu
fazia as coisas (...) as coisas mais leves, né? E (...) pergunto as coisas pra médica, assim, ela finge
porque eu não tenho de ter normal mesmo por- que não escuta” (P); “(...) tem que ter uma pes-
que a primeira não tive normal; tive muitas do- soa pra estar explicando pra você (...) eu estou
res, mas não tive. Não tenho dilatação, nem na- lendo ali mas eu não estou entendendo nada do
da, então eu prefiro ter cesárea” (M); “Ah, eu que está acontecendo” (P).
prefiro cesárea, né? Por causa da idade, então eu Constatou-se uma grande demanda por in-
prefiro cesárea” (M); “Tem muita gente que tem formações e pela escuta clínica. Percebe-se, pe-
problema de saúde, tem problema de diabetes los depoimentos, que os materiais educativos
(...) às vezes, não escolhe um hospital bom pra nem sempre são assimilados e por si só, não
ter o filho, eles fazem a cesárea de qualquer ma- são suficientes para esclarecer suas dúvidas e
neira. A minha eu não senti um pingo de dor. não suprem a necessidade de orientação pelos
(...) eles fizeram plástica(...) não vê a cicatriz, profissionais.
quase, eu ia pra praia e tudo, (...). Então eu pre-
firo assim.(...) Eu acho que é o organismo, né? A assistência ao parto
De cada um age diferente” (M); “Não tenho na-
da (não é uma gravidez de risco) o posto enga- Nos pareceu bastante significativo que, muito
nou também, porque (...) pra ver se eu consigo embora não houvesse no roteiro pergunta es-
uma laqueadura. Eu não quero, eu tenho pavor pecificamente relacionada com a assistência
de cesárea, nem no umbigo eu não queria, eu ao parto, esse tenha sido um dos tópicos mais
que tenho pavor, um cortinho qualquer já fico discutidos nos três grupos e uma das maiores
(...). Mas precisa (...) que eu não posso tomar re- fontes de temores e angústias. Entre as preocu-
médio” (M); “É que quando eu fiz o planeja- pações mencionadas, cabe ressaltar o medo de
mento aqui, a psicóloga falou (...) que aqui não não encontrar uma vaga na hora do parto: “Mas
tem aquela laqueadura que é pelo umbigo, né? que tenha vaga e não seja muito complicado” (A).
(...) Eu não acho vantagem, para quem tem nor- A dificuldade de acesso às maternidades é
mal querer fazer cesárea só pra fazer uma la- um dos principais fatores responsáveis pelas
queadura” (M). mortes maternas no Município de São Paulo.
Evidencia-se aqui a insuficiência de infor- Como mostra Tanaka (1995), um dos aspectos
mação sobre o trabalho de parto (contrações, centrais da “inoportunidade” da atenção que
dilatação, indicações de cesárea e outras) toda- acaba levando ao óbito está relacionado com a
via, aparece também a possibilidade de cesaria- “peregrinação” hospitalar, isto é, ao fato das
na indicada por problemas de saúde. Entre as gestantes em trabalho de parto freqüentemen-
multíparas, a auto-imagem da mulher é cons- te terem de recorrer a mais de uma instituição

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antes de serem internadas, contribuindo para sexualidade. O processo de dar à luz cria mo-
que a assistência lhes seja prestada tardiamen- mentos de grande vulnerabilidade e solidão, e
te. A falta crônica de vagas e o fenômeno da pe- muitas vezes as mulheres não têm apoio dos
regrinação hospitalar são bastante conhecidos profissionais. Esses, muitas vezes em decorrên-
e representam fontes de angústia para as ges- cia de seu treinamento profissional, manifes-
tantes estudadas. Também ficou evidente que tam insensibilidade ao invés de empatia. Isso
existe um temor das mulheres em relação às sem mencionar as ocasiões em que a parturien-
condutas dos profissionais, baseado em ex- te chega a ser submetida à violência de agres-
periências de suas gestações anteriores ou de sões físicas e verbais.
membros de suas redes de relações: “Bem, a mi- Diversas estratégias individuais são empre-
nha gestação, a primeira, não foi boa, né? Por- gadas pelas mulheres na tentativa de se expor
que o médico que me acompanhou, ele teve um menos à brutalidade e humilhações que mar-
erro médico muito sério, certo? (...) Inclusive eu cam o encontro clínico no processo reproduti-
fui procurar hospital público e tive que pagar vo. Para algumas, trata-se de procurar se ade-
meu parto (...)e se meu marido não paga, na quar aos padrões de comportamento que jul-
hora dele fazer o parto eu tinha morrido, feito gam corresponder às expectativas dos profis-
aconteceu com a criança, faleceu. Ele acompa- sionais de saúde e, nesse caso, o silêncio trans-
nhou minha gestação, a criança não desenvol- parece como estratégia privilegiada.
via dentro de mim, eu com pressão alta e ele Entretanto, certas mulheres acabam por en-
não descobria.(...)ele nunca pediu um ultra- frentar a autoridade dos profissionais de saú-
som, nunca pediu nada, entendeu? Então, de. A narrativa de uma gestante sobre um de
quando chegou a hora do nenê nascer, ele nas- seus partos ilustra como o encontro clínico po-
ceu prematuro (...) com um quilo e quatrocen- de ser uma “zona de combate, de disputas de
tos, por aí” (M). poder” (Taussig, 1980) e se transformar numa
É sabido que a qualidade da assistência ao manifestação de violência institucional: “(...) aí
parto é deficitária e, como se vê, uma das mu- ele (o médico) falou: ‘Mãe, você está de sete pra
lheres relatou experiência pessoal traumática oito meses’, eu falei: ‘Não, eu estou de nove’;
com perda do concepto – apesar de ter feito ele: ‘Não, você está de sete pra oito’, eu falei:
pré-natal. Ela queixou-se do mau acompanha- ‘Olha meu ultra-som, eu estou de nove’, ele:
mento, inadequação dos procedimentos e, prin- ‘Não’. Aí que foi escutar o coração do nenem, ele
cipalmente, da atitude mercenária. não conseguiu escutar e o erro dele que ele
A relação entre profissionais de saúde e pa- olhou pra minha cara e falou: ‘Cê vai pra sala
cientes é muitas vezes marcada pela descon- de cirurgia, que cê vai fazer uma curetagem
fiança, desrespeito e conflito, particularmente que seu nenem tá morto’. Ele falou isso na mi-
em se tratando de pacientes de camadas sócio- nha cara. Eu falei: ‘Não, ele não tá morto, ele
econômicas desfavorecidas: “Assim, o que eu mexeu há dois dias atrás’, aí eu ainda falei pra
me preocupo é atendimento nos hospitais” (A); ele: ‘Não fala isso pra minha mãe, que a minha
“Ah, (...) minha mãe fala que a gente começa mãe tem problema cardíaco’. Ele falou assim
gritar o médico briga com a gente, deixa a gente pra mim: ‘Tá bom’. Ele chamou a minha mãe e
mais tempo lá na mesa” (A); “(...) ela tava pra falou a mesma coisa. Minha mãe foi parar no
ganhar nenem, né? E ela tava chorando (...) a hospital (...). Aí quando trocou o plantão, che-
mulher chegou pra ela, falou assim: “Ah, cê tá gou uma médica, e falou assim: ‘Não, o bebê de-
chorando por quê?”, ela: “Ai, porque tá doendo, la tá bem’ (...) Eu queria tanto ver ele pra mos-
eu acho que vou ganhar”, Falou assim: “Mas na trar meu filho, que tem seis anos hoje. Eu acho
hora de fazer você chorou?” (P); “Aí ela começou isso errado. (...) Ele não ter certeza das coisas,
a gritar, e a enfermeira falou que se ela conti- não deveria ter falado. Acho que deveriam falar
nuasse gritando, ela falou assim que ia deixar as coisas boas, e isso ninguém não fala, né?” (M).
ela lá, ia ganhar nenem lá em cima da cama, Essa cena ilustra como nossa cultura políti-
não queria nem saber. (...) É sempre, tipo assim, ca autoritária por vezes se explicita no encon-
que elas fazem” (P); “(...) eu lá quietinha, né? tro clínico. As relações hierárquicas de classe
(...) dor assim e eu não parava de ir no banhei- social, status e gênero são questionadas pela
ro, a enfermeira: “Cê vai ter seu filho dentro da parturiente ao contestar a autoridade do pro-
privada” (M). fissional de saúde e valorizar o seu próprio sa-
São muito freqüentes as queixas das mulhe- ber sobre seu corpo grávido. Entretanto, essas
res sobre desrespeito por parte dos profissio- relações hierárquicas são reiteradas a partir de
nais durante o trabalho de parto e parto, em algumas atitudes do médico. Esse último, não
que se evidencia a leitura moralista que culpa- reconhece a paciente como sujeito e assim não
biliza a mulher por ter prazer ao exercer a sua se propõe a estabelecer um diálogo com ela a

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respeito de sua gestação. Se ela discute o diag- 1998; Perpétuo et al., 1998), uma preferência
nóstico do profissional, ele, ao contrário, nega pelo parto vaginal. Seus autores concluíram que
o saber dela sobre seu próprio corpo e, ao se a preferência das mulheres não foi o fator deci-
ver contestado, a submete a maus tratos. sivo na determinação do tipo de parto, pois tra-
Cabe salientar a expectativa contida na úl- tou-se, primordialmente, de uma decisão mé-
tima frase da narrativa citada: a paciente gos- dica.
taria de contar com a assistência de um profis- Embora a dor de parto seja motivo de preo-
sional de saúde que pudesse compartilhar com cupação de algumas mulheres, sua preferência
ela os prazeres e alegrias da gestação e parto. pela cesariana não se deu apenas por esse mo-
Porém, esse tipo de interlocução pressupõe o tivo. É possível que, por um lado, a dor de par-
reconhecimento pleno do “outro”, no caso, ela to seja concebida como algo inerente ao pro-
como sujeito. cesso de parturição e, por outro, que as dores
Entre as mulheres entrevistadas, a sala de sejam consideradas parte da experiência de se
pré-parto foi singularizada como local de aban- tornar mãe, já que a capacidade de enfrentar
dono e solidão, por vezes cenário de violência ou resistir à dor do parto seria um dos aspectos
institucional: “Ah, eu não tenho medo de sentir valorizados da passagem para o status de adul-
dor, eu tenho medo ali da hora que eu for ga- ta e mãe, representada pela parturição, para
nhar eu ficar sozinha” (A); “Eu preferia uma ce- mulheres de camadas populares urbanas (Cos-
sárea, ou então (...) que eles fizessem alguma ta, 1995; Paim, 1998). Trata-se de um processo
coisa, não me deixassem tanto tempo naquela de “naturalização” do sofrimento associado à
maldita sala, sentindo aquelas dores. (...) que o forma como se dá a construção social de gêne-
médico só chega, faz toque, vira as costas e vai ro prevalente entre as camadas populares bra-
embora, não fala nada. Isso irrita qualquer uma sileiras (Diniz et al., 1998). Nesse sentido, é sig-
que tá sentindo dor. (...) E fica sozinha, eles não nificativo que a preferência pelo parto normal
falam nada, não fala se tá bem, não fala se não tenha sido consenso entre as adolescentes.
tá” (M). A minoria que desejava ter um parto cesá-
O que transparece em todas as falas é que reo se concentrou entre as multigestas, grupo
não se teme apenas a dor, mas o modo como em que se situa a demanda por laqueadura tu-
serão assistidas na dor, durante o trabalho de bária. Para nós, essa demanda esta relacionada
parto. Ressalte-se que a qualidade da assistên- com a organização da assistência, a formação e
cia, particularmente na sala de pré-parto, re- as conveniências dos profissionais de saúde, e
percutiu inclusive sobre o desejo de ter uma com a desinformação e falta de acesso das mu-
cesárea. lheres a outros métodos de planejamento fa-
miliar. Cabe lembrar que a laqueadura tubária
emerge como método contraceptivo de uso
Discussão mais freqüente entre as mulheres brasileiras,
num período de transição demográfica em que
É freqüente, em nosso sistema de saúde, a rea- novos padrões culturais concernentes ao ta-
lização de parto cirúrgico sob alegação de ser manho da família e à contracepção se consoli-
este o desejo da parturiente. Entre as mulheres dam (Berquó, 1993; Diniz et al., 1998). Embora
que participaram de nosso estudo, a explicita- justifiquem a necessidade da cesárea para a
ção da preferência pela cesariana não prepon- realização da laqueadura, chama a atenção que
derou, embora elas sejam de faixa etária ampla ela aqui não é percebida como solução segura
e com experiências em relação à vida reprodu- ou desejada, mas sim temida, particularmente
tiva diversificada. Cabe salientar, que as ges- por causa dos riscos associados à cirurgia. No
tantes que participaram dos grupos focais pro- entanto, trata-se do único método contracepti-
vavelmente não têm acesso a convênios médi- vo que lhes é conhecido e oferecido como alter-
cos ou serviços particulares e, por isso, talvez nativa à pílula, que não podem utilizar.
não tenham poder de negociação sobre o tipo Um aspecto relevante que aparece nas falas
de parto de sua preferência. Supõe-se que mu- das mulheres sobre o uso do fórceps e/ou da
lheres assistidas em serviços privados, teriam cesariana são suas concepções sobre a fisiolo-
maior possibilidade de exercer esse tipo de op- gia do parto. Essas aparentemente, são influen-
ção, o que é coerente com a hipótese da cesá- ciadas pelo modelo médico hegemônico que
rea ter se tornado um bem de consumo (Ratt- assume uma concepção patológica da fisiolo-
ner, 1996). Alguns estudos conduzidos em dis- gia do parto vaginal, o que passa a justificar o
tintas regiões e cidades brasileiras indicaram uso da cesariana como medicina preventiva
que haveria, entre mulheres de camadas mé- (Diniz, 1996). Uma das bases da legitimação
dias (Carranza, 1994) e/ou populares (Hopkins, desse modelo seria a concepção dualista de na-

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tureza/cultura, mente/corpo, masculino/femi- nificativa quanto ao processo social e cultural


nino que se expressa através da metáfora, po- de seleção e percepção de riscos considerados
pularizada por Descartes, do corpo-máquina prioritários (Douglas & Wildavsky, 1982) em re-
humano, cujo controle e aperfeiçoamento ca- lação à parturição. A maioria dos riscos a que
be à ciência. Segundo essa concepção, o corpo elas se referem não está relacionada à tecnolo-
feminino é considerado inferior ao masculino gia em si, mas a outras características da assis-
e é retratado como uma máquina inerentemen- tência: elas temem não encontrar vagas no mo-
te defeituosa. O nascimento passa a ser enten- mento do parto; serem negligenciadas ou des-
dido como ato médico e procedimento cirúrgi- respeitadas pelos profissionais de saúde; não
co, cuja finalidade é proteger a mulher e o re- receberem explicações sobre o trabalho de par-
cém-nascido desse corpo-máquina feminino to e sobre sua saúde e a de seus conceptos; ou a
(Davis-Floyd, 1992; Martin, 1992). A concepção perspectiva de ficarem sozinhas. No limite, te-
da cesárea como medida profilática a ser ado- mem a própria morte e/ou a morte de seus be-
tada contra os possíveis riscos associados ao bês, que desponta ameaçadora em seus relatos
parto normal, embora fosse mais freqüente no sobre os casos de pessoas conhecidas ou em
passado, está ainda presente em livros e textos suas próprias experiências anteriores. Trata-se
de medicina brasileiros (Diniz, 1996) e ameri- em suma, de riscos relacionados a característi-
canos, assim como em revistas médicas (Davis- cas da organização da assistência que se expli-
Floyd, 1994). citam no encontro entre gestantes e profissio-
Em nosso estudo, algumas multigestas acre- nais de saúde, os quais se têm denominado de
ditavam ter sido submetidas a cesáreas por não violência institucional (Diniz, 1997; Diniz et al.,
ter havido contrações e/ou dilatação, e que is- 1998).
so se devia a uma falha intrínseca a seu orga- As mulheres que participaram desta pes-
nismo, que as impedia de ter um parto vaginal. quisa se apropriam de suas experiências ante-
A visão “pessimista” da fisiologia do parto que riores de parto, assim como as de outros mem-
caracteriza o discurso biomédico, estaria sen- bros de sua rede de relações, e procuram tam-
do re-elaborada por elas, como um discurso bém se apropriar do saber médico para formu-
que diz respeito intrinsecamente ao funciona- lar suas expectativas e preferências em relação
mento de seus próprios corpos. à parturição. Cabe a nós perguntarmos o quan-
Ao considerar a elevação das taxas de cesá- to a angústia experimentada por essas mulhe-
rea, a literatura antropológica e a medicina ba- res contribui para a própria distócia durante o
seada em evidências têm mostrado que a abor- trabalho de parto, dado o papel fundamental
dagem médico-cirúrgica do parto tende a su- da ocitocina endógena na contratilidade uteri-
perestimar os riscos inerentes ao processo fi- na, e o efeito negativo do estresse e da insegu-
siológico, o que freqüentemente implica na rança sobre a sua liberação (Odent, 1994). Nes-
“substituição do risco potencial de resultados se sentido, estudos têm mostrado o impacto po-
adversos pelo risco certo de tratamentos e inter- sitivo do suporte emocional sobre a diminui-
venções duvidosas” (BWHBC, 1993, apud Diniz, ção da incidência de partos cesáreos, e sobre a
1997:105). Todavia, a despeito da preferência diminuição da duração do trabalho de parto
médica pela cesárea, que passou a ser retratada (Kennel et al., 1991).
e difundida no Brasil como um tipo de parto Essa e outras práticas têm sido denomina-
seguro, indolor, moderno e ideal (Diniz, 1996; das tecnologias apropriadas para partos e nas-
Mello-e-Souza, 1994), a maior parte das mulhe- cimentos, e cada vez mais se avolumam as evi-
res que participaram deste estudo exploratório dências científicas de como beneficiam o tra-
manifestaram preferência pelo parto vaginal. balho de parto e nascimento normais, cons-
É importante ressaltar que a assistência e tando inclusive, das recomendações oficiais da
os profissionais são fontes de temores pela di- OMS de 1985 e 1996 (OMS, 1996; WHO, 1985).
ficuldade de acesso à vaga para o parto e pelas Os depoimentos das mulheres deste estudo
atitudes e condutas dos profissionais. Traba- desvelaram suas queixas, temores e expectati-
lhos indicam que a falta de disponibilidade dos vas e é um retrato por vezes dramático da reali-
profissionais de saúde, assim como o desres- dade a que são submetidas quando demandam
peito e os maus tratos, são características co- assistência ao nascimento de seu filho.
muns da assistência ao parto que transparecem
no discurso de usuárias das camadas popula-
res em diferentes regiões do Brasil (Alves & Sil- Considerações finais
va, 2000; Diniz et al., 1998).
Ademais, o discurso científico e o das ges- Explicações para a elevação das taxas de cesá-
tantes estudadas, se diferenciam de forma sig- reas em nosso país, giraram em torno da forma

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como se organizou a assistência obstétrica, a esta ocorre no bojo desse sistema de saúde, em
formação dos profissionais e a demanda de ce- meio a uma cultura médica que transformou o
sarianas por parte das parturientes, atribuídas parto e o nascimento, de eventos fisiológicos,
a fatores sócio-culturais. Na população estuda- em patológicos, e que privilegia o uso de equi-
da, essa demanda esteve associada principal- pamentos sofisticados à adoção das tecnolo-
mente ao desejo de laqueadura tubária. A qua- gias apropriadas à assistência perinatal.
lidade da atenção, particularmente na sala de Nosso estudo deu voz às mulheres, quando
pré-parto, também repercutiu sobre o desejo ainda em seu período gestacional, quanto às
de ter uma cesárea, sendo que mais que o me- suas expectativas – e finaliza por expor o seu
do da dor do parto, as mulheres temiam as rea- desejo: de ser acolhida, poder demandar o ser-
ções dos profissionais às suas queixas. O temor viço, poder fazer perguntas e obter respostas –
de inadequação futura para a prática de sua se- isso durante a gestação, no acompanhamento
xualidade não foi referido pelas parturientes pré-natal; obter a vaga; ser respeitada, ter es-
em pauta. Essas mulheres preferiam o parto paço para sua dor e vulnerabilidade, poder gri-
vaginal e, ao contrário, temiam a cesárea, pelos tar se o desejar; ter assistência de boa qualida-
riscos a ela associados. de, com acesso disponível à tecnologia quando
Este estudo, portanto, redireciona o foco necessária; ser reconhecida como alguém que
para a forma como se organizou a assistência tem vontades, desejos e necessidades e, final-
obstétrica em nosso sistema de saúde, assim mente, poder compartilhar com os profissio-
como para a formação dos profissionais: aque- nais os temores, as alegrias e os prazeres da ges-
la é uma assistência iníqua e ineqüitativa, pois tação e do parto.
nem ao menos garante vaga para cidadãos nas- Se esse é o desejo das mulheres, ele difere,
centes; quando têm acesso à vaga, muitas ve- e muito, de uma cesárea... e cabe a nós, profis-
zes as parturientes são submetidas à assistên- sionais de saúde, criar as oportunidades de es-
cia de pouca qualidade, seja em seu compo- cuta dessas e outras demandas e expectativas
nente técnico, seja no tocante à relação inter- das mulheres em nossos serviços de saúde.
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